Conf. Dr. P. Perenovska

respiratorii

Starea problemei, epidemiologie
Gripa și alte boli respiratorii acute (ARI) sunt cele mai importante din punct de vedere social și economic dintre toate bolile umane. Infecțiile acute ale căilor respiratorii superioare pot fi cauzate de peste 250 de microorganisme. Cele mai frecvente cauze ale ARI sunt virusurile gripale, parainfluenza, adenovirusurile, virusul sincițial respirator, rinovirusurile. Principala cale de transmisie este aeriană. Infecția este posibilă și prin obiecte utilizate de pacient. Toți virușii care provoacă ARI sunt instabili în mediu, cu excepția adenovirusurilor.

Incidența gripei și ARI depășește incidența totală a tuturor celorlalte infecții. Prea des părțile superioare și inferioare ale tractului respirator sunt implicate în procesul inflamator - simultan sau secvențial.

Epidemiologia și evoluția clinică a bolii sunt determinate de o serie de factori: sexul și vârsta pacientului, agentul cauzal și interacțiunea dintre agenții cauzali individuali, condițiile socio-economice, variațiile geografice, modul de răspândire a infecției, reinfecțiile ). Epidemiile de gripă sunt de obicei în decurs de 4-8 săptămâni (în medie 6 săptămâni), incidența medie a gripei și ARI în țară ajunge la peste 300 la 10.000 de locuitori. Sistemul de sănătate se confruntă anual cu problema deservirii a cel puțin 687.140 de pacienți timp de 1,5 luni. Virușii gripali mutează foarte repede, ceea ce necesită schimbarea anuală a vaccinului antigripal. În timpul unei epidemii de gripă, acestea reprezintă până la 50% din invaliditatea temporară a populației. În restul perioadelor, gripa și ARI acoperă până la 40% dintre pacienții adulți înregistrați în îngrijirea pre-spitalicească și mai mult de 60% dintre copii. Epidemiile de gripă sunt însoțite de o creștere a morbidității și mortalității prin boli somatice concomitente.

Aproximativ 70% dintre copiii sub vârsta de 5 ani se îmbolnăvesc de 3 până la 5 ori pe an, iar cei care frecventează grădinițe - de 6-8 ori. La vârsta școlară, bolile sunt de 2 până la 6 ori pe an. Unitățile nosologice de severitate și frecvență variate (de la rinită și faringită la epiglotită extrem de severă și sindromul crupului) sunt, de asemenea, unite de dificultățile de tratament, creșterea rezistenței și necesitatea de a regândi utilizarea antimicrobienelor.

Rinovirusurile (mai mult de 100 de tipuri) sunt cel mai frecvent grup de virusuri care provoacă infecții respiratorii la copii și adulți, cel mai frecvent în toamnă, mijlocul primăverii și vara. Coronavirusurile provoacă o proporție mare de infecții ale tractului respirator superior în lunile de iarnă, precum și virusurile parainfluenzale, RSV și gripale.

Frecvența este, de asemenea, legată de imunitatea pe termen scurt creată de unele virusuri respiratorii. Infecția se transmite prin picături prin strănut, tuse sau inoculare în ochi. Majoritatea picăturilor mari se instalează rapid, dar particulele mici cu o dimensiune de 1-20 µ rămân în aer mult timp. Rinovirusurile pot fi transmise și prin mâinile pacientului. Transmiterea rinovirusurilor pe cale aeriană este cel mai important mod de răspândire a acestora, precum și pentru RSV. Coxsackievirusurile, gripa și adenovirusul se transmit prin aerosoli mici. După o perioadă de incubație de 2 până la 7 zile, se dezvoltă infecția stratului epitelial, urmată de infecția locală, edem submucos și descuamarea epiteliului ciliar.

