Dr. L. Boyanova, Dr. A. Kuzmanov, Dr. Z. Ivanova, Dr. L. Lozanova, Prof. Dr. T. Kantardzhiev

clinică

Infecțiile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecții bacteriene la om. La copii, aceste infecții prezintă un risc major pentru sănătate. Articolul este destinat medicilor care sunt preocupați de recuperarea rapidă și definitivă a pacienților lor.

Infectiile tractului urinar pot afecta tractul urinar inferior - ureter (uretrita), vezica urinara (cistita), dar si partea superioara, adica. pentru a ajunge la sistemul pielo-calic (pielonefrita). Aceste infecții sunt mai frecvente la fete din cauza uretrei mai scurte și a apropierii de vagin și anus. La bărbați, acestea devin mai frecvente cu fimoza din cauza unui risc crescut de retenție urinară.

Cele mai frecvente cauze sunt agenții infecțioși din genul Enterobacteriaceae - E. coli (85%), Klebsiella spp., Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, Citrobacter spp, dar și unele micro (+) microorganisme - Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp (S. saprophyticus, S. aureus - pentru abcese), Streptococcus spp. Unele dintre cauzele infecțiilor tractului urinar la copii au propriile lor caracteristici fenotipice: de exemplu, E. coli, care provoacă pielonefrita, este mai mare în hemolitice pe medii solide decât locuitorii normali ai tractului digestiv. Unii paraziți (schistosomiaza), viruși (Adenovirus), ciuperci (Candida spp.) Pot fi și cauze etiologice. În FIG. 1 arată distribuția procentuală a tulpinilor izolate din urină.

FIG. 1. Date despre tulpini izolate din urină. Peste 40.000 de tulpini conform structurii etiologice a infecțiilor, BulStar, NZCPB, Sofia


Dintre agenții neinfecțioși care cauzează inflamația sistemului urinar în considerare se numără: utilizarea medicamentelor (cistita hemoragică cu utilizarea citostaticelor), radiația (cistita radiației), cateterizarea (polipoza, cistita buloasă), cistita în leziunile neurologice ale coloanei vertebrale.

Când infecția devine cronică (de exemplu, pielonefrita cronică), problema se datorează cel mai adesea obstrucției tractului urinar sau refluxului vezico-uretral (VUR). Există, de asemenea, cistita interstițială cronică, care este aseptică, dar cu dilatarea vezicii urinare, cu hemoragii și ulcerații pe mucoasa sa.

În infecții, sunt importante nu numai virulența agentului microbian și starea imunodeprimată a pacientului, ci și prezența factorilor de risc. Factorii predispozanți pentru infecții includ: anomalii congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar (favorizează urostaza, calculoza și BUR), utilizarea cateterelor, transplantul, bolile concomitente (viroză), gută, tumori, traume, constipație.

Cea mai frecventă cale de infecție a tractului urinar este ascendentă (retrogradă) - colonizarea uretrei (adiacentă, dintr-un cateter, din anus) cu ascensiunea ulterioară a microorganismelor din vezică, iar prin refluxul vezico-uretral bacteriile pot pătrunde în partea superioară tractului și afectează sistemul pielo-calic.

Este posibilă și o cale descendentă a infecției tractului urinar - în diseminarea hematogenă (sepsis), foarte des în sepsis candidal.

Nu există o clasificare uniformă a infecțiilor tractului urinar. Sunt utilizate diferite criterii:
• În funcție de localizare - infecții ale tractului urinar superior și inferior.
• Conform etiologiei - infecțioase și neinfecțioase.
• Infecții dobândite în comunitate sau nosocomiale (infecții asociate asistenței medicale) - principala cauză fiind E. coli.
• Simptomatic și asimptomatic (sarcină, diabet, bătrânețe).
• Apare cu sau fără complicații.
• Acut (purulent, ulcerativ, necrotic) și cronic (obstructiv, de reflux, calculos, nefropatie medicamentoasă-analgezică).
• Nespecifice și specifice (tuberculoză, actinomicoză, echinococoză).

Principalele simptome clinice ale cistitei sunt: ​​urgențe și urinare frecventă, arsură și urină tulbure. Uneori disuria este însoțită de durere deasupra simfizei și în abdomenul inferior, dar, în general, starea generală a corpului este mai conservată, spre deosebire de pielonefrita.

Pielonefrita acută, pe lângă durere (cu succusio renalis pozitiv) și disurie, include în triada principală a simptomelor clinice și a febrei, însoțită de o stare generală slăbită - cefalee, greață, vărsături, limbă acoperită, pierderea poftei de mâncare.

