Dr. Angel Radev, angiolog-flebolog *
Spitalul de Sănătate Femeie Nadezhda, Sofia

Varicele (așa-numitele varice sau varice) sunt o boală cronică progresivă a venelor, exprimată prin dilatarea, alungirea și răsucirea lor. Varicele sunt principala și cea mai frecventă manifestare a așa-numitelor. boală venoasă cronică. Boala venoasă cronică (BCV) este un termen colectiv care unește varicele (varice primare), sindromul posttrombotic, precum și malformațiile venoase congenitale și dobândite. BCV este una dintre cele mai frecvente boli în societățile industrializate din Europa și America de Nord.

Varicele sunt o afecțiune extrem de frecventă și în Bulgaria. Conform studiului RELIEF realizat în 2002 în țara noastră, s-a constatat că 37% din populație suferă în diferite grade de la varice. Aceasta plasează BCV în grupul bolilor extrem de frecvente, precum diabetul și hipertensiunea. Cu toate acestea, această problemă medicală rămâne în afara atenției atât a pacienților, cât și a cadrelor medicale.

Principalele motive pentru întârzierea pacientului în rezolvarea problemei varicelor sunt frica unui tratament chirurgical bine cunoscut și lipsa de informații despre metodele moderne de tratament, ceea ce duce la evitarea vizitei inițiale și a examinării de către un specialist vascular. În ultimii 15 ani, odată cu introducerea metodelor minim invazive pentru tratamentul varicelor, algoritmul terapeutic a suferit modificări serioase, întrucât tratamentul chirurgical clasic a cedat și a devenit metoda din ce în ce mai preferată pentru tratamentul varicelor. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical clasic au devenit foarte rare, întrucât tehnicile inovatoare minim invazive au intrat în ambulatoriu și în practica de spital de rutină și au devenit standardul flebologic de aur în toate clinicile moderne din lume.

Progresia bolii venoase cronice și în special a varicelor este o combinație de factori de mediu, precum și predispoziție genetică asociată cu slăbiciunea moștenită a țesutului conjunctiv, care este implicată în construcția peretelui venos și a valvelor venoase.


Factori de risc

  • Vârstă - odată cu vârsta, incidența varicelor crește atât la bărbați, cât și la femei, iar la pacienții de 70 de ani, incidența ajunge la 70%.
  • Sex - VHB este mai frecvent la femei - 1: 3, în timp ce frecvența la bărbați este 1: 5.
  • Ereditate.
  • Sarcina și modificările hormonale.
  • Obezitatea.
  • Fumat.
  • Hipertensiune arterială cu diastolă mare.
  • Ocupația - ocupațiile asociate cu statul îndelungat în picioare sau așezat au un impact negativ asupra dezvoltării varicelor.
  • Purtarea de haine incomode și tocuri înalte.
  • Expunerea la temperaturi ridicate (saună, baie de aburi etc.).
  • Bogat în alimente rafinate și cu o dietă săracă în fibre.

Varicele pot fi cauza așa-numitelor. Sindromul picioarelor neliniștite.

Mecanismele de deblocare nu sunt clare, dar se crede că baza acestei leziuni este inflamația peretelui venos și a supapelor venoase, care, în combinație cu o poziție în picioare sau așezare prelungită și lipsa mișcării, care duce la creșterea presiunii venoase în sistemul venos superficial a extremităților inferioare. Această afecțiune este compensată de sistemul venos profund și sistemul limfatic, dar nu pentru mult timp. Hipertensiunea venoasă prelungită duce la dilatarea venelor, torsiunea aparatului venos și, prin urmare, la refluxul valvei venoase. Hipertensiunea venoasă și stresul hemodinamic duc la disfuncții endoteliale și activarea leucocitelor, care stau la baza inflamației venoase. Odată ce acest proces începe, se auto-induce și conduce la un ciclu vicios: hipertensiune venoasă-inflamație-insuficiență valvulară. Rezultatul este apariția refluxului valvei venoase, care la rândul său duce la dezvoltarea varicelor (Fig. 1).

tratamentul


Clasificare

În 1994, în timpul Forumului venos american, a fost stabilită clasificarea CEAP a bolilor venoase cronice, care a fost ușor modificată în 2004. Acest document de consens clasifică bolile venoase în patru categorii: stadiul clinic (C), etiologia (E), anatomia. A ) și fiziopatologie (P). Clasificarea CEAR oferă un standard pentru diagnosticul aprofundat al BCV și este un instrument care îmbunătățește precizia comunicării cu patologia bolilor venoase și, desigur, are dezavantajele sale.

Determinarea clasei clinice (C):

  • Clasa 0: nu există simptome vizibile sau palpabile ale suferinței venoase.
  • Clasa 1: prezența telangiectaziilor și/sau a venelor reticulare.
  • Clasa 2: prezența varicelor (peste 3 mm).
  • Clasa 3: la modificările de mai sus se adaugă prezența edemului fără modificări ale pielii.
  • Clasa 4: modificări ale pielii datorate suferinței venoase, cum ar fi pigmentarea, eczemele și lipodermatoscleroza.
  • Clasa 5: pielea se schimbă cu o cicatrice din ulcerul varicos vindecat.
  • Clasa 6: modificări ale pielii cu ulcer varicos activ.

