Traducere: Denitsa Koseva

terapia

Robert Martindale, dr., Doctor - profesor de chirurgie, Departamentul de chirurgie, Universitatea din Oregon pentru sănătate și științe, Portland, Oregon

Jayshil J. Patel MD - profesor asociat de medicină, divizia de medicină pulmonară și de îngrijire critică, Colegiul Medical din Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin

Beth Taylor DCN, RD-AP- Cercetător/Dietician de sprijin nutrițional, Spitalul Barnes-Jewish, St. Louis, Missouri

Malissa Warren, RD - Suport nutrițional pentru practici avansate Dietetician, Universitatea de sănătate și științe din Oregon și Centrul de îngrijire a sănătății din Portland VA, Portland Oregon

Stephen A McClave MD - profesor de medicină, divizia de gastroenterologie hepatologie și nutriție, Universitatea din Louisville, Școala de Medicină, Louisville Kentucky

Publicat la 1 aprilie 2020.

Revizuit și aprobat de Societatea pentru îngrijiri medicale critice (SCCM) și Societatea americană pentru nutriție parenterală și enterală (ASPEN)

Principii directoare în tratamentul coronavirusului

Ca și în cazul tuturor intervențiilor legate de îngrijirea pacienților cu COVID-19, trebuie luate în considerare următoarele principii atunci când se asigură nutriție pacienților cu afecțiuni critice:

1. „Îngrijire în grup” în care se depune toate eforturile pentru a limita expunerea.

2. Aderarea la Centrele pentru Centrele de Control al Bolilor pentru o expunere minimă la aerosoli/picături, cu accent pe igiena mâinilor și utilizarea echipamentului de protecție, care lipsește în multe regiuni ale Statelor Unite, prin reducerea numărului de îngrijiri ale personalului și optimizarea strategiilor de depozitare a hainelor de protecție.

Recomandarea 1: evaluarea nutriției

Recomandăm ca toți îngrijitorii, inclusiv nutriționiștii, asistenții medicali și alți profesioniști din domeniul sănătății implicați în evaluarea nutriției, să respecte standardele de îmbrăcăminte de protecție ale centrelor de control al bolilor pentru toți pacienții cu COVID-19, respectând recomandările instituției sale. Îmbrăcămintea de protecție include ochelari de protecție, costum izolator, scut facial și respirator N95. În practică, cu disponibilitate limitată de îmbrăcăminte de protecție, mulți nutriționiști nu intră izolat în unitățile de terapie intensivă sau în camerele pacienților și nu efectuează un examen fizic orientat nutrițional, ci se bazează mai degrabă pe ceilalți membri ai personalului medical pentru a colecta date fiziologice. pentru pacienții lor. Nutriționiștii folosesc alte mijloace pentru a colecta date de evaluare, inclusiv apelarea pacientului sau a familiei și efectuarea diagnosticelor prin telefon sau virtual, inclusiv utilizarea unei varietăți de platforme (audio și vizuale). Este foarte important ca nutriționiștii să țină cont atunci când evaluează diagnosticul, să țină cont de locul și modul în care au fost obținute informațiile și să lucreze în cooperare și coordonare cu echipele medicale pentru a elabora un plan alimentar sigur.

Recomandarea 2: Timpul mesei

Recomandarea 3: Calea, intubația și metoda de administrare a alimentelor

Se recomandă cu tărie hrănirea continuă enterală înainte de administrarea bolusului. Acest lucru este susținut de recomandările ESPEN și SCCM/ASPEN. Mai multe meta-analize au arătat o reducere semnificativă a tulburării fără o modificare a altor parametri cu nutriție enterală continuă. În plus, hrănirea enterală cu doze de bolus necesită interacțiuni mai frecvente cu pacienții, iar hrănirea enterală continuă reduce expunerea la coronavirus la echipa medicală. Dacă camera pacientului permite amplasarea pompelor în afara camerei, aceasta ar trebui să includă și amplasarea unui set de pompe și a unui recipient de alimentare, dacă este posibil. Ar trebui utilizate cât mai multe extensii de sondă care să permită un flux normal și sunt compatibile cu conectori și sisteme de alimentare enterală. Consultați un farmacist dacă sunteți îngrijorat de administrarea medicamentelor printr-un tub de alimentare enterică.