Infecțiile acute ale tractului urinar pot duce la diverse complicații, cum ar fi abcesele (abcesul renal, rinichi apostematos), empiemul pelvin renal, carbunculul rinichiului, care poate străpunge capsula și provoca paranefrită și chiar generaliza procesul până la sepsis. La diabetici, fermentația anaerobă a glucozei poate provoca bule de gaz, așa-numitele. pielonefrita emfizematoasă. În gangrena, este posibilă perforarea cu peritonită.

Pielonefrita cronică poate fi complicată de o infecție secundară, hidronefroza, care de obicei evoluează în pionefroză. Una dintre cele mai grave complicații este insuficiența renală acută și cronică.

Alături de clinică, diagnosticul microbiologic este unul dintre cele mai importante. Urina luată conform regulilor și transportată în timp util la laborator poate fi testată.

Tractul urinar este în mod normal steril datorită spălării constante a microbilor în timpul urinării. Colectarea, expedierea și depozitarea corespunzătoare a materialului este crucială pentru testarea microbiologică.

Partea distală a uretrei și a perineului este în mod normal colonizată cu microbi care deseori contaminează urina. Prin urmare, pentru a evita această contaminare, studiul necesită prima dimineață, urină excretată spontan după o toaletă preliminară a organelor genitale și a perineului cu apă caldă și săpun, clătire abundentă cu uscare ulterioară. Prima porție de urină spală flora normală a uretrei. Este necesar să luați 3-5 ml din fluxul mediu de urină (la trei secunde după debutul urinării) în mijlocul micțiunii într-un recipient steril cu un dop mare neetichetat. Containerele sterile cu diametrul de peste 3 cm pot fi achiziționate la farmacii sau obținute de la laboratorul microbiologic. La sugari și copii mici, se utilizează recipiente speciale de urină sterilă achiziționate de la farmacii cu plasturi de fixare corespunzători. Este foarte important să spălați și să uscați copilul.

Nu este recomandat să luați urină pentru examinare printr-un cateter, poate fi doar din motive medicale, de preferință dintr-un cateter nou plasat. În plus față de transuretral, poate fi efectuată o puncție a vezicii urinare suprapubiene. Materialele colectate trebuie livrate laboratorului microbiologic în cel mai scurt timp posibil (până la 2 ore); în mod excepțional - depozitare la temperatura refrigerată sau în recipiente de transport cu substanțe care întârzie creșterea microbiană.

O metodă pentru diagnosticarea accelerată și obținerea de rezultate rapide este utilizarea benzilor de băț pentru analiza biochimică a urinei. Ele pot detecta prezența leucocitelor, glucozei, cetonelor, bilirubinei, urobilinogenului, nitriților, eritrocitelor, pH-ului, greutății relative, proteinelor. Valoarea pH-ului neutru aici este considerată a fi 6 - acest lucru este important având în vedere faptul că urina acidificată favorizează sedimentarea pietrelor de urat, iar pH-ul alcalin favorizează formarea pietrelor de magneziu-amoniu-fosfat (acestea sunt cel mai adesea rezultatul Infecția proteică sau cu Pseudomonas, care descompun ureea în amoniac și astfel alcalinizează urina). Pozitivitatea nitritului detectează prezența uropatogenului E. coli, care reduce nitrații la nitriți. Acesta este un test indirect pentru bacteriurie.

Examinarea ar trebui să înceapă cu pregătirea unui specimen microscopic nativ - o picătură de urină descentralizată pentru a vizualiza bacteriile. Sedimentul de urină este făcut pentru detectarea microorganismelor, leucocitelor, elementelor modelate, cristalelor de urat, oxalaților de calciu. Prezența cilindrilor leucocitari sugerează implicarea parenchimului renal. Evaluarea microscopică poate fi efectuată și după colorarea corespunzătoare a materialului - de Gram, cu albastru de metilen, de Ziehl-Neelsen (pentru Mycobacterium tuberculosis). Există, de asemenea, o metodă microscopică fluorescentă pentru detectarea bacteriilor acoperite cu anticorpi - aceasta sugerează localizarea infecției în tractul urinar superior. Metoda este foarte indicativă, mai ales atunci când este necesar să se determine la copii dacă este vorba de cistită sau pielonefrită. Testul se efectuează în mod obișnuit în laboratorul nostru.

Cercetarea culturală este direcționată în două direcții - cantitativă și calitativă. Cuantificarea numărului microbian se poate face prin inoculare pe agar de sânge, agar MacConkey, CLED-agar, cu yoga calibrată (ureche de platină cu d = 2 mm = 1,76 µl). După cultivare timp de 24 de ore la 370C, coloniile germinate sunt numărate:> 176 colonii sunt luate ca număr microbian> 105 CFU (unități care formează colonii)/ml. Cealaltă metodă constă în diluarea urinei cu soluție salină 1: 100, urmată de inocularea a 100 µl pe o placă Petri întreagă cu o spatulă:> 100 colonii se presupune a fi un număr microbian> 105 CFU/ml. Metoda este mai precisă și se realizează la cererea medicului curant.

