Expert medical al articolului

Distribuția sistemului circulator, în care circulă un număr insuficient de trombocite - celule care furnizează hemostază și joacă un rol cheie în coagularea sângelui, este definită ca trombocitopenie (cod ICD-10 - D69.6).

trombocitopenie

Este periculoasă trombocitopenia? Scade numărul de trombocite (mai puțin de 150.000/L) reduce coagularea sângelui, deci există riscul sângerărilor spontane cu pierderi semnificative de sânge la cea mai mică deteriorare a vaselor de sânge.

Bolile trombocitelor includ creșteri anormale ale nivelurilor de trombocite (boli mieloproliferative ale trombocitemiei, cum ar fi fenomenul de trombocitoză reactivă), scăderea numărului de trombocite - trombocitopenie și disfuncție plachetară. Fiecare dintre aceste condiții vkpyuchaya condiție cu număr crescut de trombocite, poate duce la formarea de cheaguri hemostatice afectate și sângerări.

Trombocitele sunt fragmente de megacariocite care asigură hemostază sângelui circulant. Trombopoietina este sintetizată în ficat ca răspuns la o scădere a numărului de megacariocite ale măduvei osoase și a trombocitelor circulante și stimulează sinteza trombocitelor măduvei osoase de către megacariocite. Trombocitele circulă în sânge timp de 7-10 zile. Aproximativ 1/3 din trombocite sunt depuse temporar în splină. De obicei, numărul de trombocite este de 140.000-440.000/μL. Cu toate acestea, numărul de trombocite poate varia ușor în funcție de faza ciclului menstrual, scade la sfârșitul sarcinii (trombocitopenie gestațională) și crește ca răspuns la citokinele inflamatorii ale procesului inflamator (trombocitoză secundară sau reactivă). În cele din urmă, trombocitele sunt distruse în splină.

Cauzele trombocitopeniei

Cauzele trombocitopeniei includ producția afectată de trombocite, sechestrarea crescută a trombocitelor în splină cu supraviețuire normală, creșterea distrugerii sau consumului de trombocite și diluarea unei combinații a celor de mai sus. Creșterea secreției de trombocite în splină sugerează prezența splenomegaliei.

Riscul de sângerare este invers proporțional cu numărul de trombocite. Când numărul de trombocite este mai mic de 50.000/μL, sângerarea ușoară este ușor cauzată și riscul de sângerare semnificativă crește. La un nivel de trombocite între 20.000 și 50.000/μL, sângerarea poate apărea chiar și cu leziuni ușoare; cu un număr de trombocite mai mic de 20.000/μL, este posibilă sângerare spontană; cu un număr de trombocite mai mic de 5000/μL, poate exista sângerare spontană marcată.

Disfuncția trombocitelor poate apărea încălcând anomalia intercelulară a trombocitelor sau cu un efect extern care afectează funcționarea trombocitelor normale. Disfuncția poate fi congenitală și dobândită. În bolile congenitale, boala Willebrand este cel mai frecvent și mai puțin defect plachetar intracelular. Disfuncția plachetară dobândită se datorează adesea diferitelor boli, utilizării aspirinei sau a altor medicamente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Alte cauze ale trombocitopeniei

Distrugerea trombocitelor se poate datora unor factori imuni (infecție cu HIV, medicamente, boli ale țesutului conjunctiv, boli limfoproliferative, transfuzii de sânge) sau cauze neimune (sepsis gram negativ, sindrom de detresă respiratorie acută). Semnele clinice și de laborator sunt similare cu cele găsite în purpura trombocitopenică idiopatică. Doar o examinare a istoricului medical poate confirma diagnosticul. Tratamentul este legat de corectarea bolii de bază.

