Dr. Alexander Raynov, MD
Departamentul de boli ale urechii, nasului și gâtului, Departamentul de boli chirurgicale, Spitalul Universitar Lozenets

tratament

Refluxul laringofaringian (LFR) a fost descris pentru prima dată de Kaufman în 1991 [1] și a fost ulterior înființat ca o unitate nosologică separată de Academia Americană de ORL și Chirurgie a Capului și Gâtului în 2002 [2]. LFR este considerată o boală care se dezvoltă ca urmare a revenirii conținutului acid din stomac (pepsină, acizi biliari și enzime pancreatice) în structurile supraesofagiene ale sistemului digestiv și respirator. LFR este o boală comună și de nerecunoscut în practica de zi cu zi. Datorită lipsei simptomelor specifice, manifestarea clinică rămâne adesea subestimată atât de medicii generaliști, cât și de otorinolaringologi. Cunoașterea fiziopatologiei bolii va permite eforturile de diagnostic să fie direcționate în direcția corectă pentru a construi un regim terapeutic eficient, care la rândul său va ajuta la prevenirea multora dintre complicațiile bolii de mare semnificație socială.


Epidemiologie și semnificație socială

Conform statisticilor din întreaga lume, numărul total de pacienți cu boală de reflux gastroesofagian (GER) și LFR crește cu 4% în fiecare an [3]. În practica otorinolaringologică, pacienții cu LFR reprezintă aproximativ 10% din toate cazurile ambulatorii [1], cu o creștere de doar 500% a vizitelor la specialiștii ORL în legătură cu LFR numai în perioada 1990-2001. Pe de altă parte, aproximativ 50% din toate cazurile de disfonie se datorează LFR [4]. LFR este considerat un factor etiologic major în dezvoltarea unui număr mare de boli: granuloame laringiene, stenoze subglotice, carcinom laringian [1], astm, sinuzită cronică, otită medie [5], apnee obstructivă în somn [6] și chiar simptomul de moarte subită a sugarului. [7] .


Condiții anatomice și fiziopatologice


Tablou clinic

Tabelul 1: Indicele de reflux al simptomelor (RSI) pentru evaluarea reclamațiilor subiective
a pacienților cu LFR

0 = nicio problemă,

5 = plângeri severe

Voce răgușită și probleme de voce

Rularea secrețiilor din nas în gât

Dificultăți de a înghiți alimente și tablete solide, lichide

Tuse după ce ai mâncat sau te-ai întins

Dificultăți de respirație sau dificultăți de respirație

Senzație de corp străin în gât

Arsuri, arsuri la stomac, durere în spatele sternului, disconfort stomacal și indigestie


Diagnostic

În plus față de o istorie aprofundată, unele metode de examinare instrumentală pot fi folosite pentru a sprijini procesul de diagnosticare, care sunt în principal competența profesională a otorinolaringologilor și necesită optică flexibilă sau rigidă pentru laringoscopie directă. Imaginea laringoscopică a LFR reflectă modificările locale din zona laringiană, care sunt caracteristice unui proces inflamator nespecific. În încercarea de a sistematiza rezultatele examinării laringoscopice, a fost creată o scală pentru raportarea modificărilor legate de reflux (Reflux Finding Score, RFS) [15] (Tabelul 2). Scara include 8 dintre cele mai frecvente modificări laringoscopice ale mucoasei laringiene, care sunt evaluate prin severitatea, localizarea, prezența sau absența lor cu un număr maxim de 26 de puncte, cu un scor ≥7 considerat pentru a ghida diagnosticul LFR. Aceeași scală poate fi utilizată și pentru a raporta rezultatul tratamentului.

