Expert medical al articolului

Insulinomul este cea mai frecventă tumoare endocrină a pancreasului. Reprezintă 70-75% din tumorile hormon-active ale acestui organ. Insulinomul este solitar și multiplu, în 1-5% din cazuri, tumoarea este o componentă a adenomatozei endocrine multiple. Poate apărea la orice vârstă, dar mai des - la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani, cu aceeași frecvență la bărbați și femei. Tumori benigne predominante (aproximativ 90% din cazuri). Insulinomul poate fi localizat în orice parte a pancreasului. Aproximativ 1% dintre pacienți se găsesc extraprincretic - în epiplon, peretele stomacului, duoden, porțile splinei și alte zone. Dimensiunea tumorii variază de la câțiva milimetri la 15 cm în diametru, mai des 1-2 cm.

ilive

Majoritatea celulelor din tumoră sunt celule B, dar există și celule A, celule fără granule secretoare, asemănătoare celulelor conductelor secretoare. Insulinomul malign poate metastaza la diferite organe, dar mai des la ficat.

Principalii factori patogeni ai insulinomului sunt producția necontrolată și secreția de insulină, indiferent de conținutul de glucoză din sânge (producția crescută de insulină de către celulele tumorale și capacitatea de a depune propeptida peptidă scăzută). Hipoglicemia hiperinsulinică dobândită este cauza majorității simptomelor clinice.

Alături de insulină, celulele de insulină pot fi produse în cantități mari și alte peptide - glucagon, PP.

Insulinom - o tumoare a celulelor beta ale insulelor Langerhans, care secretă o cantitate excesivă de insulină, care se manifestă ca un complex de simptome hipoglicemiante. În literatura de specialitate puteți găsi următoarele denumiri ale bolii: insulom, boală hipoglicemiantă, hipoglicemie organică, sindrom Harris, hiperinsulinism organic, secreție de insulină aphoma. Termenul actual este termenul de insulinom. Secreția de insulină este descrisă la toate grupele de vârstă - de la nou-născuți până la adulți, dar afectează mai des cei mai capabili - de la 30 la 55 de ani. Aproximativ 5% din numărul total de copii bolnavi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ce cauzează insulinomul?

La scurt timp după descoperirea insulinei de către Bunting și Westing în 1921, simptomele supradozajului acesteia au devenit cunoscute odată cu utilizarea clinică a medicamentelor pentru diabetici. Acest lucru îi permite lui Harris să formuleze conceptul de hipoglicemie spontană cauzată de secreția crescută a acestui hormon. Numeroase încercări de identificare și tratare a insulinei vor fi efectuate în 1929, când Graham a fost primul care a îndepărtat cu succes tumorile secretoare de insulină. La fel ca în literatura mondială, există rapoarte despre aproximativ 2000 de pacienți cu neoplasme de celule beta funcționale.

Nu există nicio îndoială că simptomele insulinomului sunt legate de activitatea sa hormonală. Hiperinsulinismul este principalul mecanism patogenetic de care depinde întregul complex de simptome al bolii. Secreția constantă de insulină, fără a fi supusă mecanismelor fiziologice care reglează homeostazia în raport cu glucoza, ca urmare a hipoglicemiei, glicemia este necesară pentru funcționarea normală a tuturor organelor și țesuturilor, în special a creierului, cortexul cerebral o folosește mai intens decât toate celelalte organe. Funcția creierului consumă aproximativ 20% din toată glucoza care intră în organism. Sensibilitatea specifică a creierului la hipoglicemie se datorează faptului că, spre deosebire de aproape toate țesuturile corpului, creierul nu rezervă carbohidrați și nu poate fi folosit ca sursă de energie care circulă acizi grași liberi. La încetarea primirii sale în cortexul cerebral glucoză timp de 5-7 minute în celule suferă modificări ireversibile până când elementele mor sunt cel mai diferențiat cortex.

Mecanismele care vizează glicogenoliza, gluconeogeneza, mobilizarea acizilor grași liberi, ketogeneza sunt implicate în reducerea nivelului de glucoză înainte de hipoglicemie. Aceste mecanisme implică în principal 4 hormoni - norepinefrină, glucagon, cortizol și hormon de creștere. Evident, doar prima dintre acestea provoacă manifestări clinice. Dacă reacția hipoglicemiantă care eliberează noradrenalină apare rapid, pacientul dezvoltă slăbiciune, tremor, tahicardie, transpirație, anxietate și foame; Simptomele sistemului nervos central includ amețeli, cefalee, vedere dublă, comportament afectat, pierderea cunoștinței. Când hipoglicemia se dezvoltă treptat, predomină modificările sistemului nervos central și faza reactivă (pentru noradrenalină) poate fi absentă.

