Hemoroizii sunt adesea denumiți aproape ca o boală rușinoasă. Operațiile tradiționale sunt notorii pentru durerea severă în zilele postoperatorii, ceea ce îi face pe pacienți să le evite prin întârzierea operației pentru o lungă perioadă de timp.

kostadin

În ultimii 20 de ani (începând cu anii 1990), au fost dezvoltate și puse rapid în practică unele metode noi, în care abordarea abordării bolii este destul de diferită de operațiile clasice și de aceea durerea postoperatorie este semnificativ redusă. Există, de asemenea, metode minim invazive pentru tratamentul parțial simptomatic non-radical al nodurilor individuale care nu necesită spitalizare.

Motive

Hemoroizii sau boala hemoroidală se referă la modificări ale plexului hemoroidal din zona ano-rectală. Termenul provine din cuvintele grecești haima (sânge) și rhoe (curent), denotând cele mai importante pentru această patologie - sângerarea din anus sau rect.

Factorii predispozanți includ:

indicați: ereditate, trăsături anatomice, nutriție, ocupație, climat, modificări de vârstă, modificări endocrine, medicamente, infecții, sarcină; activitate fizică - tensiune, tuse, vărsături, îmbrăcăminte strânsă și constipație (constipație).

În 1975, Thomson a inventat termenul de perne vasculare (perne vasculare), care se află în stratul submucos (submucos). Există conexiuni ale țesutului conjunctiv care ies din sfincterul intern care mențin mucoasa și submucoasa pe loc cu plexurile sale vasculare.

În timpul actului de defecare (defecare), „tampoanele” se umplu cu sânge, prolapsează slab spre exterior (, se deplasează în jos) și astfel protejează canalul anal de leziuni. Ligamentele țesutului conjunctiv și mușchii mucoasei readuc apoi linia canalului anal în poziția sa inițială. Odată cu înaintarea în vârstă, țesutul de susținere și susținere se schimbă. Când aceste conexiuni ale țesutului conjunctiv și structurile musculare slăbesc și se întind, „pernele vasculare” se extind și se deplasează permanent în jos. Așa apare boala hemoroidală.

Potrivit lui M Corman (1995), hemoroizii nu sunt varice. Acestea sunt în mod normal structuri existente care dau simptome atunci când țesutul fibromuscular de susținere a „pernelor vasculare” degenerează, determinându-le să alunece, să se umple cu sânge, să prolapseze și să sângereze.

Studiile efectuate de Thomson cu privire la aportul de sânge la plexul hemoroidal („perne vasculare”) au arătat că artera rectală superioară are în medie 5 sau 6 ramuri terminale drepte submucoase (arterele hemoroidale) care furnizează sânge plexurilor cavernoase hemoroidale. Cea mai frecventă localizare a acestor artere este la 1, 3, 5, 7, 9 și 11 ore în poziția pacientului pe spate.

Această nouă cunoaștere a arterelor hemoroidale drepte submucoase a schimbat conceptul de tratament al bolilor hemoroidale și al prolapsului mucoasei.

Gradele bolii

Gradul I: Noduri mărite, dar fără proeminență în canalul anal

Gradul II: Prezența proeminenței în canalul anal, dar fără prolaps prin anus

Gradul III: Prezență de prolaps retractabil

Gradul IV: Prezența unui prolaps care nu mai poate fi retras

Simptome

Boala hemoroidală la unii pacienți este latentă mult timp.

Mai târziu există disconfort în zona anală, mai ales după defecare, durere ușoară.

Primul iar principalul simptom este sângerare în timpul și după defecare din cauza încălcării integrității mucoasei. Culoarea sângelui este stacojie. Cantitatea poate fi: colorarea hârtiei igienice; picături; curent; acoperirea fecalelor cu sânge; sângerări abundente non-stop care duc la anemie, necesitând spitalizare și transfuzie.

Al doilea este un simptom comun durerea. Este asociat cu tromboza, inflamația sau prinderea hemoroizilor.

Al treilea este un simptom prolaps de hemoroizi. Tonul sfincterului anal extern este perturbat după prolapsul prelungit al hemoroizilor interni. În stadiile avansate, mucoasa anală prolapsează împreună cu hemoroizii interni. Mucusul este eliberat, ducând la înroșirea pielii din jur, mâncărime, durere. Se produc inflamații și ulcerații ale mucoasei anale, ducând la sângerare.

