Dr. L. Marinchev, Dr. D. Tanev

este frecventă

Scleroza sistemică progresivă (MSS) este o boală sistemică a țesutului conjunctiv caracterizată prin îngroșarea pielii și modificări fibroase ale organelor interne, patologie pronunțată a vaselor de sânge mici și tulburări frecvente ale imunității celulare și umorale.

Diferența dintre scleroza sistemică progresivă și boala localizată a pielii constă în implicarea organelor interne. Sclerodermia localizată este limitată la modificările fibroase ale pielii și ale țesutului subcutanat. Au fost stabilite manifestări histopatologice și serologice similare ale formei localizate și sistemice, sugerând mecanisme patogenetice similare și posibil factori genetici și ecologici similari.

Având în vedere afectarea pielii, MSS este împărțit în două subgrupuri: scleroză cutanată limitată, caracterizată prin implicarea pielii distale de coate și genunchi; și scleroza cutanată răspândită, în care există modificări proximale ale coatelor și genunchilor.

Sindromul CREST (calcinoză, fenomenul Raynaud, dismotilitatea esofagiană, sclerodactilia și teleangiectazia) este un nume vechi care nu acoperă forma limitată a MSD. Pacienții cu SM dezvoltă uneori sindroame suprapuse cu alte boli sistemice precum LES, RA și polimiozită.

Diagnostic
Diagnosticul nu este o problemă în forma avansată a bolii, dar la început poate exista doar sindromul Raynaud și unele plângeri nespecifice din partea organelor interne. Cele mai frecvent utilizate criterii de diagnostic sunt H. Mathies din 1983:
Criteriu excelent: Sclerodermie extinsă - modificări tipice ale pielii la nivelul membrelor, feței, gâtului și trunchiului cu microstomie și/sau acroosteoliză.

Criterii mici:
1. Sindromul Raynaud
2. Sclerodactilie.
- incapacitatea de a apuca o pliere a pielii pe spatele falangei medii
- cicatrici sau ulcerații în partea distală a unui deget
3. Date histologice pentru sclerodermie în biopsia din spatele falangei mijlocii a degetului.
4. Reducerea patului capilar în timpul capilaroscopiei.
5. Esofagopatie.
6. Fibroza pulmonară bazală bilaterală.

Diagnosticul este 95-98% sigur în prezența criteriului mare și/sau a 3 criterii mici.

1. Epidemiologie
Incidența MSD variază în funcție de populație, cel mai probabil din cauza factorilor genetici sau a influențelor de mediu. MSD sunt mai frecvente în Statele Unite (276 cazuri la 1 milion de adulți) decât în ​​Europa (8-15 cazuri la 1 milion de adulți). Incidența reală a bolii este probabil mai mare datorită omiterii cazurilor ușoare. Morbiditatea este estimată la 1-20 de cazuri la 1 milion de PSS este de trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați.

2. Etiologie
Se presupune influența factorilor de mediu, cum ar fi solvenții organici și toxinele. Prezența agenților infecțioși, cum ar fi citomegalovirusul, precum și stresul oxidativ crescut care duce la formarea crescută de radicali liberi, poate contribui, de asemenea, la dezvoltarea bolii.

3. Patogenie și predispoziție genetică
Există trei mecanisme principale responsabile de manifestările clinice și patologice ale MSD: 1. leziuni vasculare, care implică în principal microcirculația; 2. tulburări imune (modificări atât ale imunității umorale, cât și ale imunității celulare) și 3. activarea fibrogenezei - există o supraproducție de colagen, în principal tipurile I și III, și proliferarea fibroblastelor. În prezent, nu există o singură teorie care să explice aspectele genetice în dezvoltarea MSD. Un număr crescut de cazuri de MSD au fost observate în rândul membrilor anumitor familii. Incidența diferită a bolii în diferite grupuri etnice este asociată cu antigeni HLA individuali.

