• Miserurgie
  • Interventie chirurgicala
  • Sănătate
  • Cercul chirurgical
  • Artă
  • Viață și stil
  • Specialiști
  • Cursuri
  • Revistă
  • Disertații

Rolul subestimat al glandei suprarenale în bolile acute și cronice

suprarenale

Glandele suprarenale bilaterale sunt un organ vital. Încă din prima descriere a insuficienței suprarenale de Thomas Edison în 1855, cunoștințele despre funcțiile lor au crescut rapid, dar nu au fost întotdeauna studiate în mod fiabil. Mai ales atunci când insuficiența suprarenală apare în prezența altor boli cronice sau acute aparent proeminente, adesea nu este recunoscută. În cazul unei crize suprarenale, consecințele pot pune viața în pericol. Insuficiența suprarenală poate fi cauzată în primul rând de o tulburare a glandei suprarenale în sine sau secundar - care poate fi cauzată de o tulburare a sistemului hipotalamo-hipofizar.

Glanda suprarenală și autoimunitatea

În lumea occidentală, aproximativ 80% din cazurile de insuficiență suprarenală primară sunt cauzate de boli autoimune. Adrenalita autoimună apare de obicei în contextul sindroamelor autoimune poliglandulare, tulburările tiroidiene autoimune apar cel mai frecvent în combinație cu insuficiența suprarenală primară. Alte boli autoimune, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1, gastrita atrofică cronică și insuficiența gonadică primară sunt mai puțin frecvente. În general, în toate bolile autoimune, mai ales atunci când există simptome tipice, ar trebui luată în considerare potențiala insuficiență suprarenală.

Glanda suprarenală și tulburări genetice

Tulburările genetice joacă un rol important în reglarea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Acestea pot afecta receptorii, factorii de transcripție, enzimele implicate în sinteza hormonală și celulele țintă.

Cea mai importantă boală moștenită asociată cu insuficiența suprarenală primară este sindromul adrenogenital, în care datorită defectelor enzimatice (în funcție de enzima specifică implicată în sinteza suprarenală/steroizi suprarenale) duce la hipocortizolism, urmat de hiperandropogeneză. Cel mai frecvent este defectul de 21-hidroxilază. Forma clasică cu hipocortizolism, virilizare și pierdere de sare este detectată imediat după naștere. În forma simplă de virilizare, sinteza aldosteronului se păstrează prin activitatea reziduală a enzimei și se elimină pierderea de sare.


Boli precum adrenoleucodistrofia și adrenomieloneuropatia sunt asociate cu insuficiența suprarenală în combinație cu paralizia spastică, iar insuficiența suprarenală poate apărea izolat.

Polimorfismele genelor factorilor de transcripție precum PROP1 (homeobox 1 asemănător) sau HESX1 conduc la insuficiență suprarenală secundară ca parte a panipopituitarismului.

Cel mai faimos sindrom legat de obezitate, așa-numitul. Sindromul Prader-Willi, în 60% din cazuri, asociat și cu insuficiență suprarenală secundară. Din acest motiv, terapia cu hidrocortizon este recomandată la acești pacienți în situații stresante, cum ar fi bolile acute, dacă insuficiența suprarenală nu poate fi exclusă cu certitudine.

Funcția suprarenală și alte boli

Aproximativ 20% din cazurile de insuficiență suprarenală primară sunt cauzate de tuberculoză. În multe țări în curs de dezvoltare, este chiar cea mai frecventă cauză.

Adrenalita tuberculoasă și adrenalita cauzată de CMV sunt adesea complicații nerecunoscute și grave la pacienții cu infecție HIV în stadiul SIDA.

O complicație rară, dar bine cunoscută, care pune viața în pericol a sepsisului meningococic este sindromul Waterhouse-Friderichsen cu hemoragie suprarenală bilaterală și insuficiență renală acută asociată. Această complicație gravă a sepsisului bacterian a fost deja descrisă la stafilococi și alte bacterii patogene.

Pacienți cu suspiciune de hipertensiune endocrină


Nu există nicio problemă în detectarea insuficienței suprarenale primare cu hiperkaliemie și hiponatremie. Este dificil de recunoscut insuficiența hipotalamo-hipofizară secundară, care în 20% din cazuri poate fi exprimată ca hiponatremie izolată. Datorită deficitului de cortizol și a hipotensiunii, are loc eliberarea inadecvată de ADH și ulterior - la retenția de apă prin activarea baroreceptorilor.

Trauma craniană este, de asemenea, o cauză puțin cunoscută a insuficienței suprarenale hipofizare secundare. În aceste cazuri, insuficiența hipofizară poate fi corectată numai după luni sau ani.

Funcția suprarenală în timpul tratamentului cu glucocorticoizi și alte medicamente

Administrarea cronică a glucocorticosteroizilor exogeni duce la suprimarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Aproximativ 1% din populația totală primește această terapie din cauza bolilor reumatice, pulmonare, neurologice sau a altor boli imunologice.

Pacienții care nu au raportat glucocorticoizi în planul lor de tratament, dar le aplică sub formă de creme sau unguente sau le-au primit din cauza instrucțiunilor ortopedice pentru terapia cu injecție intraarticulară sunt dificil de identificat. Utilizarea concomitentă a glucocorticoizilor cu inhibitori ai sistemului citocrom-P450, cum ar fi medicamentul antifungic itraconazol și diltiazemul antiaritmic, poate duce la degradarea întârziată a glucocorticoizilor și, astfel, la supresia suprarenală îmbunătățită, cu funcția renală întârziată ulterior. În acest context, merită menționat consumul de suc de grapefruit, pe care pacientul nu îl menționează de obicei.

