Sarcoidoza (C) este o boală multisistemică a limfocitelor T activate, cu o imagine clinică diversă, caracterizată prin granuloame necastrice ale celulelor epitelioide din organele afectate. 1 Toate glandele sistemului endocrin a căror manifestare clinică nu este bine cunoscută pot fi afectate.

Metabolismul calciului și vitamina D

Este cunoscută asocierea dintre C și hipercalcemie. Se observă în 5-10% din cazuri. În C subacut, hipercalcemia este adesea tranzitorie, iar în formele cronice este fluctuantă și depinde de activitatea bolii. 2 Datorită nivelurilor circulante ridicate de calcitriol (1,25-dihidroxivitamină D3), produsă prin 1α-hidroxilarea extrarenală a vitaminei D3 în macrofagele alveolare și granuloamele sarcoide (Fig. 1). Producția de 1,25-dihidroxivitamină D3 (1,25 (OH) 2-D3) în macrofagele alveolare este stimulată într-o manieră dependentă de doză de γ-interferon, care este un mecanism compensator stimulat de sistemul imunitar pentru a suprima inflamația. proces. Calcitriolul este, de asemenea, stimulat de proteina asemănătoare hormonului paratiroidian (PTH-rP) produsă de țesutul granulomatos, iar expresia genică a acestuia este crescută de citokinele proinflamatorii TNF-α și interleukina 6 produse de macrofage. Țintele pentru acțiunea 1,25 (OH) 2-D3 sunt epiteliul și osul intestinal, unde crește absorbția calciului și a fosfaților, precum și activarea osteoclastelor și resorbția osoasă.

figura 1. Cauze și consecințe ale homeostaziei de calciu afectate în sarcoidoză. Proteina asemănătoare hormonului paratiroidian PTH-rP (PTH); TNF-α - factor necrotic tumoral; IL-6 - interleukină - 6 (conform N. Porter și colab., QJMed 2003)

sarcoidoza

Deși hipercalcemia este cunoscută de mult timp ca o complicație a C, persistența hipercalciuriei este de trei ori mai frecventă și apare la 40-50% dintre pacienții cu C. 3 Mecanismele hipercalciuriei sunt diverse: absorbție crescută a calciului, resorbție osoasă asociată cu diseminarea C sau cu factor de activare a osteoclastelor (substanță de resorbție osoasă) produsă de limfocite activate, celule mononucleare și granuloame sarcoide.

La pacienții cu C, producția de 1,25 (OH) 2-D3 este dependentă de substrat. În comparație cu persoanele sănătoase, producția de 1,25 (OH) 2-D3 la pacienții cu C nu este reglată de calciu și hormonul paratiroidian (PTH), ci este asociată cu hipersensibilitate la vitamina D., metabolismul afectat de 1,25 (OH) 2- D3 a fost găsit și la pacienții normocalcemici și normocalciurici. 4 Hipercalcemia care complică C duce adesea la suprimarea funcției paratiroide. În schimb, asocierea cu hiperparatiroidismul este mult mai rară, deci în combinație cu C și hipercalcemie rezistentă la steroizi, hiperparatiroidismul primar ar trebui considerat ca fiind cea mai frecventă cauză a hipercalcemiei. 3

Afectarea metabolismului calciului în C duce la pancreatită, nefrocalcinoză, nefrolitiază, insuficiență renală și deces. Simptomele hipercalcemiei sunt deshidratarea, diabetul insipid nefrogen, starea generală afectată. Afectarea metabolismului calciului în C duce, de asemenea, la osteopenie și osteoporoză, care este o consecință a tratamentului cu corticosteroizi. Astfel, pacienții cu C prezintă în mod corespunzător un risc crescut de fracturi.