În ciuda succesului terapiei intensive, mortalitatea la pacienții spitalizați cu gripă rămâne suficient de mare (de la 0,6 la 2,5%). În timpul unei epidemii, frecvența formelor complicate de gripă și ARI variază de la 20 la 29%, exacerbarea comorbidităților cronice se observă la 20% dintre pacienți. Între 250.000 și 500.000 de oameni mor în fiecare an din cauza gripei. Pandemia de gripă din 1968 a ucis aproape 1 milion de oameni din întreaga lume.

Grupurile cu risc ridicat includ:
Boli respiratorii cronice (astm, BPOC).
Sarcina (trimestrele II și III).
Obezitatea.
Alte afecțiuni cronice (boli de inimă, diabet zaharat, afecțiuni metabolice, afecțiuni renale, hemoglobinopatii, imunosupresie, boli neurologice).

Se recomandă monitorizarea activă la copiii sub 5 ani, apneea obstructivă în somn, sarcina în primul trimestru, profesioniștii din domeniul sănătății.

Tablou clinic

Baza tabloului clinic sunt intoxicația și sindroamele catarale. Cel mai adesea boala începe acut - cu o creștere bruscă a temperaturii corpului, dureri de cap și dureri musculare, frisoane, slăbiciune.

Mai târziu, copilul se plânge de nas înfundat, curgerea nasului, arsură și durere în gât. Tusea este un simptom important al bolilor respiratorii la copii și a doua cea mai frecventă cauză după febră pentru care se solicită asistență medicală. Este un act reflex complex, care este ghidat de un centru situat în medula oblongată, lângă centrul respirator.

Tusea este extrem de eficientă pentru laringe, trahee și bronhii mari, relativ eficientă pentru mijloc și slab eficientă pentru căile respiratorii mici. În afară de a fi protectoare, tusea poate fi și o reacție patologică - are o eficiență excretorie scăzută și secreția secrețiilor bronșice este incompletă din cauza fluxului de aer insuficient sau a prezenței sputei foarte vâscoase și elastice. Această tuse epuizează copilul, iar secrețiile vâscoase greu de eliberat pot forma obstrucții bronșice de mucus, care îi înrăutățesc starea odată cu creșterea dispneei și înrăutățirea schimbului de gaze. Tusea este un simptom de valoare diagnostic importantă. Direcționează gândul medicului către o boală a sistemului respirator. Absența sa face această posibilitate puțin probabilă. Prin urmare, atunci când luați un istoric medical, ar trebui să întrebați întotdeauna despre acest simptom: când a apărut - la începutul bolii sau în zilele următoare; mama trebuie îndemnată să-și descrie caracteristicile - uscat/umed, recidivant și spastic, zi/noapte, adormire și trezire, puternic sau doar tuse.

Starea generală este determinată de gravitatea bolii: de la ușoară (oboseală, febră de grad scăzut) la severă și extrem de severă (de exemplu, gripă) cu manifestări pronunțate de intoxicație, afectare cardiovasculară și dezvoltarea șocului infectio-toxic. Posibilă dezvoltare a insuficienței respiratorii, edem pulmonar, sindrom hemoragic (epistaxis, petechii pe pielea gâtului și a pieptului), adăugarea infecției bacteriene, dezvoltarea stărilor secundare de imunodeficiență.

Gripa H1N1 prezintă simptome gripale standard care duc la complicații severe:
- Tuse (98%).
- Temperatură ridicată (96%).
- Epuizare (89%).
- Cefalee (82%).
- Durere în gât (82%).
- Curgerea nasului (82%).
- Frisoane (80%).
- Dureri musculare (80%).
- 95% dintre pacienți raportează febră plus tuse și/sau durere în gât.

Simptomele care sugerează agravarea bolilor respiratorii acute moderate până la severe sunt:
- Distres respirator - frecvență respiratorie ridicată și dificultăți de respirație.
- Pulsoximetrie anormală (≤92%).
- Disfuncție generală a organelor - funcție de bază redusă sau capacitate fizică.