Sindromul de insuficiență respiratorie acută

Pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută pot dezvolta trombocitopenie neimună, probabil din cauza depunerii de trombocite în patul capilar al plămânilor.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Transfuzie de sange

Purpura posttransfuzională este cauzată de o defecțiune imună de tip ITP, cu excepția cazurilor de transfuzie pe o perioadă de 3 până la 10 zile. Pacienții sunt în principal femei fără antigene trombocitare (PLA-1), care sunt disponibile la majoritatea oamenilor. Transfuziile de trombocite PLA-1-pozitive stimulează producerea de anticorpi PLA-1, care (mecanism necunoscut) pot interacționa cu trombocitele negative ale PLA-1 ale pacientului. Rezultatul este trombocitopenia severă, care apare în decurs de 2-6 săptămâni.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Țesuturi conjunctive și boli limfoproliferative

Țesutul conjunctiv (de exemplu LES) și bolile limfoproliferative pot provoca trombocitopenie imună. Glucocorticoizii și splenectomia sunt adesea eficiente.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Distrugerea imunității industriale

Chinidina, chinina, sulfonamidele, carbamazepina, metildopa, aspirina, medicamentele antidiabetice orale, sărurile de aur și rifampicina pot provoca trombocitopenie, de obicei cauzată de o reacție imună în care medicamentul se leagă de trombocite pentru a forma un nou antigen „străin”. Această boală nu se distinge de ITP, cu excepția istoricului medicamentului. Când aportul de trombocite medicamentos crește în număr în termen de 7 zile. Trombocitopenia indusă de aur este o excepție, deoarece sarea de aur poate fi în organism timp de săptămâni.

Aproximativ 5% dintre pacienții cărora li se administrează UFH dezvoltă trombocitopenie, ceea ce este posibil chiar și atunci când se administrează doze foarte mici de heparină (de exemplu, prin spălarea unui cateter arterial sau venos). Mecanismul este de obicei imun. Sângerarea poate să apară, dar mai des trombocitele formează agregate, ducând la ocluzie vasculară cu dezvoltarea trombozei paradoxale arteriale și venoase, uneori punând viața în pericol (de exemplu, ocluzie trombotică arterială, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut). Heparina trebuie întreruptă la toți pacienții care dezvoltă trombocitopenie sau o reducere a numărului de trombocite cu peste 50%. De la 5 zile de heparină este suficient pentru tratarea trombozei venoase, iar majoritatea pacienților încep să primească anticoagulante orale concomitent cu heparină, anularea heparinei se face de obicei în condiții de siguranță. Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) este mai puțin imunogenă decât heparina nefracționată. Cu toate acestea, trombocitopenia indusă de heparină nu este utilizată în LMWH, deoarece majoritatea anticorpilor au reactivitate încrucișată cu LMWH.

[33], [34], [35], [36]

Sepsis gram-negativ

Sepsisul gram-negativ cauzează adesea trombocitopenie neimună, care corespunde severității infecției. Trombocitopenia cauzală poate fi o serie de factori: coagulare intravasculară diseminată, formarea de complexe imune care pot interacționa cu trombocite, activarea complementului și depunerea trombocitelor pe suprafața endotelială rănită.

Infecția cu HIV

Pacienții infectați cu HIV pot dezvolta trombocitopenie imună de tip ITP, cu excepția asocierii cu HIV. Numărul de trombocite poate fi crescut de glucocorticoizi, a căror utilizare se abține adesea până când numărul de trombocite scade sub 20.000/ul, deoarece aceste preparate pot reduce și mai mult imunitatea. Numărul de trombocite crește, de asemenea, după utilizarea medicamentelor antivirale.

Patogenia trombocitopeniei

Patogeneza trombocitopeniei se găsește fie în sistemul de patologie hematopoietică și producția redusă de trombocite a celulelor mieloide ale măduvei osoase (megacariocite) sau gemodiereza de coping și distrugerea crescută a trombocitelor (fagocitice) sau a patologiilor și ingestia de trombocitopenie.

Măduva osoasă a persoanelor sănătoase produce în medie 10 până la 11 trombocite pe zi, dar nu toate circulă în circulația sistemică: trombocitele de rezervă sunt stocate în splină și eliberate, dacă este necesar.

Când examinarea pacientului nu relevă afecțiuni care determină o scădere a numărului de trombocite, se face un diagnostic de trombocitopenie de geneză necunoscută sau trombocitopenie idiopatică. Dar asta nu înseamnă că patologia a apărut „exact”.

Trombocitopenia, asociată cu scăderea producției de trombocite, se dezvoltă cu o lipsă de vitamine B12 și B9 (acid folic) și anemie aplastică în organism.

