Dr. Rositsa Lolova

Dacă este

Definiție
Strabismul este o afecțiune în care axele globilor oculari nu sunt paralele. Frecvența sa la adulți este de 4%.

Cu o curbură pe termen lung care nu afectează funcția, pacienții tind să ignore aspectul estetic al acesteia. Mulți oameni caută ajutor pentru strabismul la copii sau nepoți, dar nu pentru ei înșiși.

În caz de strabism brusc, din cauza unei încălcări accentuate a funcției binoculare și dificultăți în viața de zi cu zi, pacienții apelează la un medic. Cel mai adesea vin la un neurolog, care, dacă nu găsește pareza sau paralizia nervului cranian (CMN), nu știe ce să facă și explică faptul că afecțiunea nu are leac. Majoritatea oftalmologilor nu au abilități strabologice foarte specializate și echipamentul de diagnostic necesar. Rezultatul este un cerc vicios - nici pacienții, nici medicii nu știu ce să facă.

Motive
Cauzele strabismului la adulți sunt diferite, ceea ce determină abordarea diferită a problemei.
Distorsiunea necorectată în copilărie, la individul adult creează cel mai adesea o problemă estetică, reflectată în aspectul personal și social (Fig. 1).

Unele strabisme (esotropii) convergente concomitente operate în copilărie pot evolua spre divergențe (exotropii) la o vârstă ulterioară [1].

În anumite condiții (hipermetropie cu presbiopie, stres, miastenie etc.) un strabism ascuns, compensat până acum, poate decompensa și deveni evident, cel mai adesea asociat cu tulburări funcționale severe.

Paralizia mușchiului ocular extern CMN, ca urmare a tumorilor intraorbitale sau cerebrale, poate duce la distorsiuni treptate sau acute ale ochilor. Diagnosticul diferențial al strabismului „brusc” poate fi salvator (Fig. 2). Paralizia ATM poate apărea la diabet și după un accident vascular cerebral.
Paralizia este, de asemenea, observată imediat după leziuni ale orbitei sau capului [2] (Fig. 3).

Oftalmopatia endocrină moderată până la severă este însoțită de infiltrare („întărire”) a mușchiului rectului inferior și interior, începând ca o dublare periodică și transformându-se într-o distorsiune permanentă a ochilor.

Pierderea temporară sau permanentă a vederii la un ochi este însoțită cel mai adesea de curbura sa către exterior, datorită tendinței naturale a axelor oculare de a se îndepărta odată cu creșterea și funcția binoculară afectată.

Individul adult a finalizat dezvoltarea vederii binoculare (până la vârsta de 8 ani), iar sistemul nervos nu are plasticitatea unui copil. Prin urmare, o nouă distorsiune este întotdeauna însoțită de imagini duble (diplopie): pentru aproape, pentru departe sau pentru ambele. Unii pacienți nici măcar nu își dau seama la început ce anume îi deranjează. Problemele funcționale conduc la o poziție selectivă a capului în direcția opusă acțiunii mușchiului afectat (Fig. 4; Fig. 10A). În unele cazuri, dublarea este compensată în acest mod complet, iar în altele - parțial.

În funcție de profesia pacientului, de încărcătura vizuală și de tipul sistemului nervos, dificultățile sunt de diferite grade și natură.
Potrivit unui studiu privind efectul strabismului asupra calității vieții [3], la pacienții cu diplopie la 88% se creează un sentiment negativ, la 88% au afectat grav capacitatea de muncă și la 82% - conducerea. Conform acelorași autori, la pacienții fără diplopie, la 92% strabismul afectează propria evaluare a aspectului, iar la 72% acest lucru afectează contactul vizual și relațiile sociale.

Diagnostic
Diagnosticul strabismului implică examinarea mobilității globilor oculari, a stării ortoptice (măsurare precisă cu prismele de deviere în diferite poziții de vizualizare) (Fig. 5), gradul de vedere binoculară, coordonare (4) (Fig. 6), complet starea oculară cu refracție precisă; dacă este necesar, consultați un neurolog, neurochirurg, LVH și imagistică (CT sau RMN).

Nu trebuie uitat că posibilitățile compensatorii pentru fuzionarea imaginilor duble sunt mari pe orizontală, dar cele rotaționale și verticale sunt practic neglijabile. Deseori abaterile verticale sau de rotație subtile pot crea tulburări funcționale grave, care, dacă sunt omise, conduc la trimiterea pacienților către un psihiatru (Fig. 7).