Obstrucția nazală, care îi îngrijorează pe adulți și copii, poate avea simptome severe la nou-născuți, deoarece au respirație nazală. Localizarea ridicată a laringelui și lungimea uvulei împiedică trecerea aerului în căile respiratorii inferioare. Dispneea în aceste cazuri se îmbunătățește în timpul plânsului. Edemul mucoasei și congestia concomitentă a canalelor urechii pot bloca complet cavitățile nazale. Cel mai adesea este rinita cu lichid ușor. Tratamentul depinde de severitate și constă în principal în aplicarea serului fiziologic. Utilizarea excesivă a picăturilor cu vasoconstrictoare poate duce la un sentiment paradoxal de obstrucție nazală și suprainfecție la toate grupele de vârstă.

Amigdalofaringita este cea mai frecventă patologie cu care se confruntă medicul generalist în perioada de toamnă-iarnă. Peste 200 de milioane de prescripții pentru amigdalofaringită sunt prescrise în întreaga lume. Cauzele sunt de origine virală sau bacteriană (până la 70%). Cele mai frecvente cauze sunt streptococii β-hemolitici. Peptostreptocul anaerob joacă un rol special în amigdalita recurentă. spp., Fusobact. spp., care produc antibiotice inactivante β-lactamaze și „desfășoară un scut protector” asupra agentului cauzal primar. Această patogenitate indirectă explică rata destul de mare de eșec terapeutic și recurență. Streptococii sunt izolați la aproximativ 3% dintre copiii cu vârsta sub 2 ani, cu o creștere treptată a temperaturii, nas curbat, voce răgușită, tuse și mialgie (în aproximativ 25-33% din toate infecțiile amigdaliene la copii, un grup de Aβ-hemolitice streptococii sunt izolați).

Manifestările clinice ale infecțiilor streptococice din grupele B, C și G sunt mai ușoare. Chlamidia trachomatis și Mycoplasma pneum au fost izolate în studii microbiologice la adulți ca factori etiologici comuni pentru faringită. Aproximativ 66-75% din amigdalofaringită este cauzată de infecții virale. Veziculele de pe pliurile amigdaliene anterioare sunt caracteristice anginei herpetice. Pacienții cu diaree apoasă și faringită concomitentă pot avea infecție cu rotavirus. Pacienții cu mononucleoză infecțioasă cu limfadenită, hepatosplenomegalie, erupție maculopapulară ușoară și membrane cenușii pe amigdale nu au nevoie de tratament antibiotic.

O complicație a rinofaringitei este abcesul retrofaringian, cel mai adesea plurimicrobian. Se manifestă prin febră mare, torticolis, retenție secundară de salivă, disfagie. Examinarea relevă umflături la mijlocul peretelui faringian posterior. Tratamentul constă într-o incizie sub anestezie combinată cu i.v. rehidratare și antibioterapie.

Cea mai frecventă complicație a anginei este abcesul peritonsilar între 4 și 10 ani. Se manifestă prin febră mare, dureri de urechi, disfagie severă, uneori trism și adenopatie cervicală.

Bolile laringelui (laringita, sindromul crupului, laringotraheita) sunt mai frecvente în copilărie, în special până la 6 ani. Frecvența medie anuală este de 4,7/1000. Cele mai frecvente cauze sunt virusurile - parainfluenza, RSV - până la vârsta de 5 ani, gripa, Mycoplasma pneum. si altii. Tusea laringiană este asemănată cu „cântatul”, „tubul de cupru” etc.

Febra depinde de cauză și vârstă. Unii pacienți se îmbunătățesc în timpul zilei și se agravează din nou noaptea cu semne de dispnee inspiratorie. Severitatea este evaluată prin semnele de insuficiență respiratorie, tahicardie, paloare, transpirație și prostrație. La copiii cu vârsta sub 3-4 ani este dificil să efectuați laringoscopie indirectă cu o oglindă. Acest lucru se practică la copiii mai mari și la adulți. La copii mici, fibroscopia laringiană este de dorit să fie efectuată în apropierea unei surse de oxigen și aspirată. Principala metodă de tratament este aplicarea de aer proaspăt umidificat, uneori în combinație cu corticosteroizi. Tabloul clinic al epiglotitei este mult mai sever. În decurs de o oră copilul are manifestări de hipertermie, disfagie cu salivație și dispnee severă. Este necesar să se evite toate examinările traumatice și să se trimită copilul de urgență la o clinică ORL pregătită pentru intubație.