Leucopenie și trombocitopenie combinate cu tulburări ale funcției măduvei osoase asociate cu leucemie acută, limfosarcom, cancer metastatic al altor organe. Inhibarea producției de trombocite se poate datora modificărilor structurale ale celulelor stem hematopoietice ale măduvei osoase (așa-numitul sindrom mielodisplazic), hematopoiezei congenitale de hipoplazie (sindrom Fanconi), megakariotitozomului mielofibrozei.

Simptomele trombocitopeniei

Tulburările plachetare duc la un tipar tipic de sângerare sub formă de petechii multiple pe piele, de obicei mai mult pe picioare; mici echimoze împrăștiate în locuri cu răni ușoare; sângerări mucoase (sângerări din nas, sângerări ale tractului gastro-intestinal și ale tractului urogenital, sângerări vaginale), sângerări severe după operație. Sângerările abundente ale tractului gastro-intestinal și ale sistemului nervos central pot pune viața în pericol. Cu toate acestea, simptomele de sângerare exprimate în țesuturi (de exemplu, hematom visceral profund sau hemartroză) atipice pentru patologia plachetară și presupun tulburări secundare de hemostază (de exemplu, hemofilie).

Trombocitopenie autoimună

Patogeneza actuală de arestare este împărțită în trombocite imune și neimune. Și aceasta este considerată cea mai frecventă trombocitopenie autoimună. Lista proceselor imune patologice în care apare include: trombocitopenia idiopatică (purpura imun trombocitopenică sau boala purpurei trombocitopenice), lupus eritematos sistemic, sindromul Sharpe sau Sjogren, sindromul antifosfolipidic etc. Toate aceste afecțiuni sunt mai frecvente prin faptul că organismul produce anticorpi care se atacă singuri. Celule sănătoase, inclusiv trombocite.

Trebuie avut în vedere faptul că, în contact cu anticorpul femeilor însărcinate cu purpură trombocitopenică imună la făt, fluxul sanguin la copil în perioada neonatală este detectată trombocitopenie tranzitorie.

Potrivit unor rapoarte, anticorpii împotriva trombocitelor (glicoproteinele lor din membrană) pot fi detectați în aproape 60% din cazuri. Anticorpii au imunoglobulină G (IgG) și, ca rezultat, trombocitele devin mai vulnerabile la fagocitoza crescută cu macrofage splenice.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ]], [50], [51], [52]

Trombocitopenie congenitală

Multe anomalii și rezultatul lor - trombocitopenia cronică - au o patogenie genetică. Stimulează megacariocitele să sintetizeze în ficat proteina trombopoietinică codificată de cromozomul 3p27 și este responsabilă de efectul trombopoietinei asupra unei proteine ​​receptor specifice codificate de genă, C-MPL.

După cum s-a menționat, trombocitopenia congenitală (în special trombocitopenia amegakariotsitarnaya) și trombocitopenia ereditară (în anemia aplastică familială, sindromul Wiskott-Aldrich, Hegglina-May etc.) este asociată cu o mutație a uneia dintre aceste gene. De exemplu, formele ereditare genetice mutante ale unui receptor de trombopoietină activat permanent, care provoacă hiperproducția megacariocitelor anormale, nu pot produce suficiente trombocite.

Durata medie de viață a trombocitelor circulante este de 7-10 zile, ciclul celular al acestora fiind reglat de proteina de membrană anti-apoptotică BCL-XL, care este codificată de gena BCL2L1. În principiu, funcția BCL-XL este de a proteja celulele de daune și apoptoză indusă (moarte), dar se dovedește că atunci când mutez gena, acționează ca un activator al proceselor apoptotice. Prin urmare, distrugerea trombocitelor poate apărea mai rapid decât formarea trombocitelor.

Dar trombocitopenia categorizării ereditare caracteristică diatezei hemoragice (Glantsmana trombastenii) și sindromului Bernard-Soulier are o patogenie diferită. Din cauza unui defect genetic, trombocitopenia se observă la sugari asociați cu o structură trombocitară perturbată, ceea ce îi privește de „lipici” capacitatea de a forma un cheag de sânge necesar pentru a opri sângerarea. În plus, astfel de trombocite inferioare sunt excretate rapid în splină.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Trombocitopenie secundară

Apropo, pentru splină. Splenomegalie - o creștere a dimensiunii splinei - dezvoltarea diferitelor cauze (datorită patologiilor hepatice, infecțiilor, anemiei hemolitice, obstrucției venelor hepatice, infiltrării celulelor tumorale în leucemie și limfom etc.), iar acest lucru duce la faptul că că poate întârzia până la o treime din masa totală de trombocite. Rezultatul este o tulburare cronică a sistemului circulator care este diagnosticată ca trombocitopenie simptomatică sau secundară. Odată cu mărirea acestui organ, în multe cazuri există o splenectomie cu trombocitopenie sau pur și simplu, îndepărtarea splinei pentru trombocitopenie.

