John Scott Earwood, MD; Tyler Sherrod Rogers, MD și Nicholas Alan Rathjen, DO, armata Dwight D. Eisenhower; Centrul Medical, Fort Gordon, Georgia

Traducere: Dr. Dragomira Ugrinova

Otalgia (durerea urechii) este o plângere obișnuită în practica ambulatorie din cauza unei mari varietăți de cauze. Durerea care provine din ureche se numește otalgie primară, iar cele mai frecvente cauze sunt otita medie și otita externă. La examinare, există de obicei modificări patologice la nivelul urechii la pacienții cu otalgie primară. Durerea care provine în afara urechii se numește otalgie secundară, iar originea ei poate fi dificil de diagnosticat din cauza inervației complexe a organului. Cele mai frecvente cauze ale otalgiei secundare sunt sindromul articulației temporomandibulare și infecțiile dentare. Otalgia primară este mai frecventă la copii, în timp ce secundară - la adulți.

Istoricul și starea medicală bine înregistrate conduc, de obicei, la cauza principală. Dacă diagnosticul nu este vizibil imediat, tratamentul simptomatic, imagistica și consultarea cu un specialist sunt opțiuni bune.

Otalgia poate fi singurul simptom în condiții destul de grave, cum ar fi arterita temporală și procesele maligne. Atunci când există factori de risc pentru malignitate (fumat, abuz de alcool, diabet, vârsta peste 50 de ani), este bine să faceți CT, RMN și consultarea unui medic otorinolaringolog.

Pacienții cu otalgie își văd de obicei medicul întâi. Durerea care apare din ureche este descrisă ca otalgie primară, iar cea care apare în afara acesteia - ca secundară. O istorie detaliată și examinarea fizică sunt esențiale pentru stabilirea etiologiei. Otalgia primară este mai frecventă la copii, în timp ce secundara este mai frecventă la adulți. Etiologia otalgiei primare, care se observă de obicei la examenul fizic, este de obicei otita externă sau otita medie, în timp ce diagnosticul de otalgie secundară este mult mai complex, deoarece nervii care inervează urechea au ramuri la cap, gât, piept și abdomen. Urechea este inervată de mai mulți nervi senzitivi, care includ nervul cranian V, VII, IX și X, precum și colul uterin C2 și C3. Iritarea oricăruia dintre acești nervi ar putea fi cauza otalgiei (Fig. 1).

Figura 1: Inervația senzorială a urechii
(A) Nervus trigeminus (V): față, sinusuri, dinți.
(B) Nervul facial (VII): 2/3 anterioare ale limbii, palatul moale.
(C) Glossofaringe nervos (IX): 1/3 posterioară a limbii, amigdalele, faringele, urechea medie.
(D) Nervul vag (X): inima, plămânii, traheea, bronhiile, laringele, faringele, GIT, urechea medie.
(E) Nervii cervicali C2 și C3: urechea exterioară, canalele urechii, partea din față a gâtului, partea din spate a gâtului.
Ilustrație: Dave Klemm

dureri

Pentru a determina diagnosticul diferențial al otalgiei, trebuie luați în considerare următorii factori: localizarea durerii, durata, factorii provocatori și amelioratori, simptomele asociate, episoadele anterioare, istoricul trecut, fumatul și dependența de alcool. Simptomele (cum ar fi otoreea, umflarea membranei timpanice și amețeala) sunt caracteristice otalgiei primare, în timp ce durerea de mestecat, sinuzita, procedurile dentare și antecedentele de boală de reflux gastroesofagian sunt tipice secundare. La adulți, lipsa pierderii auzului este o constatare cardinală în bolile neotologice. Natura durerii ar putea oferi, de asemenea, un indiciu pentru diagnostic. Durerea prelungită și persistentă se datorează mai mult infecției și otalgiei primare, în timp ce durerea intermitentă este mai frecventă în durerea secundară.


Examinare fizică

Medicul ar trebui să înceapă examinarea cu o întrebare adresată pacientului unde se află exact durerea. Aceasta poate fi cheia pentru detectarea unei cauze secundare (de exemplu, localizarea în jurul articulației temporomandibulare, durerea miofascială localizată în jurul procesului mastoideus). Examenul fizic ar trebui să includă o examinare a regiunii auriculare și periauriculare, precum și o examinare otoscopică a membranei timpanice și a canalului auditiv extern.

Prezența unui revărsat în urechea medie cu umflare moderată până la severă a membranei timpanice și durere recentă (în ultimele 48 de ore), în special însoțită de eritem, este cheia diagnosticului otitei medii acute. O membrană timpanică cu culoare și mobilitate normale nu este tipică pentru otita medie. Pacienții cu otită externă au de obicei durere, roșeață, umflături și inflamații de-a lungul canalului auditiv extern.

