extremităților

O afecțiune patologică caracterizată prin prezența unui tromb în lumenul unei vene superficiale, urmată de o reacție inflamatorie pe peretele său și țesuturile adiacente, se numește flebită și tromboflebită a vaselor superficiale ale extremităților inferioare. Termenul de flebită se referă la prezența inflamației într-o venă, în timp ce tromboza se referă la prezența unui cheag într-o venă. Tromboflebita superficială este o inflamație aseptică a venelor subcutanate superficiale cu un proces trombotic în ele. Procesul inflamator afectează și țesuturile și pielea din jur. Este adesea raportat insuficient și este considerat o entitate minoră. În unele cazuri, poate coexista cu tromboza venoasă profundă sau se poate răspândi de la sistemul superficial la venele profunde, crescând riscul de complicații, cum ar fi embolia pulmonară.

Formele rare de tromboflebită superficială sunt:

  • Tromboflebită migratorie - boala progresează în spurts și implică vene superficiale unice neperturbate, adesea „sărind” de la o venă la alta sau schimbând membrul.
  • Boala lui Mondor - este un sigiliu al cordonului venelor la marginea dintre suprafața anterioară și laterală a abdomenului și a toracelui.
  • Boala Favre - aceasta este o altă tromboflebită în formă de cordon care afectează segmente mari ale venelor superficiale ale membrelor.

Epidemiologie

Incidența flebitelor și a tromboflebitelor vaselor superficiale ale extremităților inferioare la populația generală variază de la 3% la 11%, deși acest lucru este considerat o subestimare, deoarece doar mai multe cazuri simptomatice solicită asistență medicală. Vârsta medie la prezentare a fost de 60 de ani și, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât sunt mai puțini factorii de risc necesari pentru dezvoltarea acestuia. Tromboflebita superficială este mai frecventă (50% -70%) la femei și prevalența crește odată cu vârsta.

Tromboflebita superficială a extremităților inferioare implică mai des sistemul venos subcutanat mare (60-80%) decât sistemul subcutanat venos mic (10% -20%). Când afecțiunea se dezvoltă la pacienții cu vene varicoase, aceasta se limitează la afluenții varicoși, mai degrabă decât la trunchiurile subcutanate. Prevalența tromboflebitei superficiale la pacienții cu varice variază de la 4% -59%. Tromboflebită bilaterală superficială a fost raportată la 5% -10% dintre pacienți. Mai mulți factori, inclusiv obezitatea, vârsta și deficitul de proteine-S, au fost asociați cu boala la pacienții cu vene varicoase.

Deoarece tromboflebita superficială poate coexista cu tromboza venoasă profundă la 6% -53% dintre pacienți, este important să se efectueze ultrasunete duplex pentru a exclude tromboza venoasă profundă și pentru a confirma prezența și amploarea tromboflebitei superficiale. Dilatarea trombului din sistemul superficial în venele profunde poate avea loc prin ligamentele safenofemorale și safenopoplitee și venele perforate. Dilatarea marii vene safene, mai ales atunci când este implicat segmentul superior al genunchiului, în vena femurală este cel mai frecvent scenariu și apare în 17% -19% din cazuri. Când tromboflebita superficială afectează segmentul inferior al genunchiului venei safene mari, asocierea cu tromboza venoasă profundă a fost raportată doar în 4-5% din cazuri. Trebuie remarcat faptul că tromboflebita superficială poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea și reapariția trombozei venoase profunde.

Etiopatogenie

Dezvoltarea tromboflebitei superficiale în absența varicelor este relativ rară (5% -10% din toate cazurile), iar etiologia sa implică diverse afecțiuni, inclusiv:

  • varice primare (varice) - tromboflebita superficială este considerată o complicație a varicelor
  • boală autoimună (boala Behcet, boala Buerger și boala Mondor) malignitate
  • trombofilie
  • traume mecanice sau chimice
  • manipulări venoase - puncții, plasarea avocaților, injectarea de droguri venoase
  • leziuni prin radiații
  • infecții bacteriene sau fungice

Factorii de risc sunt aceiași ca și pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde și includ un istoric de evenimente trombotice, sarcină, utilizarea contraceptivelor orale și terapie de substituție hormonală, imobilizare, obezitate, intervenții chirurgicale și traume recente și scleroterapie.

