M. Spasova

umorale

UMHAT „Sf. Gheorghe”, Plovdiv,

Universitatea de Medicină - Plovdiv

În ultimele decenii, imunoglobulina G (IgG) a fost utilizată pe scară largă ca terapie de substituție la pacienții de toate vârstele cu deficiențe imune umorale primare (PCID). Utilizarea sa cu succes în prevenirea infecțiilor severe a fost descrisă pentru prima dată de Bruton în 1952 la un băiat cu agamaglobulinemie și sepsis pneumococic recurent [10]. Inițial, preparatele de imunoglobulină au fost administrate intramuscular datorită frecvenței ridicate a reacțiilor sistemice severe - până la 25% [13]. În anii 1970, modificările procesului tehnologic al fracționării plasmatice originale au produs preparate de imunoglobulină intravenoasă (IVIG) cu tolerabilitate îmbunătățită și capacitatea de a fi perfuzat în doze mari, rezultând o prelungire a perioadei cu niveluri ridicate de IgG (Tabelul 1) . În ultimul deceniu, disponibilitatea preparatelor subcutanate (SCIG) a îmbunătățit semnificativ îngrijirea pacienților cu PCID datorită posibilității de tratament la domiciliu (săptămânal sau mai frecvent) și a unei reduceri și mai mari a efectelor secundare sistemice.

Masa. 1. Principiile terapiei IgG în PCID.

IgG se obține dintr-un bazin mare de plasmă de la aproximativ 10.000 la 60.000 de donatori.
Terapia IgG previne infecțiile bacteriene severe și complicațiile cronice ale acestora, în special leziunile pulmonare și bronșiectaziile.
Doza inițială este de 400 până la 600 mg/kg la fiecare 3-4 săptămâni, cu o perioadă de atingere a nivelurilor serice stabile la niveluri endogene scăzute de 13-24 săptămâni.
Ajustarea individuală a dozei trebuie să se bazeze pe starea clinică a pacientului și pe nivelurile de IgG înainte de următoarea perfuzie.
Preparatele IVIG nu sunt interschimbabile. Diferențele în compoziția lor pot duce la diferențe de efecte secundare și tolerabilitate la diferiți pacienți.
Reacțiile adverse ușoare asociate cu perfuzia IVIG sunt frecvente, dar reacțiile adverse grave, cum ar fi insuficiența renală, tromboembolismul și hemoliza sunt rare.
SCIG au mai puține efecte secundare sistemice, dar reacții locale mai frecvente.
Metodele serologice bazate pe IgG pentru detectarea agenților infecțioși nu ar trebui utilizate la pacienții tratați cu terapie de substituție din cauza posibilității de rezultate fals pozitive.
Vaccinurile împotriva rujeolei și a varicelei trebuie întârziate până la 8-11 luni după perfuzia IgG datorită posibilității de atenuare a răspunsului imun.

La pacienții cu agamaglobulinemie congenitală și deficit imunitar general variabil, tratamentul este pe tot parcursul vieții [2]. Cursurile scurte de IVIG pot fi benefice pentru pacienții individuali cu alte PCID parțiale, cum ar fi hipogammaglobulinemia tranzitorie, deficit de subclasă IgG și altele. În cazul deficitului de IgA selectiv, substituția este la fel de eficientă cu profilaxia cu antibiotice și, prin urmare, nu este recomandată. IVIG nu este eficient în hipogammaglobulinemia secundară - pierderea legată de medicament, malignă, renală și gastro-intestinală [11].

Înlocuire cu IVIG

Aproximativ 1/3 din pacienți prezintă reacții adverse sistemice în timpul sau până la 72 de ore după perfuzie IVIG (Tabelul 2) [9]. Acestea sunt adesea ușoare și reversibile, asociate cu rate de perfuzie mai mari, componente în preparatele IgG (agregate IgG cu activitate de legare a complementului) sau factori predispozanți din partea pacientului (hipogammaglobulinemie mai pronunțată). Efectele secundare sistemice sunt mai frecvente la doze mari în timpul infecției, dar acest fapt nu este valabil în terapia de substituție subcutanată, atingând niveluri serice mai consistente [7]. Ele apar de obicei cu primele câteva perfuzii sau după o lungă întrerupere a terapiei de substituție. Prezența lor nu necesită înlocuirea imediată a medicamentului, deoarece s-a constatat că frecvența lor scade la 2% după a patra perfuzie [5]. Infuzia întârziată sau întreruptă, corticosteroizii, antihistaminicele, paracetamolul sau ibuprofenul sunt recomandate ca măsuri de prevenire și control al reacțiilor sistemice ușoare. Doar când persistă efectele secundare, se ia în considerare o modificare a pregătirii pentru substituția IVIG sau trecerea la înlocuirea SCIG (în funcție de abilitățile și preferințele pacientului).