Tratament
Tratamentul este gradual și cel mai adesea pe termen lung. Este extrem de important ca pacientul să înțeleagă natura problemei pentru a maximiza asistența în testele de diagnostic și tratament.

În cazuri rare, este suficientă doar o corecție maximă constantă a hipermetropiei și a presbiopiei.

Cu o mică abatere, compensarea imaginilor duble poate fi realizată cu ochelari prismatici cu efect temporar, ameliorând reclamațiile și permițând urmărirea stării pentru o anumită perioadă de timp (Fig. 8). În absența unei tendințe de inversare spontană până la 6 luni și un element paralitic este trecut la tratament chirurgical. În funcție de gravitatea și tipul de CMN afectat, poate fi necesară una sau mai multe intervenții chirurgicale. Datorită acțiunii sincrone dintre cei doi ochi, este uneori necesar să lucrați asupra mușchilor ochiului neafectat.

În oftalmopatia tiroidiană, acțiunea mușchilor infiltrați este cel mai adesea slăbită și mobilitatea globilor oculari este îmbunătățită în cele mai importante poziții vizuale - înainte și în jos. Este de dorit să se efectueze această intervenție după decompresia peretelui orbital, dacă este necesar.

În strabismul paretic pur, este posibilă injectarea toxinei botulinice în antagonistul mușchilor paretici în loc de ochelarii prismatici [5]. Acest lucru egalizează impulsurile care ajung la cei doi mușchi și elimină imaginile duble pentru o perioadă cuprinsă între 3-6 luni. Dacă recuperarea parezei nu are loc după o perioadă de 6 luni, se efectuează tratament chirurgical.

În cazul pierderii temporare a vederii și abaterii aceluiași ochi, mai întâi se efectuează o operație de restabilire a vederii și în a doua etapă, dacă este necesar, corectarea distorsiunii.

Obiectivele tratamentului
Obiectivele tratamentului strabismului la pacienții adulți sunt îmbunătățirea sau restabilirea completă a următoarelor funcții:
• Viziune binoculară [6].
• Poziția capului (Fig. 9).
• Extinderea câmpului vizual (Fig. 10).
• Eliminarea imaginilor duble și a plângerilor astenopice (oboseală vizuală, tensiune, cefalee).
• Îmbunătățirea aspectului.

1. R. Lolova. Strabismul în copilărie. MedInfo 2008; 3: 60-62.
2. R. Lolova, A. Baghoomian. Un alt motiv pentru diplopie verticală după fractura orbitală a podelei. Tranzacții A 32-a reuniune a Asociației Europene Strabismologice, 2008 (în presă).
3. S. Hatt și colab. Efectul strabismului asupra calității vieții la adulți. Am J Ophthalmol 2007; 144: 643-647.
4. R. Lolova. A. Zahariev. Diagnosticul tulburărilor de excitare cu ecranul Harms. Examen oftalmologic bulgar 2005; 49 (1): 12-14.
5. E. R. Crouch. Utilizarea toxinei botulinice în strabism. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 435-440.
6. M. Mets. Cynthia Beauchamp. B.A. Haldi. Binocularitatea după corecția chirurgicală a strabismului la adulți. J AAPOS 2004; 8: 435-438.


FIG. 1. Înainte (A) și după (B) intervenția chirurgicală divergentă cu strabism

FIG. 2. Paralizia mușchiului rectului lateral drept (implicarea n. Abducens) în meningiomul sinusului cavernos

FIG. 3. Paralizia mușchiului superior drept al ochiului drept

FIG. 4. Compensarea imaginilor duble prin poziția selectivă a capului

FIG. 5. Echipament de bază pentru diagnosticarea strabismului

FIG. 6. Ecran de rău pentru determinarea mușchiului paralizat și urmărirea gravității leziunii în timp

FIG. 7. Pareza mușchiului oblic superior drept (n. Trochlearis), invizibilă pentru observatorul mediu

FIG. 8. Corecție prismatică pentru deviația verticală

FIG. 9. Poziția capului înainte (A) și după (B) tratament chirurgical

FIG. 10. Zona fără imagini duble înainte de (A) și după (B) operațiunea