O femeie de 79 de ani a fost adusă la spital de fiica ei din cauza confuziei crescânde. Acest lucru s-a dezvoltat în ultimele 3 săptămâni. Anterior, fiica ei a spus că are o funcție cognitivă normală. Plângerile includ, de asemenea, pierderea poftei de mâncare, dureri de cap și crampe musculare. Ea a fost diagnosticată cu hipertensiune în urmă cu 5 ani, pentru care i s-a prescris atenolol, dar tratamentul a fost oprit în urmă cu 2 luni, deoarece se plângea de mâini și picioare reci. Medicamentul ei a fost schimbat la 2,5 mg de bendroflumetiazidă o dată pe zi, cu care în prezent nu există plângeri. Locuiește singură, iar fiica ei locuiește în apropiere. Nu bea alcool sau fumează. Nu ia alte medicamente decât vitaminele recomandate de farmacistul ei.

fost

Revizuire

Există o turgere normală a pielii. Pulsul ei este ritmic și uniform - 80 rpm, tensiune arterială - 146/90 mmHg, presiune venoasă jugulară - normală, tonuri cardiace - normală, fără edem periferic. Sistemele respiratorii și abdominale sunt normale. Rezultatul testului ei mental prescurtat este 6 din 10 cu dezorientarea timpului și a locului (salut și orientare automată). Nu există neurologie focală. Oftalmoscopia prezintă procese degenerative ușoare în retină, dar fără umflarea discului optic (papiledema).

Cercetare

IndicatorResultsNorm
Hemoglobină12,2 g/dL11,7–15,7
Leucocite6,2x10 ^ 9/L3.5–11.0
Trombocite172x10 ^ 9/L150-440
Pe+113 mmol/L135-145
K+3,3 mmol/L3.5-5.0
Uree3,4 mmol/L2.5–6.7
Creatinină64 umol/L70–120
Glucoză5,0 mmol/L4.0-6.0
Albumină36 g/L35-50
Osmolalitatea urinară318 mosmol/kg360–1200
Na + în urină55 mmol/L5-300
Analiza urineiproteine ​​-; sânge -
Radiografie toracicăîn normă

Întrebări

  • Care este cauza probabilă a confuziei acestui pacient?
  • Cum ați corecta această problemă?

Răspuns

Confuzia acestei femei se datorează hiponatremiei. Există multe cauze de confuzie la vârstnici, dar nivelul foarte scăzut de sodiu de 113 mmol/L în acest caz este o explicație adecvată. Serul ei este profund hipoosmolar. În cazul său, osmolalitatea poate fi calculată prin următoarea ecuație:

2 x ([Na +] + [K +]) + [uree] + [glucoză]) = 241 mosmol/kg (interval normal: 278-305 mosmol/kg).

Hiponatremia poate fi asimptomatică, dar atunci când scade rapid sau atinge niveluri foarte scăzute (sub 120 mosmol/kg) poate provoca confuzie, anorexie, spasme, convulsii și comă. Hiponatremia este însoțită de hipovolemie atunci când există pierderi de lichid și sodiu în exces (transpirații, arsuri, diaree și vărsături) sau când există pierderi renale de sodiu și apă (utilizare diuretică, boala Addison).

Hiponatremia cu hipervolemie apare atunci când există retenție excesivă de apă. De obicei, scăderea diluantă a osmolarității plasmatice suprimă secreția de arginină vasopresină (ADH, hormon antidiuretic), care permite eliberarea excesului de apă. În insuficiența cardiacă congestivă și ciroza cu ascită, baroreceptorii înregistrează o perfuzie redusă cauzând secreția de ADH, dar în majoritatea celorlalte cazuri de hiponatremia, suprimarea secreției de ADH este imposibilă. În cazuri rare de polidipsie primară, aportul excesiv de apă poate confunda acest mecanism, iar în caz de insuficiență renală severă, rinichii nu pot excreta sarcina apei.

Sindromul secreției inadecvate de ADH (SNADH) apare în boli maligne, tulburări neurologice sau pneumonie. Volumul circulant este de obicei normal. Normovolemia cu hiponatremia apare și după administrarea unui lichid hipotonic intravenos prea mare și în hipotiroidism.

Suma scăzută de sodiu, potasiu și uree la acest pacient este însoțită de un exces de apă. Măsurarea osmolalității de sodiu și urină este utilă. În polidipsia primară, urina poate fi diluată la maximum 320 mosmol/kg atunci când osmolalitatea plasmatică este scăzută. Sodiul urinar este de obicei de 40 mmol/L în SNADH, unde pacienții sunt normovolemici, iar rata excreției de sodiu depinde de administrarea dietetică și diuretică. Hiponatremia indusă de diuretice tinde să apară în câteva săptămâni de la începerea tratamentului și apare în principal la femeile în vârstă, luând adesea medicamente antiinflamatoare nesteroidiene concomitente care inhibă excreția apei. Tabloul clinic și biochimic la această femeie corespunde hiponatremiei induse de diuretice.