Dr. Alexander Raynov, MD
Asistent șef, Departamentul de Boli ale urechii, nasului și gâtului, Departamentul de Boli chirurgicale, Spitalul Universitar „Lozenets”, Sofia

copilărie

Mononucleoza infecțioasă (IF) este o boală virală cauzată cel mai frecvent de virusul γ-herpes uman (virusul Epstein-Barr, EBV) sau de virusul β-herpes uman (citomegalovirus, CMV). iar manifestarea clinică este ulterioară - la copii și adolescenți (la pacienții adulți până la 25 de ani [1]). La nivel global, infecția cu EBV este extrem de frecventă și se estimează că înainte de vârsta de 30 de ani, aproximativ 90% din populația umană a fost în contact cu agentul cauzal [2]. .


Caracteristici patogenetice

Infecția cu CMV (herpesvirus uman-5) are un indice contagios semnificativ mai mic decât EBV. Infecția apare cel mai adesea prin contact strâns cu fluidele corporale (saliva, urină, spermă, lapte matern) sau prin sânge (transfuzie/transplant) [14] .

În copilăria timpurie [15] Temperatura poate varia de la subfebrilă la foarte mare (40,5 ° C), în principal după-amiaza și poate dura de la 1 la 3 săptămâni. În ciuda temperaturii ridicate, pulsul rămâne normal sau relativ lent (bradicardie relativă ), deoarece tahicardia este extrem de rară.

Aproximativ 1/3 din cazuri sunt amigdalofaringite exudative, în care se găsesc depozite dense, gălbui, care acoperă cea mai mare parte a suprafețelor libere ale amigdalelor palatine.

Tabloul clinic al amigdalofaringitei asociate cu EBV a durat mai mult (7/21 zile), comparativ cu amigdalofaringita acută cauzată de Streptococccus pyogenes (Streptococ beta-hemolitic de grup A, GABHS), nu a răspuns la antibiotice și s-a dovedit a fi adesea bacterian. GABHS, care complică și mai mult diagnosticul [16]. În aproximativ 50-60% din cazuri, petechiile sunt observate pe suprafața mucoasei de la marginea dintre palatul dur și moale [17]. Uvula este adesea hiperemică și umflată. Umflarea tranzitorie a pleoapelor superioare poate apărea în prima săptămână de la debutul bolii.

Splenomegalia se observă în 50% din cazurile de mononucleoză infecțioasă [18], iar splina poate fi palpată la aproximativ 2-3 cm sub arcul costal stâng și este de obicei asociată cu dureri palpatorii ușoare până la moderate. Splenomegalia se dezvoltă în prima săptămână a bolii, atinge maximul în a 2-a-3-a săptămână și se inversează treptat. Hepatomegalia, care este clinic rară, cu simptome rare, este relativ rară. Icterul tranzitor se poate dezvolta rar (până la 10%) la copii în timpul pubertății, în timp ce incidența complicațiilor hepatice la pacienții adulți ajunge la 30%. În aproximativ 5% din cazurile de infecție cu EBV, se poate observa o erupție morbiliformă, care afectează membrele și întregul corp. O astfel de erupție cutanată pruriginoasă, maculopapulară, apare aproape întotdeauna în copilărie după administrarea necorespunzătoare a antibioticelor β-lactamice (cel mai frecvent amoxicilină), cu diagnosticul greșit al mononucleozei virale, cum ar fi amigdalofaringita GABHS [19]. La pacienții adulți, incidența acestei complicații variază de la 27,8% la 69% [20]. .

Ruptura splinei este rară [21] Splenomegalia indusă de EBV poate duce mai des la ruperea spontană a splinei sau ca urmare a unui traumatism ușor [22], cel mai adesea în primele 3-4 săptămâni de la debutul bolii [ 21]. 23] Acest lucru necesită evitarea activității fizice active timp de cel puțin o lună după inversarea completă a splinei. Clinic, ruptura splinei se manifestă prin durere în cadranul abdominal superior stâng sau durere în umărul stâng. (Sindromul Kehr) al iritației nervilor diafragmatici - rezultatul dezvoltării hemoperitoneului în cavitatea abdominală [24] Tabloul clinic coincide cu cel al unei stări de șoc - tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, precum și sindrom anemic (datorat scăderea hemoglobinei și hematocritului, creșterea transaminazelor hepatice.

Accelerările neurologice în copilărie apar în aproximativ 1% din cazurile de infecție cu EBV [25] și includ: encefalită, meningită aseptică, sindrom Guillain-Barré, simptome convulsive, pareză a nervilor cranieni (care afectează cel mai frecvent nervul facial și cel optic) și psihoză . Encefalita asociată cu EBV se manifestă cel mai frecvent cu disfuncție cerebelară, progresează rapid și este de obicei autolimitată.

Complicațiile hematologice apar în aproximativ 25-50% din cazuri [26], apar cel mai adesea ca condiții tranzitorii și includ - granulocitopenie, trombocitopenie și anemie hemolitică. În formele acute de trombocitopenie și granulocitopenie, se observă suprainfecție și sângerare bacteriană suplimentară, cel mai adesea din tractul respirator superior sub formă de epistaxis.

