Dr. Katrin Aryutova 1, Dr. Georgi Hranov, MD 1.2
1 UMBALNP St. Naum, Sofia; 2 MU-Sofia

metode

Tulburarea depresivă (DR) este o boală mentală cronică, recurentă, o cauză principală a dizabilității și a deteriorării sănătății oamenilor din întreaga lume.

Într-un episod deprimat există distimie, anhedonie, pierderea de energie și oboseală crescută, bradipsihie, tulburări psihomotorii (întârziere sau agitație), sentimente dureroase de vinovăție și inferioritate, tulburări cognitive, apetitul și somnul afectate, precum și gânduri, intenții, planuri și încercări.

Abordările de tratament convențional până în prezent includ farmacoterapia cu antidepresive, terapia electroconvulsivă (ECT) și psihoterapia, singură sau în combinație. Odată cu aplicarea corectă și în timp util a acestor metode, aproximativ 30% dintre pacienți se recuperează în 2-3 luni, alți 30% - în 6-8 luni, dar aproximativ 15% nu răspund la tratament timp de doi ani [1] .

Dezavantajele antidepresivelor includ un efect întârziat în câteva săptămâni, eficacitate limitată la aproximativ 40% dintre pacienți, risc crescut de suicid la începutul tratamentului [2] și alternarea episodului depresiv în maniacale.

Există, de asemenea, dezavantaje în utilizarea ECT, deși standardul de aur pentru tratamentul depresiei rezistente. Acestea includ dureri de cap, dureri musculare, amnezie, fracturi, convulsii, modificări ale ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale și chiar rareori moartea.

Din acest motiv, o serie de tratamente noi au fost testate și introduse în ultimul deceniu pentru a aborda aceste probleme - efecte mai rapide, o toleranță mai bună sau reducerea riscului de sinucidere și cea a inducerii episodului maniacal.

Astfel, accentul este pus în prezent pe ketamină, care se speră datorită capacității sale de a afecta sistemul glutamatergic, spre deosebire de antidepresivele convenționale, care afectează sistemele serotoninergice și noradrenergice.

Ketamina este un antagonist glutamatergic al receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA), creat în 1964 ca anestezic disociativ.

Există dovezi din ce în ce mai mari că acesta are un efect antidepresiv rapid, administrat ca perfuzie intravenoasă, în doză subanestezică, în depresia rezistentă terapeutic (TDP). Este, de asemenea, impresionant faptul că afectează dramatic ideea de sinucidere, prima aplicare în 40 de minute de la începutul perfuziei [3]. Activitatea antidepresivă a ketaminei a fost, de asemenea, studiată în depresie în cadrul tulburării afective bipolare, fără alternanță de episoade depresive în maniac, de asemenea, un avantaj evident față de antidepresivele convenționale [4]. Administrarea ketaminei duce, de asemenea, la sinteza și eliberarea factorului neurotrofic al creierului (BDNF), care stimulează formarea de noi sinapse și procese de neurogeneză, care sunt perturbate în DR. Interesant este că previne și procesele neuroinflamatorii care stau la baza proceselor de deteriorare a celulelor nervoase [5]. .

Un efect secundar raportat frecvent al terapiei este apariția simptomelor disociative tranzitorii, variind de la un sentiment de ușurință, depresonalizare sau derealizare. Simptomele încep la aproximativ 15 minute după începerea perfuziei și se reduc rapid la sfârșit. Nu au fost raportate iluzii, halucinații sau necesitatea intervenției de urgență în timpul studiului [6,7] .

Una dintre considerațiile și argumentele împotriva inițierii tratamentului cu ketamină este potențialul său de abuz [8]. Până în prezent, nu a fost raportat niciun caz de abuz la pacienții tratați cu ketamină. La doze subanestezice, ketamina nu pare să provoace tulburări somatice. Hipertensiunea și tahicardia sunt condiții tranzitorii care se rezolvă rapid după finalizarea perfuziei.

În majoritatea studiilor, ketamina a fost administrată sub formă de perfuzie intravenoasă în doză de 0,5 mg/kg timp de 40 de minute, în timp ce se monitorizau semnele vitale [6]. Barenboim a efectuat un studiu pilot [7] în care a administrat ketamină (0,5 mg/kg) timp de 7 săptămâni după un efect pozitiv al TRD în cele trei perfuzii anterioare de ketamină conform următoarei scheme: 3 perfuzii la fiecare două zile în prima săptămână, urmată de o perfuzie de 7 zile după ultima și apoi perfuzii la fiecare 2 săptămâni.

De asemenea, sunt dezvoltate noi forme de administrare, cum ar fi spray-ul intranazal, care vizează reducerea efectelor secundare și menținerea vitezei efectului terapiei [9]. .