Simptomele insulinomului

Simptomele insulinomului includ de obicei grade diferite, ambele grupuri de simptome, dar prezența tulburărilor neuropsihiatrice și conștientizarea slabă a medicilor despre boală duce adesea la faptul că, din cauza erorilor de diagnostic la pacienții cu insulină lungă și tratați fără succes pentru diferite diagnostice. Diagnosticul greșit este dat la% dintre pacienții cu insulină.

Simptomele insulinomului sunt tratate de obicei cu accent pe simptomele episoadelor hipoglicemiante, deși atacul fără perioada cu simptome care reflectă efectele dăunătoare ale hipoglicemiei cronice asupra sistemului nervos central. Aceste leziuni constau în deficiența perechilor VII și XII de nervi cranieni în funcție de tipul central "; asimetria reflexelor tendinoase și periostale. Uneori este posibilă dezvăluirea reflexelor patologice ale lui Babinski, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Unii pacienți prezintă simptome piramidale. insuficiență. Perturbarea activității nervoase mai ridicate în timpul perioadei de interdicat se manifestă prin reducerea memoriei și a capacității mentale de muncă, pierderea abilităților profesionale, care deseori îi obligă pe pacienți să se angajeze în muncă mai puțin calificată.

Diagnostic greșit la pacienții cu insulină

Tumoare pe creier

Afectarea circulației cerebrale

Fenomene reziduale de neuroinfecții

Intoxicații și altele

Perioada de hipoglicemie acută este rezultatul distrugerii factorilor fatali și a proprietăților adaptative ale sistemului nervos central. Atacul se dezvoltă cel mai adesea în primele ore ale dimineții, ceea ce este asociat cu întreruperea prelungită (de noapte) a meselor. Pacienții nu se pot „trezi” de obicei. Acesta nu mai este un vis, ci o tulburare a conștiinței la diferite adâncimi, care îl înlocuiește. Mult timp rămân dezorientați, creează mișcări repetitive inutile, monosilabele răspund la cele mai simple întrebări. Observate la acești pacienți, convulsiile epileptiforme diferă de durata prelungită efectivă, convulsiile convulsive coreoformate, hiperkinezie, simptome neurovegetative abundente. În ciuda evoluției îndelungate a bolii, pacientul nu suferă modificările caracteristice ale personalității descrise în epileptice.

Adesea, condițiile hipoglicemiante la pacienții cu insulină apar în atacurile de agitație psihomotorie: unele reacții rapide, strigând ceva, amenințând pe cineva; alții - cântă, dansează, nu răspund la întrebări în esență, dau impresia de intoxicație. Ocazional, hipoglicemia cu insulinom se poate manifesta ca o stare de somnolență: pacienții pleacă sau merg într-o direcție nedeterminată și apoi nu pot explica cum au ajuns acolo. Unii efectuează acțiuni antisociale - se recuperează la prima nevoie, intră în diferite conflicte nemotivate, pot plăti bani în loc de bani, cu orice articole. Progresia atacului duce adesea la o tulburare a conștiinței profunde, din care pacienții sunt retrași prin perfuzie intravenoasă de soluție de glucoză. Dacă nu se acordă ajutor, atacul hipoglicemiant poate dura de la câteva ore la câteva zile. Pacienții nu pot spune natura atacului pentru că nu-și amintesc ce s-a întâmplat - amnezie retrogradă.

Hipoglicemia indusă de insulinom se dezvoltă pe stomacul gol. Simptomele sunt insidioase și pot semăna cu diferite boli psihiatrice și neurologice. Efectele secundare ale SNC includ cefalee, confuzie, halucinații, slăbiciune musculară, paralizie, ataxie, modificări ale personalității și, eventual, pierderea progresivă a conștienței SRI, convulsii și comă. Simptomele sistemului nervos autonom (amețeli, slăbiciune, tremor, palpitații, transpirație, foame, apetit crescut, nervozitate) sunt adesea absente.

Unde doare?

Ce s-a întâmplat?