Etiologie (E)

  • Cauze congenitale (CE).
  • Cauze primare (Ep) - cu cauză necunoscută (idiopatică).
  • Cauze secundare (E) - cu o cauză cunoscută: posttrombotic, posttraumatic etc.

Clasificare anatomică (A)

  • Venele superficiale (ca)
  • Venele profunde (Ad)
  • Vene perforante (Ap)

Fiziopatologie

  • Reflux (Pr)
  • Obstrucție (Po)
  • Reflux și obstrucție (Pr, o)


Tablou clinic

  • Durere și greutate la picioare, arsură, mâncărime, umflături, crampe musculare și multe altele.
  • Prezența telangiectaziilor (până la 1 mm), reticulară (1 până la 3 mm) și varice (peste 3 mm).
  • Modificări ale pielii: pigmentare, lipodermatoscleroză, hipodermatită, dermatită.
  • Atrofie albă (atrophie blanche).
  • Prezența ulcerului venos activ sau vindecat pe interiorul gleznei.


Diagnostic

Primul pas în algoritmul de diagnostic și terapeutic al varicelor este examinarea clinică și examinarea precisă cu Ecou Doppler a sistemului venos, care trebuie efectuat de un specialist vascular calificat (angiolog sau chirurg vascular). Prin acest studiu, se stabilește în ce parte a sistemului venos există reflux de valvă venoasă, care este motivul apariției varicelor într-o zonă dată. O greșeală obișnuită este de a începe tratamentul numai pe varice vizibile fără a face un diagnostic cu ultrasunete. Aceasta tratează consecința, dar nu cauza, a varicelor.

Alte metode de diagnostic mai puțin utilizate în practica flebologică sunt:

  • Pletismografie - aceasta este o metodă indirectă neinvazivă pentru diagnosticarea obstrucției venoase a extremităților inferioare, care examinează modificările de volum ale extremităților; cu aplicare limitată în practica clinică în ultimii ani.
  • Flebografie cu tomografie computerizată multidetector - o metodă neinvazivă în care anatomia venoasă este reprezentată în trei dimensiuni.
  • Flebografie prin rezonanță magnetică - a avut o aplicare limitată în ultimii ani; utilizat în plus față de scanarea duplex codificată prin culori.
  • Ecografie intravasculară (IVUS) - permite evaluarea morfologiei peretelui vascular, gradul de stenoză, identificarea leziunilor venoase; utilizat cu succes în compresia sau obstrucția venelor iliace și pentru controlul stentului venos; dezavantajul metodei este costul ridicat.

Metodele de tratament a varicelor sunt împărțite în:

  • Tratament conservator - include regim igieno-dietetic, terapie de compresie cu ciorapi elastici, bandaje elastice și dispozitive pentru compresie pneumatică inertă, precum și tratament medical cu medicamente antiinflamatoare venotonice, anticoagulante și nesteroidiene.
  • Tratament chirurgical - Tratamentul chirurgical modern al varicelor este de obicei o combinație de diverse tehnici chirurgicale, cum ar fi rezecția venei safene în gură și ligarea colateralelor (așa-numita crossectomie), dezlipirea trunchiului insuficient al venei, ligarea perforării venele și flebectomia varicelor.pachete.

Într-un grup separat ar trebui să fie separate așa-numitul. metode de flebectomie ambulatorie:

- Metode CHIVA și ASVAL de conservare a venei safene magna.

  • Tratament minim invaziv

În ultimii 15 ani, metodele minim invazive pentru tratarea varicelor au devenit standardul de aur în practica flebologică din întreaga lume, deplasând treptat metodele chirurgicale datorită numeroaselor avantaje pe care le au.


Scleroterapia

Terapia sclerozantă este o obliterare chimică a varicelor. În esență, acest tip de terapie a fost folosit în practică de zeci de ani, dar în ultimii ani metoda a evoluat, ceea ce a dus la extinderea aplicației sale și la îmbunătățirea rezultatelor finale. Metoda implică injectarea unei substanțe sclerozante într-o venă sub formă de lichid sau spumă (cel mai adesea polidocanol sau sulfat de tetradecil de sodiu), provocând spasm, tromboză și o reacție endotelială inflamatorie, ducând astfel la

fibroza si obliterarea venei. Scleroterapia poate fi:

  • Terapia sclerozantă cu sclerozant lichid.
  • Terapia cu spumă sclerozantă.
  • Terapia sclerozantă sub control cu ​​ultrasunete.