Diagnosticul de homeostazie a calciului afectat include determinarea calciului seric și a albuminei, calciu ionizat, măsurarea urinei 24 de ore pentru eliminarea calciuriei și creatininei și sonografie abdominală pentru urolitiază și nefrocalcinoză. Tratamentul hipercalcemiei/hipercalciuriei în C are ca scop reducerea absorbției intestinale a calciului și sinteza 1,25 (OH) 2-D3. Toți pacienții trebuie sfătuiți să evite expunerea la soare, o dietă bogată în vitamina D și să bea lichide peste 2 L/zi. Prednisolonul 20-40 mg/zi este medicamentul ales, ceea ce duce rapid la normocalcemie. Copticosteroizii reduc absorbția de calciu gastrointestinal și inhibă funcția osteoclastelor prin efectul lor asupra sintezei endogene de 1,25 (OH) 2-D3. Sunt potențiali inhibitori ai 1α-hidroxilazei în macrofage și reduc producția de interleukină-2 și γ-interferon, ducând la o scădere a sintezei PTH-rP de către macrofage. Prednisolonul provoacă normocalcemie în decurs de 2-4 zile.

La pacienții insensibili la corticosteroizi sau cu contraindicații la utilizarea acestora, se recomandă utilizarea ketoconazolului, deși foarte rar. Alte preparate care pot fi utilizate în acest scop sunt clorochina, hidroxiclorochina, metotrexatul, azatioprina. Bifosfonații ± colecalciferol sunt recomandați pentru tratamentul osteopeniei/osteoporozei.

Hipofiza și hipotalamusul

Cea mai frecvent afectată glandă a sistemului endocrin este hipotalamusul. Implicarea axei hipotalamo-hipofizare se face prin diferite mecanisme - mai des cu manifestări de disfuncție a hipotalamusului 3, 5, dar și cu manifestări de hipopituitarism în infiltrarea țesutului sarcoid. 3, 6, 7 Disfuncția neuroendocrină se manifestă prin afectarea termoreglării, incl. fluctuații mari de temperatură, obezitate extremă, hiperprolactinemie, modificări ale personalității, insomnie. Deși infiltrarea țesutului granulomatos se găsește cel mai frecvent patoanatomic în zonă, studiile hormonale arată o constelație de hipopituitarism secundar. 3 Manifestările hipopituitarismului includ manifestări ale diabetului insipid (adevărat și sindrom al secreției inadecvate a hormonului antidiuretic) 3, 8, hipotiroidism, hipoadrenalism, deficit de hormon de creștere, răspuns afectat la hipoglicemie. Țesutul granulomatos, care afectează hyasma opticum, poate provoca, de asemenea, tulburări vizuale cu hemianopsie bitemporală clasică sau defecte în diferite câmpuri vizuale 3, 6

Diagnosticul include dovezi ale sarcoidozei sistemice și confirmarea histologică a granulomului fără caz. Radiografia toracică a arătat boală (doar 30% dintre pacienți pozitivi) 3, imagistica prin rezonanță magnetică cu îmbunătățirea contrastului zonei hipotalamo-hipofizare (dovezi ale infiltrării tumorii), examinarea lichidului cefalorahidian (modificări nespecifice cu creșterea proteinelor și pleocitoză ușoară, predominanța limfocitelor, hipoglucorachie), studiu al enzimei de conversie a angiotensinei în ser și lichidul cefalorahidian.

Tratamentul coincide cu tratamentul C (corticosteroizi, antimalarici, alți imunosupresori chimioterapeutici) 3, iar terapia cu puls cu corticosteroizi poate fi utilizată și aici. 6 Efectul tratamentului este cel mai adesea de a controla disfuncția neuroendocrină și de a reduce volumul leziunilor de granulom. 5, 6 Hipofuncția secundară a glandelor periferice necesită o terapie de înlocuire adecvată.

Sarcoidoza glandei tiroide

Implicarea tiroidiană a fost descrisă pentru prima dată în 1938. 9 Afectează cel mai frecvent femeile de vârstă mijlocie. 3 Substratul patoanatomic al țesutului granulomatos și fibroza dă o varietate de manifestări clinice - cel mai adesea hipotiroidism, începând cu ani înainte de diagnosticul de C. 3, 10 Combinații cu hipertiroidism 3, 10, 11, 12, precum și modificări structurale fără a modifica funcţie. 13 Morfologia glandei tiroide poate fi modificată în diferite moduri - difuză cu diferite grade de mărire sau cu formarea de noduri simple sau multiple. Au fost observate combinații cu tiroidita Hashimoto, de Quervain, carcinom tiroidian.