4. Tablou clinic

Anticorpi
ANA crescute se găsesc la un procent mare de pacienți și trebuie monitorizate pentru incapacitatea de a administra Cuprenil la niveluri peste nivelul normal. Cel mai frecvent anticorp sub forma difuză a MSS este Scl-70, se găsește la aproximativ 40% dintre pacienți. Alți anticorpi precum U1-RNP, PM-Scl sau anti-M2 sunt pozitivi la nu mai mult de 10% dintre pacienți și au o valoare de diagnostic mult mai mică.

Sindromul Raynaud
Vasospasmul episodic indus de frig sau stres apare la aproximativ 5% din populația adultă, mai ales la femei tinere. În sindromul Raynaud primar, nu există altă implicare a organelor. Sindromul Raynaud secundar apare în contextul unui alt NCD. Atunci când această afecțiune este diagnosticată, ar trebui excluse cauze precum boala vibrațiilor, beta-blocante, crioglobulinemia. Peste 95% dintre pacienții cu MSD prezintă simptome ale sindromului Raynaud, aproximativ 50% dintre pacienții cu LES sau polimiozită au, de asemenea, astfel de plângeri. În acest aspect, orice pacient cu sindrom Raynaud ar trebui considerat ca suferind de MSD. Sindromul se manifestă prin albirea degetelor, care sunt reci și cu sensibilitate redusă, urmată de cianoză - vânătăi, care poate dura ore întregi. După atac, pielea devine roz, pacienții pot simți furnicături.

Implicarea organelor
Rezultatul bolii este determinat în principal de severitatea și amploarea implicării organelor. Unele dintre complicații sunt aproape universale, cum ar fi implicarea esofagului, altele se găsesc în aproximativ 10-15% din cazuri.

Implicarea pielii
Îngroșarea pielii este cea mai recunoscută manifestare a bolii, dar nu este la fel de pronunțată la toți pacienții. La începutul bolii, pielea apare umflată, apoi se subțiază și se îngroașă. Domeniile de hiper- și hipopigmentare, telangiectaziile sunt tipice. Pe măsură ce boala progresează, sclerodactilia se dezvoltă - subțierea degetelor care nu pot fi strânse într-un pumn și întinse complet, există adesea ulcere trofice pe vârful degetelor, cum ar fi „mușcăturile de șobolani”; microstomie - deschiderea gurii scade, nu poate fi deschisă larg, ceea ce împiedică intervenția dentară, pacienții nu pot fluiera cu gura, frenulul limbii este scurtat, expresiile faciale sunt reduse. În ceea ce privește afectarea pielii, trebuie menționată prezența vasculitei, care poate varia de la necroza foarte ușoară la cea larg răspândită.

Implicarea articulațiilor și a aparatului locomotor
Implicarea articulațiilor variază de la artralgia ușoară la artrita neerozivă de tip RA. Adesea se pune întrebarea dacă este vorba de artrită în cursul MSD sau de un sindrom care se suprapune între sclerodermie și artrita reumatoidă adevărată. Fibroza pielii degetelor duce adesea la contracturi de flexie. Cu o fibroză mai profundă, învelișurile tendinoase sunt acoperite, ducând la durere și la o mișcare limitată. Slăbiciunea musculară, precum și mialgii difuze, sunt plângeri frecvente pe fondul progresului lent al fibrozei mușchilor striați. Miopatia inflamatorie adevărată este rară. Combinația sa cu poliartrită și polimiozită este prezentă la pacienții cu boală mixtă a țesutului conjunctiv (CTD), la care anticorpii anti-U1-RNP sunt adesea crescuți. În cursul pe termen lung al bolii, se observă acroosteoliza - osteoliza capului sau a întregii falange distale.