Metode moderne de tratament

Pe baza acestei noi abordări a tratamentului hemoroizilor - pentru a ataca cauza, nu efectul - au fost dezvoltate noi tehnici chirurgicale: intervenția chirurgicală HAL-RAR și hemoroidectomia capsată (Longo).

Zona țintă pentru noile tehnici sunt arterele hemoroidale drepte submucoase - situate la:

  • 3 - 4 cm deasupra liniei dentate sau
  • 6 - 7 cm deasupra liniei ano-cutanea

Abordarea noilor tehnici către zona țintă este:

  • Capsat
  • Ligare (HAL-RAR)

Operațiune HAL - RAR

Practic, intervenția chirurgicală HAL-RAR vizează două lucruri: în primul rând, sub control Doppler pentru a lega arterele care furnizează hemoroizi cu sânge - Ligatura arterială hemoroidală (HAL) ghidată de Doppler; în al doilea rând, mucopexie ano-rectală cu suturi prelungite, în care mucoasa prolapsată este ridicată și fixată, ceea ce reduce prolapsul mucoasei - Recto Anal Repair (RAR).

Dispozitivul HAL-Doppler II de A.M.I. (Agenția pentru Inovații Medicale), cu care efectuăm operația. Fotografia arată dispozitivul; mânerul; și anoscopul de unică folosință Doppler.

Principiile de funcționare

Semnalul Doppler detectează alterarea hemoroidală corespunzătoare la 6-7 cm de linia ano-cutanată.

Ligarea arterială se realizează prin:
sutura și ligarea mucoasei prolapsează prin fereastra anoscopului. Ligarea cu succes este dovedită de dispariția semnalului Doppler.

Tehnica RAR

Se efectuează pentru a ridica mucoasa prolapsată. Suturile longitudinale sunt aplicate în 3 până la 6 locuri pe mucoasa prolapsată. Fiecare sutură se aplică de sus în jos (sau de jos în sus conform modificării noastre), legată de polul superior, ceea ce duce la ridicarea mucoasei prolapsate.

Figura arată o cusătură RAR aplicată

Figura prezintă o sutură RAR ligată - mucoasa prolapsată este ridicată

Metoda HAL este indicată în toate etapele bolii, dar este cea mai eficientă pentru stadiile I și II și pentru unele dintre hemoroizii din stadiul III fără prolaps semnificativ, precum și pentru hemoroizii simptomatici (sângerând). Pentru hemoroizii de stadiul III și IV cu prolaps ano-rectal pronunțat, se efectuează procedura Recto Anal Repair (RAR) - într-o singură ședință se efectuează ligarea arterelor hemoroidale și ridicarea mucoasei prolapsate. Poate fi combinat cu alte metode de reducere a prolapsului - excizia - simultan sau după 6 luni. În fisura anală este combinată cu fisurectomia. În fistula perianală este combinată cu fistuloectomie sau fistulotomie.

Iată cum se tratează hemoroizii cu intervenții chirurgicale HAL-RAR.

Pentru hemoroizii din stadiile I, II sau III fără prolaps efectuăm procedura HAL - sunt plasate 6 până la 12 suturi HAL. Pentru etapele III și IV cu prolaps efectuăm operația HAL-RAR - după finalizarea procedurii HAL sunt plasate 3 până la 6 suturi RAR. Preferăm să excizăm toate duplicările mucocutanate fibroase prolapsate sau papilele anale hipertrofice în același timp. Concomitent cu operația HAL-RAR, dacă este necesar, pot fi efectuate și alte operații - fizurectomie sau fistulectomie. La unii pacienți în stadiul IV cu prolaps mucosal sever, oferim o a doua procedură HAL-RAR de 2 până la 6 luni pentru a obține reducerea maximă a prolapsului. Înainte de a efectua prima procedură, suntem conștienți de faptul că acești pacienți vor avea nevoie și vor beneficia de o procedură repetată pentru a obține reducerea maximă a prolapsului.

Cum se plasează cusături HAL?

Ligarea reușită este verificată prin dispariția semnalului Doppler. Această procedură se repetă pe toată circumferința rectală. Numărul de suturi variază în funcție de numărul de ramuri terminale ale arterelor hemoroidale. Cele mai frecvente localizări sunt la 1, 3, 5, 7, 9 și 11 ore în poziția de litotomie. Potrivit lui N. Gallese, numărul de ochiuri necesare este de la 4 la 12, cu o medie de 6 ochiuri. Potrivit Wallis de Vries BM, există în medie 7 ochiuri.