Diagnosticul insulinomului

Testele funcționale sunt utilizate pentru diagnosticarea insulinomului. Test utilizat pe scară largă cu post în timpul zilei și cu programarea unei diete hipocalorice (restricție de carbohidrați și grăsimi) timp de 72 de ore. Pacienții cu insulină dezvoltă simptome de hipoglicemie, dar chiar și în absența lor, se înregistrează în concentrația zahărului din sânge în timpul zilei sub 2,77 mmol/1. Celulele insulinomului produc insulină independent, indiferent de glicemia și raportul insulină/glucoză este ridicat (datorat până la ameliorarea scăzută a glucozei și a insulinei), care este patognomonică. Diagnosticarea exactității testului de post aproape 100%.

Se utilizează și un test de supresie a insulinei. Administrarea insulinei exogene induce o stare hipoglicemiantă. De obicei, o scădere a concentrației zahărului din sânge cauzată de insulina exogenă are ca rezultat inhibarea eliberării insulinei endogene și a peptidei C. Celulele de insulină continuă să producă hormonul. Nivelurile ridicate de peptidă C, disproporționate față de glucoza scăzută, indică prezența insulinomului. Valoarea de diagnostic a testului este mai mare decât cea a testului de post. Lipsa acestor probe - la pacienții cu insulină este imposibil să se evite dezvoltarea hipoglicemiei și a neuroglucopeniei, care necesită condiții de internare pentru comportamentul lor.

Testul Insulinprovokatsionny se referă la eliberarea insulinei endogene prin administrarea intravenoasă de glucoză (0,5 g/kg) sau glucagon (1 mg) sau saharoponizhayuschih sulfoniluree (de exemplu tolbutamidă în doză de 1 g). Cu toate acestea, creșterea insulinei serice la pacienții cu insulină este semnificativ mai mare decât la persoanele sănătoase, doar 60-80% din cazuri. Frecvența unui test pozitiv pentru stimularea eliberării insulinei este semnificativ crescută în timp ce se introduce glucoză și calciu (5 mg/kg). Celulele insulinomului sunt mai sensibile la iritarea calciului decât celulele B normale. În plus, dezvoltarea infuziei de glucoză cu hipoglicemie este compensată de acest test.

Împreună cu definiția glucozei serice natoschakovoy, insulina și peptida C în diagnosticul de insulinom poate ajuta la proinsulina radioimunologică. În ciuda hiperproinsulinemiei, este posibilă nu numai la pacienții cu hiperinsulinism organic, ci și la pacienții cu uremie, ciroză hepatică, hipertiroidie, la pacienții care iau insulină sau medicamente hipoglicemiante, de exemplu, cu intenția de a se sinucide.

Hipoglicemie spontană diferențiată de bolile vnepankreaticheskim fără prezența hiperinsulinismului hipofizar și/sau a insuficienței renale, ficat sever (producție insuficientă de glucoză), afecțiuni maligne extrapancreatice, cum ar fi fibrosarcom mare (absorbție crescută a glicogenului, insuficiență) a bolilor SNC (consum insuficient de carbohidrați). Diagnosticul ajută datele clinice și de laborator, care au cauzat fiecare dintre grupurile de boli de mai sus. În limitele celor angajați în determinarea insulinomului insulinei imunoreactive și a peptidei C în sânge pe stomacul gol, împreună cu determinarea glucozei și efectuarea testelor cu injecție intravenoasă de glucoză și calciu. Hiperinsulinemia și un test pozitiv insulinoprovokatsionnogo vor depune mărturie în favoarea insulinomului. Testele cu foamete și dietă hipocalorică sunt contraindicate în unele cazuri (de exemplu, hipocorticoidism primar sau secundar).

Trebuie făcut un diagnostic diferențial între hipoglicemia organică și cea toxică (administrarea de insulină sau sulfoniluree a saharoponizhayuschih indusă de alcool și de droguri). Hipoglicemia alcoolică apare fără hiperinsulinemie. Insulina exogenă sau medicamentele care scad zahărul duc la creșterea nivelului de insulină imunoreactivă în sânge la niveluri normale sau scăzute de peptidă C, deoarece ambele peptide sunt produse în cantități echimolare de proinsulină și intră în sânge.

Atunci când formele reactive (după hrănire) ale hiperinsulinismului - tonus vagal crescut, stadii avansate ale diabetului, sindromul de dumping tardiv - glicemia în post este normală.

La sugari și copii mici, hiperplazia celulelor insulare este rară - nesidioblastoză, care poate fi cauza hipoglicemiei organice (nezidioblastie - celule epiteliale ale mișcărilor pancreatice mici care se diferențiază în celule insulinkompetentnye). La copii mici, non-bioblastoza, pe baza datelor clinice și de laborator, nu se distinge de insulinom.

[9], [10], [11]