Tehnici de ablație termică minim invazive

Ablație termică cu laser endovenos (EVLA) (Fig. 2)

Figura 2:

Metoda a fost introdusă în 1999, dar abia în ultimii ani a intrat treptat în Bulgaria. Este în esență o tehnică minim invazivă în care se obține o obliterare totală a peretelui venos prin efectul termic al radiației laser asupra țesuturilor. Aceasta duce la coagularea sângelui în vena tratată, vaporizarea endoteliului și denaturarea țesutului conjunctiv în peretele vasului. Pentru aplicarea endovenousă a energiei laser, se utilizează dispozitive laser cu diode, care diferă în lungimea de undă (de la 980 nm la 1550 nm), grosimea fibrei și tipul vârfului fibrei. Un cateter este introdus în lumenul venei (cel mai adesea vena saphena magna sau vena saphena parva), care, conectat la generator, tratează vena deteriorată endovascular.

Ablația termică prin radiofrecvență endovasculară (RFA)

Cu acest tip de tehnică endovasculară, se realizează obliterarea totală a peretelui venos prin curent de radiofrecvență. Emisia de energie de frecvență radio este efectuată de un generator de curent de frecvență radio. În esență, această tehnică este realizată în același mod ca și laserul. Diferența este doar în tipul metodei de ablație fizică aplicată (Fig. 3).

Tehnicile de ablație minim invazive sunt efectuate numai sub un tip special de anestezie locală, așa-numita. anestezie tumescentă (infiltrativă), care nu necesită utilizarea anesteziei generale. Este în esență introducerea unei soluții tumescente în jurul și de-a lungul venei tratate. Astfel, pe lângă analgezie, se realizează un contact mai bun al venei cu cateterul și pielea și țesuturile înconjurătoare sunt îndepărtate din vasul venos, protejându-le astfel de efectele termice ale energiei laser sau ale curentului de radiofrecvență.

Metode minim invazive non-tumescente

Avantajul semnificativ al acestor metode este că nu necesită utilizarea nici măcar a anesteziei tumescente. Sunt:

  • Ablația mecanochimică (MOCA) - această metodă se bazează pe un sistem care este un cateter special cu vârf rotativ care irită endoteliul venei tratate și din vârful căruia se injectează un agent sclerozant în venă.
  • Embolizarea cianoacrilatului - este un sistem (cateter) care eliberează lipici cianoacrilat, care aderă endovascular la lumenul venei de insuficiență.

Principalele avantaje ale tuturor tehnicilor minim invazive față de tratamentul chirurgical:

  • Nu există incizii operatorii.
  • Nu este nevoie de anestezie generală.
  • Procedura poate fi efectuată în ambulatoriu.
  • Controlul ultrasunetelor vizuale directe în timpul procedurii.
  • Nu există pierderi de sânge.
  • Poate fi utilizat și la pacienții care urmează tratament anticoagulant sau antiplachetar fără oprire, precum și la cei cu stimulator cardiac.
  • Risc minim de infecție.
  • Mai puține efecte secundare și mai puțină durere.
  • Perioada de recuperare rapidă și capacitatea de lucru păstrată a doua zi după procedură.

Dezvoltarea tehnologiei a schimbat complet algoritmul de tratament al bolilor venoase cronice, iar tratamentul chirurgical nu mai este prima metodă de alegere. Ca orice domeniu din medicină și flebologie, acesta este în curs de dezvoltare rapidă, în special în ultimele două decenii, ceea ce la rândul său duce la îmbunătățirea continuă și implementarea unor metode mai noi și mai blânde pentru tratamentul bolilor venoase. Este important de reținut că nu există o metodă universală și mai eficientă de tratare a varicelor care să fie aplicabilă în fiecare caz clinic. Rezultatul final optim este obținut prin combinarea diferitelor tehnici terapeutice, alegerea cărora se face după o examinare amănunțită de către un specialist vascular și evaluarea individuală a fiecărui caz clinic.

bibliografie:
1. Kenneth Myers, Paul Hannah. Manual de boli venoase și limfatice, Colegiul Australasian de Flebologie (2018).
2. Mark Whiteley, Emma Dabbs. Progrese în flebologie și chirurgie venoasă. Volumul 1 (2018).
3. John J. Bergan, Nisha Bunke-Paquette. The Vein Book - Ediția a II-a (2014)
4. Robert Weiss, Margaret Weiss, Karen Beasley. Scleroterapia și tratamentul venelor, ediția a doua (2012)
5. A. Ramelet, M. Perrin, P. Kern, H. Bournameaux. Flebologie, Elsevier, ediția a 5-a (2008).
6. Z. Zygmunt Jr., O. Pichot, T. Dauplaise. Flebologie practică. Ecografia venoasă. CRC Press (2013).
7. Mark A. Creager, Joshua A. Beckman, Joseph Loscalzo. Medicina vasculară. A companion to Braunwald’s Heath Disease, Elsevier, ediția a doua (2013).
8. K. Girov, M. Stankev. Diagnosticul și tratamentul bolii venoase cronice - un ghid clinic (2013).
9. I. Lozev. Sonografie duplex preoperatorie și intraoperatorie în tratamentul chirurgical al bolii venoase cronice (2013).
10. A. Angelov - Disertație. Ablația cu laser endovenos a varicelor - analiza rezultatelor în funcție de lungimea de undă și tipul de fibră (2014).