O metodă recentă neinvazivă și ușor tolerabilă este stimularea magnetică transcraniană (TMS). Aceasta este o metodă bazată pe principiul inducției electromagnetice, care, în funcție de modul în care sunt aplicați stimulii magnetici, poate avea un efect diferit asupra zonelor stimulate în funcție de parametrii de stimulare și de activitatea fiziologică a zonelor stimulate. S-a constatat că frecvențele joase în jurul și sub 1 Hz (pTMS cu frecvență joasă) suprimă excitabilitatea zonei corticale stimulate și a structurilor funcționale, în timp ce cele peste 1 Hz (conform altor criterii peste 3 Hz - pTMS cu frecvență înaltă) duc la activare. Efectul pe termen scurt al procedurii este prelungit prin aplicarea unei serii de stimuli cu o anumită frecvență, așa-numita. TMS repetitiv (rTMS).

TMS afectează structurile creierului subiacente prin modificarea activității regionale în structurile corticale subiacente. Cu PET, au fost identificate modificări ale metabolismului cortical și ale fluxului sanguin regional, care sunt dependente de cantitatea și parametrii stimulării.

Astfel de modificări au fost găsite și în zonele cerebrale îndepărtate de locul stimulării, demonstrând că efectul pTMS se propagă în alte părți îndepărtate ale creierului, iar aceste modificări sunt semnificative din punct de vedere funcțional și au loc pe rețelele neuronale existente. Este posibil ca PTMS într-o zonă corticală să modifice eliberarea neurotransmițătorilor în structurile cerebrale îndepărtate. În plus, în modelele experimentale pe animale, s-a găsit o nouă formație de celule de memorie în hipocampus, precum și în zonele creierului responsabile de percepere și stocarea informațiilor noi. Nu în ultimul rând, TMS poate modifica direct modelul expresiei genelor printr-un mecanism independent de generarea potențialelor de acțiune (activarea indusă de TMS a expresiei c-fos în nucleii talavici paraventriculari).

Efectul depresiei este una dintre cele mai studiate domenii de utilizare terapeutică a TMS. O serie de studii funcționale ale creierului au arătat asimetrie intrahemisferică în activarea frontală în direcția emisferei stângi asociate cu manifestarea clinică a depresiei [10,11] .

DLPFC este ușor tratat cu TMS și ar trebui să influențeze psihopatologia depresiei. Tratamentul se efectuează cu stimularea cu frecvență înaltă a cortexului prefrontal dorsolateral stâng, dar și prin stimularea cu frecvență joasă a dreptului sau o combinație a ambelor [12,13] .

Mai multe sesiuni și impulsuri în timpul unei sesiuni sunt asociate cu un efect mai bun, în special mai mult de 10 sesiuni cu mai mult de 1000 de impulsuri și o intensitate peste 100% din pragul motor [14]. În ciuda studiilor controlate privind frecvența stimulării, încă nu este posibil să se spună cu certitudine care este frecvența optimă între 5 Hz și 20 Hz.

O meta-analiză recentă a studiilor controlate cu placebo controlate de stimulare DLPFC pe partea stângă, incluzând 29 de studii cu un total de 1.371 de pacienți [15], a arătat un răspuns în 29% și doar 10% în placebo. Acestea sunt rezultatele care au determinat FDA din Statele Unite să recomande pTMS pentru tratamentul unui episod depresiv rezistent la antidepresive în 2008.

PTMS calm de DLPFC poate fi recomandat ca o tehnică relevantă pentru tratamentul depresiei rezistente la medicamente, cu excepția depresiei cu sisteme psihotice, pentru care ECT este prima linie de tratament a tehnicilor adjuvante. Acest lucru este susținut și de recomandările CANMAT [16]. .

RTMS este relativ ușor tolerat și este asociat cu efecte secundare minime - în principal dureri de cap tranzitorii. Cel mai semnificativ risc este provocarea unei convulsii, dar cu o selecție corectă a parametrilor de stimulare, acest risc este minim (aceeași metodă este utilizată pentru a trata convulsiile epileptice!).

Niciuna dintre metodele tradiționale nu are un potențial antisuicid la fel de puternic ca ketamina. Prin urmare, perspectivele de gestionare a crizei comportamentului suicidar în caz de urgență sunt axate pe utilizarea ketaminei ca intervenție de urgență [17], care poate salva vieți. Utilizarea pTMS oferă o alternativă sigură pentru tratamentul pe termen lung al DR. În orice caz, există noi alternative de tratament pentru pacienții din Bulgaria, iar introducerea lor nu a fost finalizată și, împreună cu schemele terapeutice deja stabilite, ar putea îmbunătăți rezultatul acestei boli grave.