Trombocitopenia cronică se poate dezvolta și din cauza sindromului hiperplaninic, ceea ce înseamnă hiperfuncție a splinei, precum și distrugerea prematură și prea rapidă a celulelor sanguine de către fagocitele sale. Hiperplenismul are o natură secundară și se datorează cel mai adesea malariei, tuberculozei, artritei reumatoide sau unei tumori. Deci, de fapt, trombocitopenia secundară devine o complicație a acestor boli.

Trombocitopenie moderată asociată cu infecții bacteriene sau virale sistemice: virusul Epstein-Barr, HIV, citomegavirusul, parvovirusul, hepatita, virusul varicelo-zosterian (agent cauzator al varicelei) sau rubivirusul (cauzează variola).

Când corpul (direct pe măduva osoasă și celulele sale mieloide) este expus la radiații ionizante și la utilizarea unor cantități mari de alcool, se poate dezvolta trombocitopenie acută secundară.

Trombocitopenia la copii

Conform studiului, în al doilea trimestru de sarcină numărul de trombocite la făt depășește 150.000/mkl. Trombocitopenia la nou-născuți apare după 1-5% din nașteri, iar trombocitopenia severă (când trombocitele sunt mai mici de 50.000/μL) apare în 0,1-0,5% din cazuri. În acest caz, o proporție semnificativă de sugari cu această patologie se nasc prematur sau a apărut insuficiență placentară sau hipoxie fetală. U15-20% din trombocitopenia nou-născută sunt aloimune - ca urmare a primirii anticorpilor de la mamă împotriva trombocitelor.

Alte cauze ale trombocitopeniei neonatologii găsesc defecte genetice ale megacariocitelor măduvei osoase, boli autoimune, prezența congenitală a infecțiilor și coagulare intravasculară diseminată (coagulare intravasculară diseminată).

În cele mai multe cazuri, trombocitopenia la copiii mai mari este simptomatică, iar printre posibili agenți patogeni au fost observate ciuperci, bacterii și viruși, cum ar fi citomegalovirus, toxoplasmoza, virusul rubeolei sau rujeola. Trombocitopenia acută este deosebit de frecventă în infecțiile bacteriene fungice sau gram-negative.

Vaccinările la pacienții cu trombocitopenie trebuie efectuate cu precauție, iar în forme severe de patologie, vaccinarea preventivă prin injecție și administrarea dermică (cu entorse cutanate) poate fi contraindicată.

Trombocitopenie în timpul sarcinii

Trombocitopenia în timpul sarcinii poate avea multe cauze. Cu toate acestea, trebuie să se țină cont de faptul că numărul mediu de trombocite în timpul sarcinii scade (până la 215 mii./L) și acest lucru este normal.

În primul rând, un număr de trombocite gravidă asociat cu hipervolemie - o creștere fiziologică a volumului sanguin (în medie 45%). În al doilea rând, consumul de trombocite în această perioadă crește, iar megacariocitele măduvei osoase produc nu numai trombocite, ci și semnificativ mai mult tromboxan A2, agregarea trombocitelor necesare pentru coagularea sângelui (coagulare).

În plus, granulele α ale trombocitelor însărcinate cu glicoproteine ​​dimerice intens sintetizate PDGF - factor de creștere derivat din trombocite care reglează creșterea, divizarea și diferențierea celulelor și joacă, de asemenea, un rol important în formarea vaselor de sânge (inclusiv embrionare).

După cum au remarcat moașele, trombocitopenia asimptomatică apare la aproximativ 5% din sarcinile cu sarcină normală; în 65-70% din cazuri există trombocitopenie de geneză necunoscută. 7,6% dintre femeile gravide au trombocitopenie moderată, iar 15-21% dintre femeile cu preeclampsie și preeclampsie dezvoltă trombocitopenie severă în timpul sarcinii.