Diagnosticul este o biopsie cu date imagistice disponibile pentru modificări structurale (cel mai adesea ultrasunete). Evaluarea funcției se face prin determinarea nivelurilor de hormoni tiroidieni. În cazurile descrise de tirotoxicoză, care este rezistentă la un tratament adecvat, granuloamele epitelioide fără celulă au fost detectate prin biopsie. Utilizarea metodelor radioizotopice cu Ga-67 care se acumulează în sarcoizi toracici poate da rezultate fals pozitive. 14

Tratamentul C în hipotiroidism se face cu hormoni tiroidieni, spre deosebire de formele hipertiroidiene, care sunt suprimate doar prin tratamentul cu corticosteroizi. 10

Sarcoidoză și glandele suprarenale

Glandele suprarenale sunt extrem de rar afectate de procesul granulomatos. Mult mai des ele sunt implicate secundar în implicarea axei hipotalamo-hipofizare și acest lucru se manifestă prin hipocorticism. Implicarea lor principală apare în clinica bolii clasice Addison. 3 Un caz interesant de C, manifestat la șase săptămâni după rezecția unui adenom adrenocortical, a fost descris în literatură, discutând efectul supresiv al steroizilor pe care îi produce asupra dezvoltării bolii. 15

Sarcoidoză și pancreas

Diagnosticul se face cu metode moderne de imagistică. Ultrasunete multiple sau simple, leziunile sunt cel mai adesea hipo-aechogene, CAT-hipodense. Din cauza lipsei caracteristicilor specifice imaginii, incl. iar cu tomografia cu emisie de pozitroni, diagnosticul de încredere se realizează prin biopsie (transcutanat cu ultrasunete sau control CAT, endoscopic sau intraoperator). 19

Tratamentul cu corticosteroizi suprimă activitatea enzimelor, dar nu elimină modificările structurale. 3, 18 În caz de manifestări ale căilor biliare comprimate sau pancreatice se efectuează recanalizare endoscopică sau bypass coledocoduodenal chirurgical.

Sistem reproductiv

La bărbați, frecvența C genito-urinară este de 3 Granuloamele sarcoide se găsesc în toate structurile - epididim, testicul, prostată, canal deferent, scrot și penis. Cursul poate fi asimptomatic, cum ar fi o tumoare nedureroasă a scrotului, testiculului sau epididimita acută. Leziunile sarcoide cu ultrasunete sunt hipoecogene. Efectul C asupra fertilității nu a fost studiat, dar este logic ca fibroza să provoace ocluzia canalului epididim cu oligospermie și infertilitate. Tratamentul cu corticosteroizi reduce masa granulomului și îmbunătățește funcția gonadică.

La femei, cel mai frecvent afectat organ al sistemului de reproducere este uterul, afectarea endometrială fiind diagnosticată cel mai adesea din cauza chiuretajului ușor. Dar în toate cazurile raportate de uter C observate după histerectomie, cel mai afectat strat este miometrul. Ocazional poate exista o infiltrare a gâtului. Manifestările clinice ale bolii sunt amenoree, menoragie, metroragie, sângerări postmenopauzale și eroziuni cervicale. Sarcoidoza uterină poate fi discutată la femeile cu sângerări anormale și cunoscute C. De obicei, femeile cu C uterin se plâng puțin, cu excepția cazului în care reprezintă un obstacol în sarcina sau avortul spontan. Granuloamele au fost găsite în placentă la femeile cu naștere prematură. Sunt descrise 3 cazuri de trompe uterine și ovare afectate.

Corticosteroizii sunt medicamentele utilizate pentru tratamentul C uterin cu rezultate îmbunătățite.

În concluzie, se poate spune că C este o boală extrem de pestriță, care implică toate organele, inclusiv glandele sistemului endocrin.