Examinarea include, de asemenea, o examinare a auriculei și palparea tragului pentru a diferenția procesele care afectează urechea externă și canalul auditiv extern (cel mai frecvent otita externă). Detectarea veziculelor în canalul auditiv extern sau în urechea externă poate fi o indicație a herpes zoster oticus (sindromul Ramsey Hunt). Dacă nu există nimic patologic în examinarea urechii, este necesară o examinare a capului și gâtului, cu o atenție deosebită acordată articulației temporomandibulare și cavităților nazale și orale. Sindromul articulației temporomandibulare este adesea prezentat cu disconfort sau clic pe palparea articulației. O mare varietate de cauze dentare ale otalgiei ar putea fi detectate prin examinarea cavității bucale, palparea și percuția marginii gingivale și a dinților, în special a molarilor. Examinarea orofaringelui poate diagnostica faringita sau o altă cauză orofaringiană care duce la dureri de urechi.

Pacienții cu semne vitale patologice care au otalgie pot suferi de o infecție gravă (cum ar fi meningita sau sepsis) sau o afecțiune traumatică gravă (cum ar fi un hematom epidural). Pacienții cu dureri de urechi și stare mentală patologică ar trebui să fie examinați cu atenție pentru a detecta traume, infecții meningeale și osteomielită.

Diagnosticul de otalgie primară rareori necesită mai mult decât un istoric și un statut. În mod similar, cele mai multe cauze ale otalgiei secundare pot fi diagnosticate cu antecedente și examinare fizică. În ceea ce privește datele anamnestice, ar trebui luate în considerare simptomele progresive sau care nu slăbesc, pierderea în greutate nedorită, durerea severă, factorii de risc (fumatul, consumul excesiv de alcool), istoricul trecut (afecțiune imunodeprimată, boli coronariene, cancer, diabet). simptome la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Atunci când nu există nimic patologic în timpul examinării fizice, nazolaringoscopia, timpanometria, audiometria, testele de laborator cu PKK și ESR ar putea fi de ajutor. RMN, CT și dacă există antecedente de cancer, se poate face și o scanare PET. Testele imagistice speciale pentru otalgie pot fi examinate cel mai eficient de către un otorinolaringolog.


Otalgia primară

Otalgia primară poate fi împărțită în dureri care provin din urechea externă, canalul auditiv extern sau urechea medie. Durerea la nivelul urechii externe se poate datora mai multor factori, inclusiv traume, arsuri solare, foliculită, dermatită de contact, zona zoster și alte afecțiuni ale pielii. Atunci când se suspectează un traumatism, părțile temporale și parietale ale craniului trebuie examinate și trebuie organizată o examinare imagistică adecvată. Tulburările canalului auditiv extern care pot provoca durere includ acumularea de cerumen, un corp străin și, cel mai frecvent, infecția canalului.

Otita externa (cunoscuta sub numele de otita inotatorului) este cauzata de o infectie bacteriana (90%) sau o infectie fungica (10%). Durerile de urechi provenite din urechea medie sunt cel mai adesea cauzate de otita medie, dar pot fi cauzate și de miringita buloasă, barotrauma și disfuncția trompei lui Eustachian. Etiologia otitei medii este cel mai adesea Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis sau Haemophilus influenza. Disfuncția trompei Eustachian este, de asemenea, o cauză frecventă a otalgiei primare, afectând aproximativ 3% dintre pacienții cu otalgie. Definiția disfuncției trompei Eustachian include simptome ale dereglării presiunii urechii medii diagnosticate otoscopic cu retragere a membranei timpanice și/sau o timpanogramă care indică presiunea urechii medii negative.

Miringita buloasă nu este o cauză frecventă, dar se prezintă cu vezicule cu conținut seros și hemoragic în canalul urechii sau pe suprafața laterală a membranei timpanice (de obicei datorită unei infecții bacteriene sau virale). Simptomele includ dureri bruște urechii și pierderea auzului. Durerea scade odată cu ruperea vălului sau drenaj.

Cauzele mai puțin frecvente ale otalgiei primare includ infecții, procese neoplazice și etiologie inflamatorie.

Mastoidita (inflamația celulelor mastoide) este o complicație rară a otitei medii acute. Acest diagnostic se bazează pe constatările examinării fizice, cum ar fi durerea, eritemul, edemul și încălzirea zonei mastoide. Otita externa maligna este o afectiune rara in diabet sau o afectiune imunocompromisa. Se caracterizează prin durere nediminuată și găsirea țesutului de granulație în partea inferioară a canalului auditiv extern la tranziția dintre cartilaj și canalul osos. Infecțiile cu Pseudomonas care afectează baza craniană (osteita) pot provoca neuropatie a nervilor cranieni. Herpes zoster oticus este cauzat de reactivarea infecției latente a zosterului și poate afecta VII, V, IX și X CMN. Simptomele includ durerea urechii, o constatare fizică tipică și paralizia n. facialis.

Colesteatomele pot duce mai des la un sentiment de plenitudine decât la dureri severe, dar pot fi și asimptomatice. Chisturile epidermice cresc în partea superioară, de obicei posterioară, a membranei timpanice. Chisturile pot provoca pierderea auzului conductiv după distrugerea locală a structurilor urechii medii și se pot prezenta cu otoree care conține epiteliu descuamat. Policondrita este o boală sistemică rară care afectează cartilajul în multe organe, dar cel mai frecvent cea a urechilor. Se caracterizează prin implicarea bilaterală recurentă a urechii exterioare cu o culoare roșiatică sau violetă, fără a afecta lobulul.

Tabelul 1: Etiologia otalgiei primare