Durata normală a infecțiilor necomplicate este de aproximativ 7 zile. La unii pacienți simptomele pot dura mai mult de 15 zile, cel mai adesea la copiii crescuți în grupuri.

Infecțiile acute ale căilor respiratorii superioare pot apărea și cu complicații: otită (până la 30%) în primii 3 ani, sinuzită, infecții bacteriene, bronșiolită, apnee, atac de astm la pacienții cu astm bronșic.

Factorii predispozanți pentru otita medie acută sunt: ​​îngrijirea copiilor, alimentația irațională, tulburările de răspuns imun, fumatul pasiv, tratamentul incompetent. Trompa lui Eustachian mai scurtă, mai lată și situată orizontal, vegetația adenoidă și rinofaringita frecventă favorizează pătrunderea infecției în urechea medie.

Otita acută este cea mai frecventă infecție bacteriană: S. pneumonie. - 42-50%, Haemophillus infl. - 38%, pisica Moraxella. - 17%.

Otita seroasă este prezența lichidului nepurulent în urechea medie la copiii de la 2 la 5 ani. Otita purulentă apare de obicei după o infecție respiratorie acută, cu starea generală afectată, febră, somn neliniștit, plâns nemotivat, agitație, amețeli, tresărire. Pot exista manifestări de meningism, refuz de a mânca, vărsături și diaree. Tratamentul include în stadiul acut picături nazale și pentru urechi, analgezice și antipiretice, căldura urechii, în supurativ - antibiotice.

Simptomele sinuzitei maxilare acute la copii sunt apropiate de cele la adulți. Cele mai frecvente cauze sunt: ​​42% - S. Pneum., 30% - H. influenzae, 8% - Anaerobi, 20% - M. catar., Virus gripal. Sinuzita acută este mai frecventă la copii decât la adulți (aproximativ 5%). Inflamația implică cel mai adesea sinusurile maxilare (care sunt vizualizate radiologic după vârsta de 6 ani) - hiperemia mucoasei cu infiltrare polinucleară. În infecțiile gripale, exsudatul poate fi hemoragic, de obicei seros sau mucopurulent.

Febra, obstrucția nazală, cefaleea, durerea și greutatea din zona sinusală se manifestă în grade diferite. Tratamentul trebuie să dureze 10-14 zile, ambulatoriu, cu antibiotice și agenți topici, remedierea infecțiilor dentare.

Pneumonia complică și prelungește evoluția gripei și a ARI și este o cauză majoră de invaliditate și mortalitate. Astfel de copii necesită radiografie toracică și spitalizare sau monitorizare activă. Administrarea nejustificată de antibiotice la pacienții cu infecții acute ale tractului respirator superior necomplicate nu previne complicațiile bacteriene atât la copii, cât și la adulți. Este necesar să respectați cu strictețe indicațiile pentru terapia cu antibiotice (prezența simptomelor infecției bacteriene).

Metodele introduse pentru identificarea virusului (imuno-fluorescență și ELISA) permit clarificarea importanței diferiților viruși în etiologia infecțiilor tractului respirator superior. Cultura virală, detectarea rapidă a antigenului, reacția în lanț a polimerazei (PCR), testul virusului gripal pe tampon nazofaringian este indicat la pacienții cărora li se recomandă terapia antivirală specifică.