Implicarea pulmonară
Afectarea pulmonară poate apărea ca hipertensiune pulmonară sau fibroză pulmonară.
Hipertensiune pulmonara
Hipertensiunea pulmonară este cea mai frecventă cauză de deces la pacienți direct din cauza MSD. Frecvența sa este de aproximativ 10%, deși variază prea mult în diferite studii datorită diferențelor în criteriile de diagnostic și metodele de diagnostic utilizate. Se manifestă în cursul pe termen lung al formelor limitate ale bolii. Un diagnostic clar se face numai cu cateterism ventricular drept și este definit ca o presiune pulmonară peste 25 mm Hg în repaus. Condiția de mai sus trebuie să se distingă de presiunea crescută în vasele pulmonare în fibroză pulmonară severă. Odată cu introducerea de noi medicamente, cum ar fi blocanții receptorilor de endotelină și inhibitorii fosfodiesterazei, supraviețuirea crește, dar există încă multe de dorit în acest sens. Pentru diagnosticarea precoce, se recomandă anual teste neinvazive, cum ar fi difuzia dioxidului de carbon (DLCO), ecocardiografie și spirometrie, iar pacienții ar trebui să fie îndrumați pentru cateterizare cardiacă dreaptă dacă apar rezultate patologice.

Afectează GIT
Implicarea ambelor diviziuni superioare și inferioare ale SCT este comună. Până la 90% dintre pacienți au afectat motilitatea esofagiană și refluxul gastro-esofagian. Plângerile sunt adesea o senzație de blocaj alimentar în esofag, dureri toracice atipice sau tuse. În prezent, stricturile esofagului sunt rare. Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni are un efect foarte bun ca tratament simptomatic. Implicarea intestinului subțire cu creștere excesivă bacteriană, diaree și malabsorbție răspund bine la tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. În mod paradoxal, constipația persistentă sau constipația alternativă și diareea sunt observate atunci când este implicat colonul. Intervențiile chirurgicale abdominale trebuie evitate, dacă este posibil, pentru un tratament conservator, datorită vindecării dificile a rănilor operatorii și a tendinței de manifestări ileus postoperatorii.

Implicarea cardiacă
Implicarea cardiacă este frecventă la pacienții cu SM și poate fi obiectivată prin ecocardiografie, ECG sau scintigrafie cu taliu, dar este cea mai frecventă subclinic. Manifestările semnificative clinic se găsesc în etapele finale ale bolii - dureri toracice, palpitații și dispnee. Implicarea vaselor mici în miocard duce la fibroza miocardică și la dezvoltarea aritmiilor, disfuncției diastolice și insuficienței cardiace; acesta din urmă poate să nu se manifeste cu un sindrom edematos pronunțat din cauza îngroșării pielii și a țesutului subcutanat. Revărsăturile pericardice cu volum mic sunt adesea detectate prin ecocardiografie, dar nu sunt semnificative din punct de vedere hemodinamic. Izbucnirile mari rare au un prognostic slab.

Alte simptome
Sindromul Sika este frecvent la pacienții cu MSD, dar de obicei nu este la fel de sever ca la pacienții cu sindrom Sjögren primar.
Durerea este frecventă în MSD din diverse cauze - ulcere la degete, contracturi articulare, fibroză tendinoasă, artrită.
Depresia este frecventă la pacienții cu MSD, dar severitatea nu se corelează cu activitatea bolii sistemice.
Disfuncția erectilă este foarte frecventă la bărbații cu SM și adesea nu este diagnosticată și evaluată în mod adecvat. Din fericire, această tulburare este semnificativ afectată de tratamentul cu inhibitori ai fosfodiesterazei. Tulburările sexuale la femei sunt, de asemenea, frecvente - simptomele includ uscăciunea vaginală și dispareunia cauzate de introitul fibrotic îngust.

Diagnostic de laborator
Nu există rezultate specifice de laborator pentru MSD. VSH crescut este prezent în activitatea bolii, într-un procent mic din cazuri se observă leucopenie sau trombocitopenie.