Recomandarea 4: Doza nutrițională, progresia și ajustările

Recomandarea 5: Alegeți o formulă

Recomandarea 6: Monitorizați toleranța alimentară

Intoleranța la nutriția enterală este frecventă în faza acută timpurie și târzie a bolii critice. Experiența timpurie cu pacienții cu COVID-19 sugerează că simptomele gastro-intestinale (care se pot manifesta ca intoleranță la nutriția enterală) sunt asociate cu o boală mai severă. Monitorizarea volumului rezidual gastric (GCS) nu este o modalitate fiabilă de a detecta întârzierea golirii gastrice și a riscului de aspirație, acționează ca o frână la introducerea nutriției enterale și nu ar trebui utilizată pentru a monitoriza toleranța alimentară. Conform principiilor directoare în îngrijirea pacienților cu boală critică cu COVID-19, această recomandare este relevantă pentru a reduce riscul transmiterii coronavirusului în fecale și gaze. Aceste observații ar trebui adăugate la alte măsuri pentru a reduce la minimum expunerea echipei medicale la virus. Ca în orice unitate de terapie intensivă, procentul de calorii și proteine ​​trebuie înregistrat atât în ​​nutriția enterală, cât și în cea parenterală.

Recomandarea 7: Nutriția la pacienții poziționați pe abdomen

Recomandarea 8: Terapie nutrițională cu ECMO

Oxigenarea cu membrană extracorporală (ECMO) este o strategie pentru îngrijirea de întreținere a oxigenării și ventilației la pacienții cu SDRA acută cu hipoxemie refractară și/sau hipercapnie. Nu sunt disponibile date privind nutriția de întreținere în timpul ECMO la pacienții cu COVID-19. Una dintre cele mai mari bariere în calea nutriției enterale în timpul ECMO este percepția că pacienții cu ECMO prezintă riscul de golire gastrică întârziată și ischemie intestinală. Datele observaționale timpurii de la Ridley și echipa au constatat ischemie intestinală la 4,5% din 107 pacienți ECMO care au fost hrăniți enteral. La extrapolarea datelor observaționale din pandemia H1N1, se pare că majoritatea pacienților tolerează hrănirea enterală timpurie care a început în 24 de ore de la debutul ECMO. În cel mai mare observator

Un studiu privind nutriția enterală în timpul ECMO veno-arterială, Ohbe și echipa a constatat că nutriția enterală timpurie, în comparație cu nutriția enterală întârziată, a fost asociată cu o mortalitate îmbunătățită de 28 de zile și nu a dus la ischemie intestinală. Prin urmare, recomandăm inițierea timpurie a nutriției enterale cu doze mici (trofice) la pacienții cu ECMO, cu monitorizare atentă a intoleranței la nutriția enterală și progresia lentă către țintă în prima săptămână de boală critică. La pacienții care primesc nutriție parenterală, există îngrijorare deoarece filtrele ECMO inițiale permit pătrunderea lipidelor în oxigenator. Dar lanțurile ECMO mai noi nu permit pătrunderea lipidelor.

Lecții învățate din teren

Aceste lecții anecdotice, învățate în timp real în domeniu, atrag brusc atenția. Nu sunt neapărat bazate pe dovezi, dar pot ajuta furnizorii de asistență medicală de primă linie și este important să se ia în considerare.

1. CMS a eliminat multe restricții și a extins acoperirea vizualizărilor la distanță (virtuale și telefonice), inclusiv utilizarea diferitelor platforme precum FaceTime și Google Duo (audio și vizual). Acest lucru se aplică întregului personal medical. Trebuie să contactați furnizorul dvs. de asistență medicală pentru asistență specifică și aplicarea regulilor de acordare a licențelor.

2. Pe măsură ce numărul pacienților care au nevoie de nutriție enterală crește, poate exista o lipsă de pompe enterale. Prin urmare, ar trebui acordată prioritate pacienților cu malnutriție intestinală sau celor cu simptome de intoleranță, iar cei care nu au suficiente pompe ar trebui să încerce hrănirea prelungită prin gravitație. Kituri alternative de nutriție enterală pot fi, de asemenea, luate în considerare, având în vedere lipsa actuală de echipamente de nutriție enterală.

3. În nutriția parenterală, este bine să se ia în considerare utilizarea recipientelor cu mai multe camere ca o modalitate posibilă de a reduce timpul de pregătire pentru nutriția parenterală, mai ales dacă echipamentul standard pentru nutriția parenterală nu este suficient.

4. Extensiile suplimentare pot fi amplasate pe pompele de alimentare parenterală pentru a permite efectuarea ajustărilor în afara camerei pacientului.

5. Puteți utiliza algoritmul de alimentare enterală de mai jos.

Concluzie

1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C și colab.; Society of Critical Care Medicine; Societatea americană pentru nutriție parenterală și enterală. Liniile directoare pentru furnizarea și evaluarea terapiei de susținere a nutriției la pacientul bolnav critic adult: Society of Critical Care Medicine (SCCM) și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 februarie; 40 (2): 159-211.

2. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C și colab., Society of Critical Care Medicine; Societatea americană de nutriție parenterală și enterală. Liniile directoare pentru furnizarea și evaluarea terapiei de susținere a nutriției la pacientul bolnav critic adult: Society of Critical Care Medicine (SCCM) și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Medicină de îngrijire critică. 2016 februarie; 44 (2): 390-438.

3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP și colab. Orientare ESPEN privind nutriția clinică în unitatea de terapie intensivă. Nutriție clinică. 2019 februarie; 38 (1): 48-79.

4. Patel JJ, Rice T, Heyland DK. Siguranța și rezultatele nutriției enterale timpurii în șocul circulator. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 12 februarie 2020. doi: 10.1002/jpen.1793.

5. Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y și colab. Caracteristicile clinice ale pacienților cu COVID-19 cu simptome digestive în Hubei, China: un studiu descriptiv, transversal, multicentric. Jurnalul American de Gastroenterologie. 2020 18 martie https://journals.lww.com/ajg/Documents/COVID_Digestive_Symptoms_AJG_Preproof.pdf

6. Xiao F, Tang M, Zheng X și colab. Dovezi pentru infecția gastro-intestinală a SARS-CoV-2. Gastroenterologie 2020 3 mar. Https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.055.

7. Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Manifestări gastrointestinale și potențială transmisie fecal-orală. Gastroenterologie. 2020 3 mar. Doi: https://doi.org/10.1053/ j.gastro.2020.02.054.

8. Arabi YM, McClave SA. Nutriția enterală nu trebuie administrată pacienților tratați cu agenți vasopresori. Medicină de îngrijire critică. 2020 ianuarie; 48 (1): 119-121.

9. Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N și colab.; Investigatori de proces NUTRIREA-2; Grupul de cercetare clinică în terapie intensivă și septicemie (CRICS). Nutriție timpurie enterală versus parenterală la adulți ventilați cu șoc: un studiu randomizat, controlat, multicentric, deschis, în paralel (NUTRIREA-2). Lancet. 2018 13 ianuarie; 391 (10116): 133-143.

10. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, și colab., HLH Across Specialty Collaboration, Marea Britanie. COVID-19: luați în considerare sindroamele de furtună de citokine și imunosupresia. Lancet. 2020 28 mar; 395 (10229): 1033-1034.

11. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F și colab.; Grupul de cercetare clinică în terapie intensivă și septicemie (CRICS). Efectul nerealizării volumului gastric rezidual asupra terapiei nutriționale la pacientul cu boală COVID-19 care necesită îngrijire în terapie intensivă: actualizat la 30 martie 2020 risc de pneumonie asociată cu ventilatorul la adulții care primesc ventilație mecanică și hrănire enterală timpurie: un studiu controlat randomizat JAMA. 2013 16 ianuarie; 309 (3): 249-56.

12. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E și colab. Înainte de studiul unui protocol standardizat de ICU pentru hrănirea enterală timpurie la pacienții întoarși în poziție predispusă. Nutriție clinică. 2010 apr; 29 (2): 210-6.

13. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T și colab.; Grupul de studiu PROSEVA. Poziționarea predispusă în sindromul de detresă respiratorie acută severă. New England Journal of Medicine. 2013 6 iunie; 368 (23): 2159-68.

14. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, Quintana Estelles MD, Garcia Gigorro R, Terceros Almanza LJ, Sanchez Izguierdo JA, și colab. Nutriția enterală la pacienții care primesc ventilație mecanică în poziție predispusă. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 februarie; 40 (2): 250-5.

15. Kallet RH. Problema enervantă a pneumoniei asociate ventilatorului: observații asupra fiziopatologiei, politicilor publice și științei clinice. Îngrijire respiratorie. 2015 octombrie; 60 (10): 1495-508.

16. Hardin CC, Hibbert K. ECMO pentru sindromul de detresă respiratorie acută severă. New England Journal of Medicine. 13 septembrie 2018; 379 (11): 1092-3.

17. Ridley EJ, Davies AR, Robins EJ, Lukas G, Bailey MJ, Fraser JF. Terapia nutrițională la pacienții adulți care primesc oxigenarea membranei extracorporale: un studiu prospectiv, multicentric, observațional. Îngrijire critică și resuscitare. 2015 septembrie; 17 (3): 183-9.

18. Bear DE, Smith E, Barrett NA. Suport nutrițional la pacienții adulți care primesc oxigenare cu membrană extracorporală. Nutr Clin Pract. Decembrie 2018; 33 (6): 738-746.

19. Ohbe H, Jo T, Yamana H, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Nutriție enterală timpurie pentru șoc cardiogen sau obstructiv care necesită oxigenare membranară extracorporală venoarterială: un studiu la nivel național de baze de date pentru pacienți. Medicină de terapie intensivă. 2018 aug; 44 (8): 1258-1265.

Resurse

Allen KS, Hoffman LA, Jones K, Kozeniecki M, Patel JJ, West J. Pulmonary Disease. În: Mueller C (ed.).

Programul de bază ASPEN pentru nutriția adulților, ediția a treia. 2017. Silver Spring, MD: ASPEN.