Tromboflebita superficială se poate dezvolta în timpul sarcinii, dar din moment ce prevalența este foarte scăzută (0,05-0,1%), nu este clar dacă există vreo legătură etiologică. Cu toate acestea, problema poate fi subestimată, deoarece literatura publicată include numai pacienți simptomatici.

Fiziopatologia, la fel ca tromboza venoasă profundă, este, de asemenea, asociată cu triada Virchow (1856). Tromboflebita superficială este mai frecventă în varice, deoarece acestea pot avea modificări morfologice în peretele lor, care predispun la stagnare și, în consecință, la dezvoltarea unui proces trombotic. Un număr mare de cazuri sunt secundare leziunii chimice intime, prin injectarea de perfuzii de diverse soluții, în scopuri diagnostice sau terapeutice și/sau leziuni mecanice, cum ar fi cateterizarea venoasă. Tromboflebita superficială poate fi prodromală pentru mai multe boli sistemice cunoscute, cum ar fi neoplasmele, arteriopatiile și colagenozele.

Tablou clinic

Tabloul clinic al flebită și tromboflebită a vaselor superficiale ale extremităților inferioare începe brusc cu apariția unui sigiliu dureros de-a lungul cursului venei afectate. De obicei, se manifestă prin durere, umflături, roșeață și sensibilitate a venelor superficiale. Varicele (Figura 1) pot fi roșii, calde și grupate în zona descrisă. Când sunt afectate venele subcutanate mari sau mici, există de obicei roșeață, sensibilitate și adesea inducție liniară care urmează cursul venei afectate. Tromboflebita superficială poate apărea și la locul plasării cateterului venos. Invariabil, tromboflebita superficială este asociată cu tromboza venei corespunzătoare și mai ales atunci când este implicată marea venă safenă, ar trebui efectuată o ultrasunografie intravenoasă pentru a exclude dilatarea în venele profunde, care apare la 19% dintre pacienți. Procesul inflamator acut dispare în aproximativ două săptămâni cu un tratament adecvat. Starea generală a pacienților este păstrată, parametrii de laborator sunt de obicei normali.

Tromboflebita superficială se prezintă cu umflături sensibile, eritematoase sau îngroșarea venelor subcutanate, de obicei în picioarele inferioare. De-a lungul timpului, pot fi incluse multe segmente ale venei, din care termenul „migrare” este utilizat în literatura de specialitate mai veche pentru a descrie acest proces. Tromboflebita superficială poate apărea în asociere cu boala Behçet, boala Burger (tromboangiită obliterantă) sau cancerul de bază, cel mai frecvent cancer pancreatic sau gastric. Poate fi asociat cu diferite condiții de hipercoagulare.

În anumite cazuri, tromboflebita superficială este un cordon pigmentat extins de-a lungul căii venoase superficiale (Figura 2). Conținutul lumenului venos poate varia în funcție de etiologie, subliniind necesitatea de a face distincția între „flebită” și „tromboză”.

Pacienții pot, deși rar, să dezvolte limfangită chimică, uneori confundată cu tromboflebită superficială. De obicei apare în 24 de ore de la tratament, dar se rezolvă spontan în 72 de ore. Nu este asociat cu durere sau sensibilitate.

Diagnostic

Până la sfârșitul anilor 1980, tromboflebita superficială era considerată o boală benignă, autolimitată, cu morbiditate scăzută și potențial scăzut de complicații, iar tratamentul acesteia a fost simptomatic. Cu toate acestea, publicații mai recente care arată rate ridicate ale tromboembolismului pulmonar legat de boală au schimbat acest accent, cu modificări ulterioare în abordările diagnostice și terapeutice. Diagnosticul trebuie făcut cu atenție, cu un istoric clinic detaliat, acordând o atenție deosebită posibililor factori de risc și apariției evenimentelor tromboembolice anterioare: istoric de scădere în greutate (neoplasme), fumat, infecție (sindrom Lemierre), printre altele. Factorii de risc sunt aceiași pentru tromboza venoasă profundă, adică condițiile clinice sau chirurgicale asociate cu triada Virchow, care pot apărea singure sau în combinație, cresc puterea, facilitează și/sau declanșează dezvoltarea tromboflebitei superficiale.

Problemele cheie în cazurile de tromboflebită superficială se referă la localizarea și amploarea trombozei, precum și la apropierea acesteia de sistemul venos profund al nodului safenofemoral sau safenopopliteu.