Tratament
Medicamentele utilizate sunt împărțite în mai multe grupuri:
1. Medicamente care opresc dezvoltarea bolii.
Principalul medicament din acest grup este Kuprenil (D-penicilamină). Rupe punțile disulfidice din macromoleculele de colagen. Începe cu o doză mică și treptat numărul de tablete crește la nivelul de tolerabilitate, cel mai adesea 2-3 tablete/zi. În absența efectelor secundare, se ia de ani de zile. Efectele secundare sunt dependente de doză și sunt leucopenie, proteinurie, enzime hepatice crescute, sindroame asemănătoare lupusului. Datorită ultimei manifestări înainte de începerea tratamentului, ANA trebuie testat și Kuprenil nu trebuie utilizat în cazul nivelurilor crescute.

Un alt medicament utilizat este Colchicina. Inhibă conversia procolagenului în colagen. Doza zilnică uzuală este de 3-5 mg sau cea maximă tolerată de GIT. Este, de asemenea, luat pentru o lungă perioadă de timp.În trecut, au fost adesea administrate cursuri intravenoase pe termen lung de doză mare de penicilină.

2. Imunosupresoare.
Majoritatea medicamentelor din acest grup au fost utilizate în MSD. Cel mai pronunțat efect a fost raportat la utilizarea Metotrexatului la o doză de cel puțin 15 mg pe săptămână. Se pretinde că corticosteroizii ca monoterapie nu au niciun efect, sunt preferați în combinație cu alte imunosupresoare cu implicare viscerală pronunțată. Azatioprina (Imuran) este un alt medicament utilizat, în special în prezența vasculitei, pulmofibrozei și a bolilor renale de tip glomerulonefrită.

3. Medicamente care afectează manifestările vasculare.
3.1 Antagoniști ai calciului. Acestea sunt indicate în principal în sindromul Raynaud și în hipertensiunea pulmonară. Cele mai utilizate medicamente din grup sunt Diltiazemul, Amlodipina și Felodipina.
Pentoxifilina (Agapurin) este utilizată în sindromul Raynaud, dar nu există dovezi ale efectului de durată.
3.2 Inhibitori ECA. Au efect vasodilatator. Acest grup de medicamente are un efect pozitiv pronunțat în răspunsul la crizele renale, precum și reduce manifestările insuficienței cardiace și s-a dovedit că prelungește viața pacienților cu SM. Inhibitorii receptorilor de angiotensină au fost utilizați și în ultimii ani.

4. Medicamente care afectează coagularea și reologia.
S-au folosit perfuzii prelungite de heparină, în ultimii ani înlocuite cu heparine cu greutate moleculară mică pentru aplicare subcutanată. Anticoagulantele indirecte sunt utilizate în ambulatoriu - în principal Syntrome. Valorile INR trebuie menținute în intervalul 2-3.

5. Preparate care afectează hipertensiunea pulmonară.
5.1 Antagoniști ai calciului. În ultimii ani, acestea au fost înlocuite de noi grupuri de droguri.
5.2 Analogi de prostaciclină. Au un puternic efect vasodilatator, afectând în principal artera pulmonară și într-o măsură minimă circulația sistemică. Reprezentanții acestui grup sunt Iloprost, Epoprostenol, Treprostinil, Betaprost.
5.3 Antagoniști ai receptorilor endotelinei. Creșteți semnificativ presiunea arterială pulmonară, reduceți remodelarea vasculară și preveniți dezvoltarea fibrozei pulmonare. Acestea sunt împărțite în două grupuri. Antagoniștii neselectivi sunt Bosentan și Sitaxsentan este un inhibitor selectiv al receptorilor.
5.4 Inhibitori ai fosfodiesterazei-5. Inhibați remodelarea vasculară, reduceți presiunea pulmonară. Reprezentanții grupului sunt Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil.

6. Tratamentul simptomatic.
Când este implicat esofagul și se dezvoltă refluxul gastro-esofagian, trebuie luați inhibitori ai pompei de protoni.