În plus față de dezvoltarea mononucleozei infecțioase, EBV este asociat cu aproximativ 1% din toate tumorile din întreaga lume [27], cel mai adesea implicarea sa în patogeneza diferitelor limfoproliferative, epiteliale (carcinom nazofaringian) și mezenchimale (mușchi neted și folicular) dendritice- celulare) neoplasme [28]. Bolile limfoproliferative asociate cu EBV includ limfoamele Hodgkin și non-Hodgkin. Limfomul Burkitt este cel mai comun limfom non-Hodgkin cu celule B cu creștere rapidă în copilărie, care apare predominant în Africa ecuatorială.


Diagnostic

Trei parametri tipici de laborator sunt necesari pentru diagnosticarea „mononucleozei infecțioase” - limfocitoza, prezența a cel puțin 10% limfocite atipice în sângele periferic și teste serologice pozitive.

Leucocitoza (10-20x109/L) se observă la 40-70% dintre pacienții cu infecție cu EBV. Aproximativ 90% dintre pacienți au limfocitoză, care este pozitivă în a 2-a-3-a săptămână a bolii și poate persista 1-2 luni.


Diagnostic diferentiat

Infecția cu CMV este cea mai frecventă mononucleoză infecțioasă EBV-negativă. Principalul factor de risc este considerat a fi contactul cu copiii sub 3 ani (în creșe și grădinițe) [30], iar transmiterea infecției se realizează prin mâinile slab spălate în contact direct cu fluidele corporale (salivă, urină, etc.) [31]. Faringita acută asociată cu CMV este mai puțin evidentă clinic decât indusă de EBV, iar incidența complicațiilor (cum ar fi ruptura splenică) este semnificativ mai mică. Din testele de laborator caracteristice infecției cu CMV este numărul mai mic de limfocite atipice din sângele periferic.

Demonstrarea infecției virale acute cu citomegalovirus trecut se efectuează de anticorpi IgM pozitivi în serul pacientului.

Amigdalofaringita streptococică - deși există o mare asemănare în tabloul clinic, hepato-splenomegalie sau limfocite atipice în sângele periferic al pacienților nu sunt observate în infecția asociată cu GABHS. În aproximativ 33% din cazurile de IF, se observă o infecție suplimentară cu streptococi beta-hemolitici din grupa A, în care efectuarea testelor rapide (secrețiile gâtului) nu pot diferenția infecția streptococică acută a PIB de la suprainfecția bacteriană probabilă la infecția cu EBV subiacentă. Lipsa eficacității terapiei cu antibiotice și/sau apariția unei erupții cutanate după utilizarea antibioticelor β-lactamice cresc suspiciunea de mononucleoză infecțioasă.

Toxoplasmoza este o zooantroponoză cauzată de parazitul Toxoplasma gondii, care se transmite prin contactul cu gazda finală, pisica, care eliberează oocisti în mediu prin fecale. Infecția gazdei intermediare (omul) are loc prin alimente și apă contaminate cu oochiste. Clinica este aproape de infecția indusă de EBV, dar lipsește serologia specifică mononucleozei, iar diagnosticul toxoplasmozei se face prin detectarea anticorpilor IgM împotriva Toxoplasma gondii în faza acută a inflamației.

Tratamentul mononucleozei infecțioase este simptomatic. Utilizarea aciclovirului sau a altor medicamente antivirale nu s-a dovedit a fi eficientă clinic. Corticosteroizii sunt rar folosiți în tratamentul IF, numai în cazurile de obstrucție severă a căilor respiratorii superioare, trombocitopenie sau anemie hemolitică. În aceste cazuri, se recomandă spitalizarea copiilor pentru a depăși deshidratarea și a restabili echilibrul apă-sare. Cel mai adesea, corticosteroizii se administrează parenteral, sub formă de terapie cu puls într-o doză de 0,5/1 mg/kg, timp de 7 zile. Utilizarea corticosteroizilor trebuie să fie extrem de bine specificată din cauza riscului de suprimare a imunității celulare și a dezvoltării ulterioare a infecției cu EBV [32]. Dintre medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene cu cea mai mare eficacitate, ca antipiretic și analgezic în copilărie, se utilizează acetaminofen. Participarea la sporturile de contact și la activitatea fizică activă, care poate duce la ruptura splenică, trebuie amânată cu 1-2 luni după recuperarea completă a splenomegaliei, care necesită control cu ​​ultrasunete.

Natura cursului mononucleozei infecțioase - debut precoce, aproape asimptomatic, urmată de o perioadă lungă de latență și dezvoltarea ulterioară a unui tablou clinic cu reclamații grave și potențiale complicații severe, determină marea semnificație socială a bolii, care amintește de o bombă cu ceas. . Acest lucru necesită o cunoaștere aprofundată a patogenezei și a caracteristicilor evoluției clinice a bolii de către profesioniștii din domeniul medical care sunt primii care se confruntă cu aceasta - medicii generaliști, pediatrii și otorinolaringologii.

Armonizarea criteriilor de diagnostic și o strânsă cooperare interdisciplinară stau la baza tratamentului eficient al mononucleozei infecțioase în copilărie.