Bacteriuria semnificativă este> 105 CFU/ml (o cantitate mai mică poate fi semnificativă clinic - la copii, în microorganisme cu creștere lentă - S. saprophyticus, M. tuberculosis, Leptospira, cateterizare, la pacienții tratați, diuretice, cu obstrucții etc.) . Este mai dificil de interpretat atunci când există mai mult de o specie microbiană în urină, deoarece deseori flora microbiană mixtă indică o probă contaminată. Într-un test Candida, 104 celule/ml au fost considerate semnificative. Desigur, descoperirea unei singure celule de Salmonella typhi diagnostică febra tifoidă.

Cercetarea calitativă vizează identificarea tipului de agent cauzal semnificativ clinic și determinarea sensibilității acestuia la medicamente. Mediul Lowenstein-Jensen este utilizat pentru a studia micobacteriile, iar agarul Saburo și agarul de sânge sunt utilizate pentru ciuperci. Recipientele cu o placă de plastic acoperită pe ambele părți cu mediu nutritiv pentru bacteriile gram (+) și gram (-) sunt de asemenea utilizate în caz de imposibilitate a transportului rapid la laborator (Uritest, Uricult). Există, de asemenea, sisteme automate de identificare a microorganismelor (Vitek, MERLIN), pentru screeningul bacteriuriei: colorimetrice, bioluminescente, sisteme cu colorare fluorescentă și analiză a imaginilor video.

În urina sterilă (fără creștere), dar cu prezența leucocitelor, se caută alte cauze - tuberculoza, microorganismele intracelulare. Micoplasma, Ureaplasma, Chlamydia nu sunt izolate prin metode de laborator de rutină. În acest scop sunt utilizate tehnici PCR și truse comerciale gata preparate. Se recurge la hemocultură pentru sepsis și complicații.

Prevenirea acestor boli necesită menținerea regulată a mișcărilor intestinale, consumul mai multor lichide (suc de afine, afine etc.) și menținerea igienei personale.

Terapia empirică se bazează pe cea mai probabilă cauză. Alegerea unui agent antimicrobian adecvat depinde de agentul patogen etiologic, vârsta și starea pacientului, sarcina și altele. În cistita acută, cele mai frecvent utilizate sunt:
• Amoxicilină, Amoxi/Clav. acid, cefalosporine.
• Co-trimoxazol (3 zile).

În pielonefrita acută necomplicată, terapia durează în medie 10-14 zile, iar în complicații și stări generale grav afectate (febră mare, microorganisme foarte rezistente) necesită spitalizare și tratament până la 6 săptămâni, incl. parenteral.

În pielonefrita acută necomplicată: utilizată
• Amoxi/Clav. acid, Co-trimixazol (TMPSMX) timp de 14 zile.

În pielonefrita acută, resp. pacienți spitalizați, alegerea este: terapia combinată (Ampicilină + Gentamicină); Cefriaxonă - timp de 14 zile; Ampi-Sulbactam; Pipera/Tazobactam.

În infecțiile complicate ale tractului urinar (obstrucție, reflux, azotemie, transplant) și pacienți cateterizați: (Ampicilină + Gentamicină); Pipera/Tazobactam; Imipenem; Meronem - timp de 2-3 săptămâni; Ceftazidime; Cefoperazonă - timp de 2-3 săptămâni. Dozele de antibiotice trebuie să se bazeze pe vârsta și greutatea copilului.

Este posibilă reinfecția (aproximativ 2 săptămâni după terapia cu antibiotice) cauzată de un uropatogen major. Prin urmare, este necesară examinarea de control după tratament, prevenirea bolii asociate tratamentului factorilor predispozanți, inclusiv a intervenției chirurgicale.

Este clar din cele de mai sus că infecțiile tractului urinar pot afecta copiii de toate vârstele și ambele sexe, variind de la inflamația locală la cea generalizată. Pentru a clarifica etiologia, patogeneza și controlul acestor infecții necesită eforturi complexe: prelevarea de probe adecvată și interpretarea corectă a rezultatelor, diferențierea adecvată între microflora normală și anormală, tratamentul adecvat.

Toate acestea sunt imposibile fără asistență reciprocă nu numai de la medicul curant, microbiolog, ci și de părinții copilului bolnav. Trebuie avut în vedere faptul că orice infecție a tractului urinar care apare (pentru a înțelege necesitatea examinării în timp util) în termen de două săptămâni de la spitalizare, cel mai probabil tulpini nosocomiale și cauzale au fenotipul tipic de spitalizare a rezistenței la antibiotice.

Dacă cercetarea microbiologică nu este subestimată, mulți copii pot fi salvați de insuficiența renală cronică și vindecați complet.