Tabelul 2: Scorul de găsire a refluxului (RFS) pentru a evalua cele mai frecvente modificări endoscopice ale mucoasei laringiene

Edem subglotic (pseudosulcus)

2 = numai în zona aritenoizilor

Umflarea corzilor vocale

1 = slab exprimat

2 = moderat pronunțat

3 = puternic exprimat

4 = degenerare polipoidă

Edem laringian difuz

1 = slab exprimat

2 = moderat pronunțat

3 = puternic exprimat

Modificări hipertrofice în comisura posterioară (pahidermie)

1 = slab exprimat

2 = moderat pronunțat

3 = puternic exprimat

Secreție mucoasă endotraheală groasă

Dintre modificările endoscopice de mai sus ale mucoasei laringiene cu cea mai mare valoare diagnostică este prezența pseudosulcului, ca urmare a edemului subglotic, ajungând până la 90% din cazurile raportate de LFR [16]. Spre deosebire de sulcus vocalis, care apare ca o contracție a marginii mediale a corzilor vocale adevărate în principal în zona de mijloc, în pseudosulcus acest șanț este trasat în zona aritenoidă. O constatare nespecifică obișnuită în modificările înregistrate laringoscopic în LFR este prezența granuloamelor (unilaterale sau bilaterale) în zona aritenoidiană [17]. La persoanele sănătoase, mucoasa faringiană din zona retrocricoidă este netedă. La pacienții cu LFR, apare edem, care dă o vergetură caracteristică, care amintește de modelele de tigru. Această caracteristică a ameliorării mucoasei este observată la pacienții cu aciditate gastrică crescută (mai ales seara), care stau pe spate [18]. .

Standardul de aur în diagnosticul GER este considerat a fi modificările de aciditate stabilite de metrica pH-ului cu două canale/multicanal de 24 de ore, care se efectuează în ambulatoriu [19]. La ambele capete ale unui tub nazogastric specializat sunt doi senzori - în zona hipofaringiană și în zona imediat deasupra DES (localizată prin manometrie esofagiană), care detectează modificările circadiene ale acidității, care sunt înregistrate pe un dispozitiv portabil (dispozitiv Holter-like) . Rezultatul este analizat de un sistem computerizat, deoarece chiar și un singur episod de aciditate scade [20] .

Deși gastroesofagoscopia endoscopică (EGEF) este o metodă diagnostică importantă pentru dovedirea diferitelor afecțiuni patologice esofagiene concomitente cu GER (esofagul Barrett ca precursor al carcinomului esofagian, esofagită erozivă, vene varicoase etc.), această metodă nu este semnificativă din punct de vedere diagnostic. S-a demonstrat că 80% dintre pacienții cu LFR ar putea avea o imagine gastroesofagoscopică complet normală [21]. .

Radiografia esofagiană cu contrast îmbunătățit disponibilă pe scară largă, care este adesea utilizată în practica clinică pentru a evalua funcția esofagiană, are un grad scăzut de sensibilitate și specificitate pentru LFR. Utilizarea acestuia trebuie restricționată numai în cazurile în care se suspectează modificări structurale ale esofagului (diverticul), motilitate afectată (spasme esofagiene) sau hernie hiatală, care au o semnificație clinică redusă pentru refluxul laringofaringian.

Schimbarea stilului de viață este o măsură terapeutică și profilactică majoră. Reducerea supraponderalității este unul dintre cele mai frecvente sfaturi pentru pacienții cu LFR. Trebuie avut în vedere faptul că mulți dintre ei au o greutate normală - în special sportivi cu un stil de viață activ, care utilizează în principal produse acide. Se recomandă evitarea hainelor strânse și a țesăturilor elastice (corsete, curele), evitarea alergării, a săriturilor și a activității fizice. Dieta include mese frecvente în porții mici, iar cina nu trebuie să fie mai târziu de 3-4 ore înainte de culcare. Se evită alcoolul, țigările, cafeaua, ciocolata, băuturile energizante, băuturile carbogazoase, alimentele prăjite și grase, condimentele picante. Condimentele acide (oțet, lămâie, balsamic), precum și citricele sunt contraindicate pacienților cu LFR.

Având în vedere lipsa simptomelor specifice și a imaginii endoscopice, diagnosticul LFR ar trebui făcut atunci când se interpretează datele din RSI și RFS, precum și rezultatele terapiei empirice cu PPI. Strânsa cooperare interdisciplinară între medicii generaliști, otorinolaringologi și gastroenterologi este o condiție prealabilă pentru rafinarea procesului de diagnostic și terapeutic al refluxului laringofaringian.