Antifungicele au efecte adrenostatice. Medicamentele mai noi, cum ar fi itraconazolul, fluconazolul și voriconazolul, sunt mai puțin pronunțate. Ketoconazolul este utilizat în doze de până la 800 mg pe zi și pentru tratamentul temporar al hipercortizolismului, dar nu este utilizat peste tot în Europa.

Medicamentul hipnotic utilizat pe scară largă în anestezie are, de asemenea, proprietăți adrenolitice și poate provoca insuficiență suprarenală după prima doză.

Glanda suprarenală și sepsis sau șoc septic

Sepsisul și în special șocul septic pot fi asociate cu hipofuncția suprarenală. Motivul pentru aceasta este efectul asupra receptorilor săi de citokine inflamatorii, cum ar fi TNF-alfa, din cauza concurenței cu ACTH; rezistența țesutului glucocorticoid și interacțiunea afectată a cortexului suprarenal cu celulele cromafine ale creierului, celulele endoteliale și celulele imune interne ale glandei suprarenale. În plus, deficitul de substrat datorat alterării metabolismului lipoproteinelor, stresului oxidativ și scăderii fluxului sanguin suprarenalian par a fi importante pentru sinteza glucocorticoizilor. În general, mecanismul exact este încă neclar.

Utilizarea generală a hidrocortizonului în sepsis este în discuție. Un studiu amplu a arătat că administrarea de hidrocortizon duce la stabilizarea mai rapidă a șocului septic, dar nu reușește să îmbunătățească supraviețuirea generală.

În prezent, recomandarea de utilizare a hidrocortizonului în doze de 200-300 mg pe zi este utilizată la pacienții cu șoc septic și hipotensiune persistentă, în ciuda înlocuirii volumului suficient și a terapiei cu vasopresor. Experiența clinică arată, de asemenea, că nevoia de catecolamine poate fi redusă semnificativ la pacienții cu șoc septic cu perfuzie de hidrocortizon.

Diagnosticul insuficienței suprarenale

Insuficiența suprarenală este diagnosticată cu un test de stimulare cu ACTH (test standard cu 250μg ACTH). O creștere a cortizolului la 500 nmol/l (18 μg/dl) după administrarea a 250 μg ACTH cu măsurători după 30 și după 60 de minute indică funcția suprarenală normală. În cazul insuficienței suprarenale secundare, în majoritatea cazurilor răspunsul suprarenal la stimularea ACTH este, de asemenea, afectat, ceea ce dă sens testului ACTH în tulburările secundare. Din păcate, în cazuri rare de insuficiență secundară latentă, pot exista rezultate false ca în cazul funcției normale. Până în prezent, testul cu doze mici de ACTH - 1μg ACTH nu a fost folosit ca metodă de testare în această situație. În caz de îndoială, un test de hipoglicemie cu insulină rămâne nesigur, în care hipoglicemia controlată este utilizată ca cel mai puternic stimul de stres al sistemului hipotalamo-hipofizar.

Clinica insuficienței suprarenale

Tratamentul insuficienței suprarenale

Tratamentul de înlocuire a insuficienței suprarenale se efectuează de obicei cu hidrocortizon. Sunt posibile și doze echivalente de glucocorticoizi, cum ar fi prednisolon sau alte glucocorticoizi. Pentru a ajusta doza, acestea sunt puțin mai greu de titrat. Pacienții cu insuficiență suprarenală primară au nevoie de aproximativ 15-25 mg de hidrocortizon pe zi, împărțit în 2 sau 3 doze, cu cea mai mare porție luată dimineața. În insuficiența hipofizară secundară, doza zilnică este adesea ușor mai mică - 15-20 mg de hidrocortizon pe zi. În insuficiența suprarenală primară, 0,05-0,1 mg de fludrocortizon pe zi se adaugă la înlocuitorul mineral al corticoizilor, care nu este necesar în insuficiența secundară datorită acțiunii sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
Într-o criză suprarenală (criza Addison), 100 mg de hidrocortizon se administrează intravenos imediat, urmat de 100-200 mg suplimentar de hidrocortizon pe o perioadă de 24 de ore, de preferință printr-o pompă de perfuzie. Doza de hidrocortizon se reduce treptat la doza de întreținere. În plus, se administrează înlocuirea volumului suficient, de obicei inițial cu soluție de NaCl 0,9%, în funcție de funcția cardiacă.

Literatură:
Bornstein SR: Factori predispozanți pentru insuficiența suprarenală. NEJM 2009; 360: 2328-2339
Neary N, Nieman L: Insuficiență suprarenală - etiologie, diagnostic și tratament. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010; 17: 217-223
Arlt W: Abordarea la adultul cu insuficiență suprarenală nou diagnosticată. JCEM 2009; 94: 1059-1067
Sprung CL et al: Terapie cu hidrocortizon pentru pacienții cu șoc septic. NEJM 2008; 358: 111-124

Autori: Dr. Matthias Gruber, Prof. Dr. Stefan Bornstein, III Clinică Medicală și Policlinică,
Clinica Universității Carl Gustav Carus de la Universitatea Tehnică din Dresda

Sursă: Raport al Congresului de primăvară al Societății Elvețiene de Endocrinologie și Diabetologie, 2 iulie 2011, Zurich