De regulă, șocul cardiogen (CS) după infarctul miocardic este aproape întotdeauna fatal. Rata de mortalitate raportată până în anii 1990 a fost de 80%, acum este de 50-60%. Cu toate acestea, progresele în terapia medicamentoasă, reperfuzia agresivă și disponibilitatea intervențiilor coronariene percutanate și utilizarea grefei de bypass a arterei coronare la pacienții cu IC pot duce la o reducere suplimentară a mortalității. Este extrem de important ca clinicienii din camera de urgență să fie conștienți de frecvența, prezentarea și potențialele terapii de urgență care ar putea salva un pacient cu LCR.

infarctul

În acest articol, vom rezuma informațiile actuale despre șocul cardiogen, precum și câteva recomandări terapeutice. Deși șocul cardiogen poate fi cauzat de numeroase cauze (de exemplu, boala acută a valvei, tamponarea cardiacă etc.), acest articol se concentrează asupra CABG post-MI.

Caracteristici generale și definiție

• LCR este definit ca hipoperfuzie tisulară din cauza insuficienței cardiace. Hipoperfuzia se poate manifesta ca hipotensiune sistemică, vasoconstricție periferică, scăderea ritmului cardiac, scăderea excreției urinare, scăderea stării mentale, scăderea semnificativă a indicelui cardiac în ciuda ajustării preîncărcării.

• CABG afectează 5-10% dintre pacienții spitalizați pentru STEMI și este o cauză comună de excitare în acest grup. Deoarece un anumit procent de decese au loc în ambulatoriu, incidența generală a LCR este incertă.

• Factorii de risc pentru CABG post-IM sunt: ​​vârsta mai mare, IM anterior, hipertensiune arterială, diabet, ocluzii multivasculare, bloc femural stâng, antecedente de boli de inimă sau insuficiență cardiacă.

Fiziopatologie

• Disfuncția ventriculară stângă severă este cea mai frecventă cauză a CABG post-MI. Infarctul ventricular drept și disfuncția acută a valvei (în special insuficiență mitrală acută) pot duce, de asemenea, la CS după IM.

• CS progresează printr-o cascadă de evenimente care sunt asociate atât cu disfuncția sistolică, cât și cu cea diastolică.

⇒ Disfuncția sistolică duce la scăderea debitului cardiac și a volumului de accident vascular cerebral, ducând la scăderea perfuziei coronariene și a ischemiei.

⇒ Disfuncția diastolică duce la creșterea presiunii end-diastolice a ventriculului stâng și a congestiei pulmonare, care la rândul său duce la hipoxie și ischemie.

⇒ Ischemia duce la agravarea disfuncției sistolice și diastolice și la inițierea unei cascade de evenimente.

→ cel mai timpuriu efect al ischemiei miocardice este adesea disfuncția diastolică. Având în vedere acest lucru, clinicienii ar trebui să fie conștienți de posibila dezvoltare a congestiei pulmonare datorată disfuncției diastolice induse de ischemie, chiar și în absența disfuncției sistolice timpurii. Pe măsură ce această cascadă progresează, se dezvoltă de obicei atât disfuncții sistolice, cât și diastolice.

⇒ Ischemia duce la o disfuncție miocardică progresivă, care poate fi fatală dacă cascada nu este oprită prin ameliorarea ischemiei. Revascularizarea de urgență este cel mai important mijloc pentru atingerea acestui obiectiv.

• LCR asociat cu disfuncție ventriculară dreaptă reprezintă doar 5% din cazuri. Șocul se datorează, de obicei, fluxului redus al ventriculului stâng cauzat de umplerea inadecvată a ventriculului stâng. În aceste cazuri, cheia unui tratament de succes este asigurarea unei presiuni adecvate de umplere a ventriculului drept prin hidratare intensivă pentru a menține preîncărcarea ventriculară stângă.

Abordări terapeutice

• Terapie antitrombotică cu aspirină și heparină

• Clopidogrelul câștigă un sprijin din ce în ce mai mare în tratamentul precoce al infarctului miocardic acut. Recomandările actuale recomandă evitarea medicamentului în primele 5 zile după grefa de bypass a arterei coronare din cauza unui risc crescut de complicații hemoragice. Mulți pacienți cu CS au nevoie de altoire de bypass arterial coronarian, astfel încât clinicienii din camera de urgență ar trebui să se abțină de la utilizarea clopidogrelului până la efectuarea angiografiei pentru a determina eventual necesitatea bypass-ului.

• evitați medicamentele cu acțiune inotropă negativă (de exemplu, beta-blocante) și vasodilatatoare (de exemplu, nitroglicerina).

• Ventilația mecanică mărește oxigenarea.

• Nevoia de cateterizare a arterei pulmonare trebuie determinată individual.

• Tratamentul farmacologic al șocului trebuie să se concentreze asupra agenților inotropi și vasopresori pentru a menține perfuzia coronariană și sistemică optimă. Aceste medicamente sunt utilizate ca o punte către plasarea unei pompe cu balon intraaortic (IABP) și stabilirea unei reperfuzii definitive. Se recomandă utilizarea în doze cât mai mici.

• Amplasarea unei pompe cu balon intraaortic îmbunătățește perfuzia coronariană și periferică și crește capacitatea ventriculară stângă. Plasarea IABP este asociată cu o supraviețuire crescută, indiferent dacă a fost sau nu reperfuzie de urgență.

• Reperfuzia de urgență este indicată la pacienții cu IC, indiferent de vârstă și este asociată cu o supraviețuire crescută. Terapia trombolitică este mai puțin eficientă decât intervenția percutană sau chirurgicală, dar este indicată atunci când 1) PCI nu este disponibil în 90 de minute; 2) când au trecut mai mult de 3 ore de la începerea STEMI; 3) când nu există contraindicații.

⇒ Tromboliticele pot avea o penetrare scăzută a trombului în contextul hipotensiunii severe. Separat, colapsul pasiv și acidoză locală în artera afectată le slăbesc acțiunea.

→ utilizarea vasopresorilor pentru creșterea presiunii aortice poate îmbunătăți eficacitatea tromboliticelor la pacienții cu hipotensiune arterială severă

⇒ La pacienții supuși intervenției coronariene percutanate, stentarea și utilizarea antagoniștilor receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa au fost asociate independent cu rezultate clinice mai bune.

• Vârsta singură nu este o contraindicație pentru reperfuzia de urgență la pacienții adulți cu șoc cardiogen.

• CS, cauzată de complicațiile mecanice ale IM (ruperea septului interventricular, peretele liber sau mușchii papilari), au cea mai mare mortalitate (peste 85%).

⇒ Supraviețuirea pacienților cu LCR cauzată de complicații mecanice depinde de o intervenție chirurgicală rapidă.