Pacienții care au tromboflebită spontană fără o anterioară ședere a cateterului venos sau altă cauză ar trebui luați în considerare pentru evaluarea unei afecțiuni hipercoagulabile. Cu siguranță, toți pacienții cu antecedente de alt eveniment tromboembolic ar trebui, de asemenea, tratați.

Tromboflebita migratorie, în special fără o cauză valabilă, poate fi o indicație pentru o evaluare mai detaliată a pacientului pentru a determina dacă există o leziune malignă. Această evaluare ar trebui să includă aplicarea selectivă a testului seric al antigenului carcinoembrionar, testul antigenului specific prostatei, colonoscopia, tomografia computerizată și mamografia.

O combinație de tehnici funcționale și semianatomice sau anatomice permite o înțelegere completă a majorității patologiilor sistemului venos. Testele funcționale sunt extrem de utile ca măsuri ale funcției venoase a întregului membru inferior sau regional, dar pot detecta doar refluxul regional semnificativ sau obstrucția semnificativă a fluxului venos, care ar predispune la dezvoltarea trombului.

Imaginea anatomică a sistemului venos poate detecta cantități mici de reflux local și regional, precum și prezența unui tromb obstrucționat sau neobstrucționat. Din păcate, imaginile anatomice nu reușesc adesea să identifice deficite funcționale importante.

Tratament

Tratamentul flebitei și tromboflebitelor vaselor superficiale ale extremităților inferioare depinde de etiologia, gradul și simptomele afecțiunii.

Pentru zona superficială, localizată, ușor delicată a tromboflebitei care apare într-o varică, tratamentul cu analgezice ușoare, cum ar fi aspirina, și utilizarea unui fel de suport elastic sunt de obicei suficiente. Pacienții sunt încurajați să-și continue activitățile zilnice normale. În prezența varicelor extinse sau dacă simptomele persistă, poate fi indicată flebectomia segmentului afectat.

Tromboflebita severă, după cum se indică prin gradul de durere, roșeață și gradul de anomalie, trebuie tratată prin ridicarea membrului și aplicarea de comprese masive, fierbinți și umede. Această din urmă măsură pare mai eficientă atunci când se folosește un pansament cu volum mare, inclusiv o pătură și acoperiri din plastic, urmate de sticle de apă fierbinte, având grijă să nu se ardă pacientul.

Anticoagulantele nu sunt de obicei indicate pentru tromboflebită superficială, cu excepția cazului în care procesul se răspândește în sistemul venos profund sau dacă există inflamație persistentă în zona afectată.

Opțiunile actuale de tratament se concentrează pe rezolvarea simptomelor, prevenirea recidivelor și, cel mai important, prevenirea expansiunii acesteia în sistemul venos profund, ceea ce poate duce la tromboembolism.

Eficacitatea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene este de a reduce riscul de extindere a tromboflebitei superficiale în sistemul venos profund, împreună cu reducerea recurenței.

Antibioticele nu sunt de obicei indicate pentru tratamentul tromboflebitelor superficiale, deoarece eritemul și durerea sunt reacții inflamatorii locale, nu reacții alergice. Cu toate acestea, dacă poate exista tromboflebită purulentă, atunci antibioticele ar trebui să acopere flora pielii și organismele anaerobe, mai ales dacă există un abces. De asemenea, trebuie avută în vedere acoperirea cu vancomicină pentru Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.

În prezent, tratamentul pacienților cu o formă de anticoagulare cu doze mici sau intermediare pare rezonabil. Aceasta ar trebui să fie urmată de ultrasonografie duplex repetată pentru a căuta progresia la intervale regulate de câteva săptămâni până la o lună. La pacienții cu tromb neprogresiv stabil, tratamentul anticoagulant poate fi întrerupt în absența altor factori de risc.

Anticoagulare la pacienții cu tromboflebită superficială a membrului inferior cu risc crescut de tromboembolism (segment venos afectat mai mare de 5 cm, în apropierea sistemului venos profund, factori de risc medical pozitivi). Tratamentul cu fondaparinux reduce riscul de tromboembolism venos ulterior.

Terapia chirurgicală cu ligatură a nodului safenofemoral sau îndepărtarea venelor superficiale trombozate pare a fi asociată cu o incidență mai mare a tromboembolismului venos în comparație cu terapia anticoagulantă.