Punem cel puțin 6 ochiuri - de la 6 la 12 ochiuri HAL.

Preferăm să excizăm toate duplicările fibroase pielii-mucoasei prolapsate sau papilele anale hipertrofice simultan cu intervenția chirurgicală HAL-RAR. Până la sfârșitul anului 2006 am efectuat excizia simultană în 35% din cazuri, dar 1 până la 6 luni mai târziu a trebuit să efectuăm excizia în peste 60% din celelalte sub anestezie locală, ceea ce ne-a convins de corectitudinea exciziei simultane. Dacă oricare dintre duplicări sau papile persistă - atunci putem efectua o excizie sub anestezie locală după 1 până la 6 luni.

Preferăm să efectuăm fistulectomie în prezența fistulei perianale și fisurectomie în prezența fisurii anale simultan cu operația HAL-RAR.

Pregătirea operației

se poate face cu o clismă, am aplicat clismă balcanică, precum și supozitoare. Având în vedere necesitatea unei curățări amănunțite a colonului pentru colonoscopie totală înainte de operație, pe care o practicăm din 2009, aplicăm Fortrans sau Endofalk cu o zi înainte de operație.

Operația poate fi efectuată cu diferite tipuri de anestezie - locală; spinală sau generală. Pentru a efectua Doppler - Ghidat H. A. L. unii chirurgi preferă anestezia locală. Anestezia noastră preferată este fie spinală, fie endotraheală generală. Această anestezie permite relaxarea completă a mușchilor sfincterului și, astfel, ajută la evaluarea mai precisă a extinderii hemoroizilor și a prolapsului mucoasei.

Ce sunt îngrijirile postoperatorii?

Pacienții primesc analgezice prin injecție și oral; Supozitoare profenide; Lidocaină și unguent Yodasept; Ciprofloxacină - pe cale orală; Ulei de parafină - pe cale orală.

Pentru perioada 2005 - 2015 am efectuat 704 operațiuni HAL și RAR. Majoritatea pacienților noștri sunt în stadiul III și IV - 90% (636). Unii dintre pacienți au antecedente de operații hemoroidale anterioare: hemoroidectomie Whitehead - 16 pacienți; criochirurgie - 12 pacienți; plasarea inelelor de cauciuc (ligarea benzii de cauciuc) - 38 de pacienți; Operație Longo - 15 pacienți.

Metodologia este extrem de flexibilă și adaptabilă, ceea ce implică variabilitate pentru fiecare caz și întotdeauna cu singurul scop - de a obține rezultate maxime. Nu există practic nicio limită în numărul de suturi care pot fi plasate până la ligarea optimă a arterelor hemoroidale și ridicarea mucoasei prolapsate. În această flexibilitate și variabilitate, avantajul procedurii Doppler - Ghidat de H. A. L. față de cealaltă metodă, bazat pe același principiu - ruperea arterelor care furnizează sânge hemoroizilor - operația Longo (hemoroidectomie capsată).

Operația lui Longo

(hemoroidectomie capsată)

Este realizat cu un uscător automat cu o ceașcă special concepută.

Operația începe cu aplicarea unei suturi de șnur de pungă la 6-7 cm de linia ano-cutanată. Dispozitivul este apoi introdus prin anus.

Sutura pungii este strânsă în jurul dispozitivului și mucoasa este trasă în cupa capsatorului cu ligatura. Aparatul se închide și se activează.

Scopul este de a tăia simultan 3-4 cm din manșetă de pe mucoasă și de a coase mucoasa. Ramurile terminale drepte submucoase ale arterei rectale superioare (arterele hemoroidale) sunt tăiate și mucoasa prolapsată este excizată.

Introducerea inelelor de cauciuc

Ligarea benzii de cauciuc

Aceasta este una dintre cele mai frecvente metode de tratament blând, simptomatic, dar non-radical al bolii. Nu necesită anestezie. Se aplică cu un aplicator special conceput.

Hemoroidul este localizat printr-un anoscop, aspirat în ceașca aplicatorului și se aplică inelul de cauciuc. Până la 4 inele pot fi plasate într-un singur act, dar în majoritatea cazurilor se aplică până la 2 inele.