Examinarea bacteriologică a secrețiilor din căile respiratorii superioare este o practică de rutină, dar rezultatele se obțin târziu - după 48-72 de ore, ceea ce reduce valoarea lor practică. Testul antigenului expres pentru streptococi din grupa A este foarte sensibil și este pozitiv în 10-20 de minute.
Testul monospot pentru mononucleoză infecțioasă datorată infecției cu EBV este pozitiv la 85%, fals negativ la copiii sub 10 ani la 10-15%. PKC cu numărare diferențială poate prezenta limfocitoză, limfopenie sau limfocite atipice în unele infecții virale.

Tratament și prevenire - principii generale
Abordarea terapeutică ar trebui să fie cuprinzătoare și să includă măsuri curative, profilactice și organizaționale.

Având în vedere pericolul epidemiologic, copilul bolnav trebuie izolat de ceilalți membri ai familiei, de preferință într-o cameră separată. Este adecvat să folosiți echipament de protecție individuală, izolare și alte măsuri antiinfecțioase.

Tratamentul fără medicamente include, de obicei, repaus la pat, dietă cu plante lactate, inhalări. Este necesar să se dea suficiente lichide și să se oprească fumatul în jurul copilului. Sunt proaspăt stoarse și diluate cu puțină apă sucuri naturale, ceaiuri, compoturi de fructe sunt potrivite. Copilul trebuie să fie îmbrăcat ușor într-un mediu cald, dar bine ventilat. Temperatura camerei de aproximativ 20-220C este cea mai potrivită pentru copiii mici.

Terapia simptomatică vizează normalizarea febrei, tratamentul durerilor de cap și ale durerilor musculare, ameliorarea respirației, afectarea tusei, întărirea apărării corpului.

Febra nu este un semn și o indicație specifică pentru tratamentul cu antibiotice. Este important să tratați cauza principală a febrei. Toți copiii cu febră mare trebuie examinați cu atenție. Copiii cu dizabilități severe sau cu boli pulmonare sau cardiovasculare cronice la febră mare se pot agrava din cauza consumului crescut de oxigen și a debitului cardiac.

Antipireticele sunt recomandate la pacienții cu o temperatură corporală peste 380 ° C axilară și cu o stare generală afectată. După normalizarea temperaturii, copilul trebuie să rămână ușor îmbrăcat și ușor înfășurat. Nu aplicați 2, 3 sau mai multe antipiretice în același timp. Durata obișnuită a terapiei antipiretice este de 3-5 zile.

Tusul necesită o abordare diferențiată. În tusea productivă, sunt prescrise mucolitice, care reduc vâscozitatea secrețiilor bronșice și îmbunătățesc expectorarea. Pentru a suprima tusea dureroasă neproductivă, care tulbură somnul și epuizează pacientul, sunt prescrise antitusive, care în dozele lor terapeutice nu duc la dependență și nu deprima centrul respirator, spre deosebire de medicamente.

În tratamentul complex al cauzelor tusei în copilărie, alegerea tratamentelor simptomatice adecvate pentru fiecare caz cu efect mucolitic, bronhospasmolitic și expectorant poate duce la un clearance mucociliar accelerat și poate oferi dezobstrucție eficientă.

Acidul ascorbic cu acțiunea sa complexă (stimulează producția de interferon endogen, întărește peretele vascular, reduce permeabilitatea acestuia), este necesar în ARI și gripă. În prezent, preparatele combinate pentru tratamentul simptomatic al ARI și gripei sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă.

Decongestionantele administrate oral au arătat multe efecte secundare în copilăria timpurie. Rolul antihistaminicelor a fost dovedit în rinita alergică și rinosinuzita. Terapia cu antibiotice este indicată pentru complicațiile bacteriene în funcție de cauză.

Medicamentele etiotrope au de obicei o eficacitate limitată, deoarece marea majoritate a pacienților solicită ajutor de la un medic sau farmacist în tabloul clinic deja dezvoltat. Cu toate acestea, ele pot fi eficiente în primele zile ale bolii.

Profilaxia se efectuează cu ajutorul unui vaccin trivalent ucis, imunitatea specifică se dezvoltă după 3 săptămâni.