Masa. 2. Efectele secundare ale IVIG.

Localizare Frecvent Rar
Constituţional febră, înroșirea feței, frisoane, astenadinamie, anorexie, edem articular, afecțiuni asemănătoare gripei, mialgie, artralgie, reacții anafilactoide, hipotermie anafilaxie severă
Neurologic cefalee, migrenă, iritabilitate, sindrom de vertij meningită aseptică, disestezie, slăbiciune, neurodegenerare progresivă
Respirator dispnee, tuse, bronhospasm revărsări pleurale, leziuni pulmonare acute legate de transfuzie
Cardiovascular hipertensiune arterială, hipotensiune arterială, tahicardie, palpitații, dureri toracice aritmie, infarct miocardic, șoc
Gastrointestinal greață, vărsături, dureri abdominale, diaree -
Renal - hiponatremie, tubulopatie, insuficiență renală acută
Piele urticarie, erupție maculopapulară, mâncărime, furnicături eritem multiform, vasculită
Hematologic hemoliză (clinic nesemnificativă), pozitivitatea testului direct antiglobulinic tromboembolism (creier, tromboză venoasă profundă), hiperviscozitate, neutropenie, coagulopatie
Alții - infecții transmisibile, uveită, alopecie, boală serică

Înlocuire cu SCIG

În ultimul deceniu, frecvența utilizării sale a crescut datorită eficacității similare a terapiei de substituție IVIG, reducerii semnificative a efectelor secundare, timpului mai scurt de administrare, realizării nivelurilor de IgG la intervale mai stabile și asigurării flexibilității dozelor, precum și posibilitatea tratamentului la domiciliu după o scurtă pregătire adecvată la centru și îmbunătățirea calității vieții pacienților [1, 3]. Cu toate acestea, nu este preferat la pacienții cu respectarea slabă a tratamentului.

Monitorizarea pacientului

La efectuarea tratamentului la domiciliu, pacientul are un jurnal al pacientului în care sunt înregistrate doza și numărul de serie al flaconului administrat, necesare în caz de reacții adverse sau infecții intercurente. În ciuda incidenței scăzute a anafilaxiei adevărate, IVIG trebuie pregătit pentru resuscitare cu epinefrină și alte medicamente.

Urmărirea pacientului la centrul clinic care a prescris tratamentul este recomandată la fiecare 3 luni în primul an după începerea tratamentului și apoi la fiecare 6 până la 12 luni. La vizite pentru a evalua modificările fenotipului infecțios, jurnalul pacientului este revizuit și se analizează nivelurile de IgG la intervale (înainte de următoarea perfuzie), parametrii hematologici, hepatici și renali de laborator. Pacienții care primesc terapie de substituție dezvoltă de obicei infecții sinupulmonare cauzate de stafilococi și enterobacterii, care sunt greu de eradicat. Infecțiile cauzate de Mycoplasma spp sunt observate cu o frecvență semnificativă la copiii cu hipogammaglobulinemie și sunt asociate cu dezvoltarea bolilor pulmonare cronice. Preparatele de imunoglobulină utilizate pentru terapia de substituție sunt de obicei scăzute în titruri de anticorpi împotriva Mycoplasma spp, de aceea macrolidele trebuie luate în considerare în tratamentul infecțiilor acute, în special în absența efectului altor antibiotice administrate.

In concluzie

Tratamentul adecvat și în timp util de substituție a imunoglobulinei în PCID ar preveni infecțiile frecvente și dezvoltarea de modificări ireversibile, cum ar fi bronșiectaziile și fibroza pulmonară. De asemenea, sunt importante păstrarea calității vieții și oportunitatea participării active a copilului la activitățile familiei, școlii și societății, care în ultimele decenii a devenit posibilă datorită îmbunătățirilor tehnologice ale preparatelor de imunoglobulină. Adecvarea protecției imunoglobulinei este determinată de capacitatea de a o personaliza în funcție de fenotipul infecțios individual, comorbiditățile și parametrii farmacocinetici ai pacientului.

Bibliografie: