Dr. V. Nikolaeva, Dr. G. Mateev, Dr. I. Bakardzhiev 1, conf. Dr. G. Pehlivanov

terapie

Psoriazisul este o boală cronică, cu celule T, neinfecțioase, care afectează în principal pielea și anexele acesteia. Psoriazisul este o boală autoimună care apare pe baza predispoziției genetice și se manifestă clinic prin modificări eritemopapulosquamous. Afectează 1-3% din populația lumii, iar numai în Europa numărul său este în intervalul de 5,5 milioane de oameni. Este mai frecvent în părțile nordice ale planetei, în timp ce la ecuator numărul pacienților scade. Ambele sexe sunt afectate în mod egal. Există două vârfuri de vârstă în aspectul său - între 20 și 30 de ani și între 50 și 60 de ani.

Cuvinte cheie: psoriazis, metotrexat, ciclosporină A, acitretină, preparate biologice.

Diferite metode de tratare a psoriazisului includ agenți topici, fototerapie, terapie sistemică și terapii alternative. În ciuda numărului mare de tratamente, datorită evoluției sale cronice recurente, boala rămâne o provocare terapeutică. În prezenta revizuire, autorii iau în considerare diferiți agenți terapeutici pentru administrarea sistemică în formele severe de psoriazis.

Etiologia psoriazisului nu este încă pe deplin înțeleasă. Cea mai plauzibilă este teoria genetică conform căreia psoriazisul este o boală poligenică și este adesea combinată cu alte boli sociale semnificative, cum ar fi hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia, bolile autoimune, boala Crohn. Studiile genomului au identificat trei loci principali localizați pe cromozomii 6p, 4q, 17q. HLA. CW6 este denumit fenotipul cel mai frecvent observat la pacienții cu psoriazis. Pe de altă parte, boala este multifactorială. Două grupuri mari pot fi menționate ca factori declanșatori - exogeni - traume, infecții (în principal streptococice), medicamente (β-blocante, săruri de litiu, antimalarice sintetice, tetracicline) și endogene - stres psihosocial, efecte hormonale. În ultimul deceniu, s-a constatat că psoriazisul este o boală imunologică mediată de Th-1. Celulele T ale sistemului imunitar migrează printr-un mecanism necunoscut către dermă (stratul mediu al pielii), unde sunt activate și eliberate substanțe active (citokine), care sunt cauza inflamației și a producției celulare. Modelul imun-mediat al bolii este susținut de faptul că imunosupresoarele topice pot ameliora simptomele psoriazisului.

Datorită lanțului complex de reacții imunologice la nivelul pielii, se dezvoltă un proces inflamator, care duce la proliferarea accelerată a keratinocitelor (timpul de tranzit este scurtat de aproximativ 7-8 ori) și diferențierea afectată (keratinocitele rețin fragmente ale nucleilor lor și în stratul cornos ). Modificările psoriazisului sunt localizate în principal pe părțile expuse ale corpului, coatele, genunchii, partea păroasă a capului, pliurile mari, organele genitale, palmele și tălpile. Erupția caracteristică este plăcile eritematoase acoperite cu solzi albi-argintii uscați.

Mărimea modificărilor psoriazice variază de la câțiva milimetri la câțiva centimetri, care pot crește treptat, se pot uni și forma plăci de diferite dimensiuni. Uneori pielea întregului corp este acoperită (eritrodermie). Psoriazisul poate afecta și articulațiile - o afecțiune cunoscută sub numele de artrită psoriazică. În 10-15% din cazurile de psoriazis se observă artrita psoriazică.

Deși există un număr mare de tratamente datorită evoluției sale cronice și recurente, psoriazisul rămâne o provocare pentru un dermatolog bun. După un tratament eficient, pacienții au de obicei remisiunea bolii. Pentru a prelungi perioada de remisie și pentru a reduce severitatea unei eventuale recurențe, tratamentul psoriazisului trebuie să fie pe termen lung, chiar continuu, cu mijloace adecvate de terapie de întreținere [1]. Până în prezent nu se cunoaște niciun tratament care să vindece complet psoriazisul. Diferitele metode de tratare a psoriazisului includ agenți topici, fototerapie, terapie sistemică și terapii alternative.

Tratamentele topice pentru psoriazis sunt cele mai frecvent utilizate. Aproximativ 70% dintre pacienți pot fi tratați și controlați numai prin mijloace locale. Acestea includ emolienți, keratolitici, corticosteroizi topici, gudroane, ditranol, analogi de vitamine. D3, retinoizi locali.

Fototerapia este o metodă de tratament care implică iradiere cu raze ultraviolete din surse artificiale. În funcție de lungimea de undă a razelor utilizate, fototerapia este împărțită în următoarele tipuri: raze ultraviolete B: raze UVB cu o lungime de undă cuprinsă între 290 și 320 nm (sau o gamă largă de raze UV-B) sau 311 nm (sau o spectru îngust de raze UV-B), PUVA (raze A psorale + ultraviolete) și terapie cu laser.

Tratamentele alternative pentru psoriazis includ talasoterapia. Școala bulgară de dermatologie are 40 de ani de experiență în studiul și utilizarea efectelor benefice ale soarelui și apei de mare asupra pacienților cu psoriazis.

Ne vom concentra mai atent pe terapia sistemică a psoriazisului pentru formele complicate, topice-rezistente de psoriazis. O indicație pentru inițierea unei astfel de terapii este ca pacienții să respecte „regula celor zeci”, adică. Scorul PASI, BSA și DQLI în valoare cantitativă să fie peste 10.
Majoritatea medicamentelor sistemice suprimă sistemul imunitar al organismului și sunt asociate cu diferite efecte secundare. Pe scurt, principalele medicamente de uz sistemic în tratamentul formelor severe de psoriazis sunt: ​​metotrexat, ciclosporină, retinoizi sistemici, hidroxiuree, 6-tioguanină, medicamente biologice [3,4].

Metotrexat. Rămâne „etalonul de aur” pentru formele complicate ale bolii. Este un antagonist al acidului folic. Ca analog structural al dihidrofolatului, reductaza inhibă conversia acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic și astfel inhibă sinteza ADN-ului în faza S și inhibă hiperproliferarea keratinocitelor. Metotrexatul se administrează o singură doză o dată pe săptămână, rareori depășind 25 mg. Doza cumulativă totală pe care pacientul o poate lua pentru tot restul vieții nu trebuie să depășească 2,5-4 g. Testele de laborator obligatorii se efectuează înainte de începerea tratamentului pentru a exclude deteriorarea ficatului (procolagen tip III), sânge, rinichi, plămâni [10]. În timpul tratamentului, tabloul sanguin și indicatorii funcționali ai ficatului și rinichilor sunt monitorizați la fiecare două sau trei luni. Ca contraindicații pentru utilizarea metotrexatului trebuie luate în considerare:
• Sarcina, alăptarea;
• Hepatită virală, ciroză hepatică;
• Abateri ale enzimelor hepatice;
• Tulburări ale funcției renale;
• Sarcina trebuie evitată cel puțin 3 luni după terapia pentru bărbați și cel puțin un ciclu ovulator după terapia pentru femei;
• Abuzul de alcool;
• Anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Ca efecte secundare ale tratamentului ne putem aștepta:
• Hepatotoxicitate acută sau cronică;
• Ciroza hepatică;
• Leucopenie, trombocitopenie;
• Anemie, incl. anemie aplastica;
• Pneumonie interstițială - rară;
• Stomatită;
• Greață/vărsături;
• Alopecie;
• Fotosensibilitate;
• Cefalee, amețeli, depresie acută.
Nu utilizați împreună cu AINS, biseptol, barbiturice.

Ciclosporina A este un imunosupresor puternic, inhibând activitatea imună a celulelor T. Inhibă transcrierea genelor IL-2 și INF. Se utilizează la pacienții neimunocompromiși cu psoriazis plăcii sever și rezistent care afectează> 30% din suprafața pielii, Erythrodermia psoriatica, Ps. pustuloasă, Ps. Arthropathica [8].

Efectul terapeutic maxim al tratamentului se obține după a 16-a săptămână. Se administrează la o doză de 2,5 până la 5 mg pe kg pe zi. Avantajele tratamentului cu ciclosporină sunt: ​​nu este mielotoxic, efectul terapeutic apare rapid, afectează selectiv Th. Dezavantaje: scump, recidivă imediat după întreruperea tratamentului, efect nefrotoxic sever.

Contraindicațiile pentru utilizarea ciclosporinei sunt:
• Hipertensiune arterială necontrolată;
• Boli renale;
• Infecții acute;
• Sarcina, alăptarea;
• Neoplasme maligne;
• CHD;
• Migrenă;
• PUVA/UVB.

Cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului cu acesta sunt:
• Afectarea renală ireversibilă, care necesită un control strict de laborator;
• Hipertensiune;
• Durere de cap;
• Hipertrigliceridemie;
• Hirsutism/hipertricoză;
• Greață/vărsături;
• Tremur (tremurarea inconștientă a mâinilor);
• Dureri articulare.

Ca medicament care este metabolizat de citocromul P450 în ficat, este important să nu se permită tratamentul concomitent cu alte medicamente care afectează activitatea acestei enzime și, în consecință: medicamente care inhibă activitatea citocromului P450 și cresc concentrația sa sanguină: eritromicina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, diltiazem, verapamil, antihistaminice non-sedative și medicamente care induc activitatea citocromului P450 și scad concentrația sa sanguină: griseofulvină, rifampicină, alcoolism. Nu trebuie luat cu grapefruit sau alte citrice, deoarece neutralizează acțiunea acestuia.

Acitretina (retinoid sistemic) este deosebit de eficientă în formele de psoriazis complicate, severe și care nu răspund. O îmbunătățire semnificativă se observă după 8 săptămâni de tratament.

Se prescrie în doză de 25 până la 50 mg pe zi. Este suficient de eficient ca monoterapie, dar pentru a obține o remisie mai rapidă este combinat cu CS local, ditranol, PUVA. Contraindicațiile pentru tratamentul cu Acitretin sunt:
• Pacienți cu insuficiență hepatică și renală severă;
• Pacienți cu lipide sanguine crescute persistent;
• Pacienții care iau metotrexat;
• Consumul de alcool;
• Efect teratogen;
• Contraindicat la femeile gravide și la cei care intenționează să rămână gravide până la 3 ani după întreruperea terapiei;
• Alăptarea.

Are diferite efecte secundare, cum ar fi cheilitis - un semn care servește și pentru a evalua adecvarea tratamentului.
• Cădere subțire și reversibilă a părului;
• Piele uscată, mâncărime;
• Fotosensibilitate;
• Rinita;
• blefaroconjunctivită;
• Creșterea TG, colesterolului, AST, ALT, GGT, AF;
• Dureri musculare și articulare;
• Depresie;
• Teratogenitate.

Preparate biologice. Cele mai recente cercetări în tratamentul psoriazisului vizează găsirea substanțelor care blochează cascada reacțiilor imunologice în piele. Sunt cea mai recentă tendință în tratamentul psoriazisului. Produsele modificate genetic au fost dezvoltate cu tehnologie ADN recombinantă prin culturi de celule vii, conțin proteine ​​animale sau umane și acționează selectiv prin suprimarea răspunsurilor individuale de răspuns imun prin blocarea la nivel molecular a etapelor specifice patogenezei bolii [2,9, 11,12] . Prin mecanismul de acțiune sunt împărțite în:
Modulatori direcționați împotriva TNF-α:
- Etanersept/Enbrel®;
- Infliximab/Remicade®;
- Adalimumab/Humira®;

Modulatori îndreptați împotriva limfei T. sau APC:
- Efalizumab/Raptiva®;
- Alefacept/Amevive®;

Scurte caracteristici structurale ale unora dintre tipurile de preparate biologice și etapele specifice patogenezei care afectează:
Alefacept (Amevive®): imunoglobulină IgG recombinantă cu acțiune imunosupresivă bazată pe legarea de celulele T-CD2 + și receptorii celulelor NK [12].

Etanercept (Enbrel®): o proteină recombinantă umană derivată din fuziunea receptorului TNF-alfa (TNFR2/p75) și IgG1 Fc. Se leagă de TNF-alfa solubil și legat de membrană și astfel blochează aderența TNF-alfa la suprafața celulei.

Adalimumab (Humira®): anti-TNF-α mAb uman - antagonist al TNF [9].

Infliximab (Remicade®): anticorp izotip monoclonal IgG1 monoclonal uman-șoarece (25% șoarece) cu afinitate mare și specificitate pentru legarea TNF-alfa. Complexele stabile formate odată cu acesta îi împiedică efectele proinflamatorii.

Efalizumab (Raptiva®): un anticorp umanizat de șoarece îndreptat împotriva CD11a, o subpopulație de antigen legat funcțional de leucocite (LFA-1). Prin blocarea acestui antigen, efalizumab inhibă activarea limfocitelor T, mișcarea pielii și aderența celulelor T la keratinocite.

Ustekinumab (Stelara®): mAb anti-IL-12/IL-23 uman - inhibă inflamația mediată de IL-12 și IL-23.

Indicațiile pentru începerea tratamentului cu preparate biologice sunt:
Contraindicații la terapia standard, lipsa răspunsului terapeutic la terapia standard, doza toxică acceptabilă atinsă și incapacitatea de a aplica terapie standard alternativă, artrita psoriazică care îndeplinește criteriile pentru tratamentul cu agenți anti-TNF, comorbiditate severă, cu prezență eritrodermică sau pustulară care pune viața în pericol, care exclude utilizarea agenților sistemici precum ciclosporina sau metotrexatul.

Efectele secundare posibile ale blocantelor TNF sunt:
• Infecții, incl. reactivarea hepatitei B și a tuberculozei;
• Limfoame;
• Scleroza multiplă (rară);
• Agravarea insuficienței cardiace congestive;
• Transaminaze crescute (infliximab);
• Citopenia (rară);
• Leucoencefalopatie multifocală progresivă (Efalizumab).

Concluzie
Nu există un singur algoritm pentru utilizarea medicamentelor sistemice pentru tratamentul formelor severe de psoriazis. Pentru fiecare pacient, raportul beneficiu-risc trebuie evaluat individual în raport cu furnizarea unui tratament eficient menit să îmbunătățească calitatea vieții acestora.