Expert medical al articolului

  • Epidemiologie
  • Motive
  • Factori de risc
  • Patogenie
  • Simptome
  • Etape

  • Complicații și consecințe
  • Diagnostic
  • Diagnostic diferentiat
  • Tratament
  • Pe cine să contactezi?
  • Prevenirea
  • Prognoza

Circulația slabă în sistemul vascular al creierului copilului imediat după naștere, ducând la o lipsă de oxigen în sânge (hipoxemie), definită ca ischemie cerebrală la nou-născuți. Codul ICD-10 este P91.0.

competente

Deoarece ischemia, hipoxemia și hipoxia (deficit de oxigen) sunt corelate fiziologic (în ciuda faptului că dezvoltarea hipoxiei poate fi în fluxul normal de sânge cerebral), o stare critică de deficit de oxigen Neurologia Neonatală consideră un sindrom clinic numit encefalopatie hipoxică-hipoxică neonatală, dezvoltându-se la 12 -36 ore după naștere.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

În neurologia neonatală și epidemiologia pediatrică, manifestările clinice ale ischemiei cerebrale la nou-născuți separat de sindromul encefalopatiei hipoxico-ischemice nu sunt fixate, astfel încât frecvența evaluării din cauza lipsei criteriilor de diferențiere a acestora este problematică.

Incidența encefalopatiilor neonatale asociate cu scăderea fluxului sanguin cerebral și a hipoxiei cerebrale este estimată la 2,7-3,3% din cazuri la 1000 de nașteri vii. În același timp, 5% dintre copiii cu patologii inflaționiste ale creierului au suferit un accident vascular cerebral perinatal (un caz a fost diagnosticat la 4,5-5 mii de copii cu patologie hemodinamică cerebrală).

Incidența asfixiei perinatale este estimată la unu până la șase cazuri la mia de sugari pe termen lung și de la două la zece cazuri la sugarii prematuri. Există o mare discrepanță în estimarea globală: conform unor surse, asfixia la naștere reprezintă în fiecare an 840.000 sau 23% din mortalitatea infantilă la nivel mondial și, potrivit OMS, nu mai puțin de 4 milioane, reprezentând 38% din totalul deceselor copiilor. sub vârsta de . Cinci ani.

Experții de la Academia Americană de Pediatrie concluzionează că cea mai bună estimare a incidenței patologiei creierului neonatal este datele populației: o medie de trei cazuri la mia de oameni. Potrivit unor neuropsihologi occidentali sau acea encefalopatie hipoxico-ischemică traumatică la naștere observată la 30% din populație în țările dezvoltate și mai mult de jumătate din persoanele din țările în curs de dezvoltare.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Cauzele ischemiei cerebrale la nou-născuți

Creierul are nevoie de o cantitate constantă de oxigen, care transportă sânge la creier la sugari până la 10% din greutatea corporală, are un sistem vascular ramificat și consumă o cincime din oxigenul furnizat de sânge tuturor țesuturilor corpului. Prin reducerea perfuziei cerebrale și a oxigenului în creier, țesuturile pierd o sursă de celule care susțin viața, iar în prezent cauzele cunoscute ale ischemiei cerebrale la nou-născuți sunt numeroase. Ea poate fi:

  • hipoxemie maternă datorată ventilării insuficiente a plămânilor în bolile cardiovasculare, insuficiență respiratorie cronică sau pneumonie;
  • scăderea fluxului sanguin către creierul fetal și hipoxemie/hipoxie din cauza tulburărilor placentare, inclusiv tromboză, descărcare de gestiune și infecții placentare;
  • strângere lungă a cordonului în timpul nașterii, rezultând creșterea acidozei metabolice sanguine severe, scăderea volumului sistemic de sânge (hipovolemie), scăderea tensiunii arteriale și tulburări de perfuzie cerebrală;
  • hemodinamica cerebrală acută (accident vascular cerebral perinatal sau neonatal), care apare la făt din 20 de săptămâni de sarcină și nou-născut - în termen de patru săptămâni după naștere;
  • lipsa autoreglării automate a fluxului sanguin cerebral la sugarii prematuri;
  • încălcarea circulației fetale intrauterine datorită îngustării arterei pulmonare sau anomaliilor cardiace congenitale (hipoplazie ventriculară stângă, canal arterial despicat, transpunere a vaselor mari etc.).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Factori de risc

Există, de asemenea, numeroși factori de risc pentru dezvoltarea ischemiei cerebrale la nou-născuți, printre care neurologii și ginecologii-obstetricieni-ginecologi notează:

  • prima sarcină are peste 35 de ani sau sub 18 ani;
  • tratamentul pe termen lung al infertilității;
  • greutatea corporală insuficientă a nou-născutului (mai puțin de 1,5-1,7 kg);
  • naștere prematură (înainte de a 37-a săptămână de sarcină) sau sarcină întârziată (mai mult de 42 de săptămâni);
  • ruperea spontană a membranelor;
  • livrare prea lungă sau prea rapidă;
  • prezentarea necorespunzătoare a fătului;
  • proliferarea vaselor de cordon ombilical (vasa previa), cel mai frecvent observată în fertilizarea in vitro;
  • traume la nivelul craniului unui copil în timpul nașterii (ca urmare a erorilor obstetricale);
  • cezariană de urgență;
  • sângerări abundente în timpul nașterii;
  • prezența bolilor cardiovasculare și autoimune gravide, anemie, diabet, tulburări funcționale ale glandei tiroide, tulburări de coagulare a sângelui (trombofilie), sindromul antifosfolipidic, boli infecțioase și inflamatorii ale organelor pelvine;
  • hipotensiune arterială severă în timpul sarcinii și gestației târzii.

Factori de risc pentru ischemie cerebrală la sugari și boli congenitale recunoscute ale sângelui asociate cu mutații ale genei protrombinei, factorii de coagulare trombocitelor V și VIII, homocisteină plasmatică și DIC și policitemie.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patogenie

Ischemia cerebrală la nou-născuți perturbă metabolismul celulelor creierului, ducând la distrugerea ireversibilă a structurii țesutului nervos și disfuncția acestuia. În primul rând, patogeneza dezvoltării proceselor distructive este asociată cu o scădere rapidă a nivelului de adenozin trifosfat (ATP), un furnizor major de energie pentru toate procesele biochimice.

Pentru funcția normală a neuronilor, echilibrul dintre concentrațiile intracelulare și extracelulare ale ionilor care migrează prin membranele lor este, de asemenea, important. Când foamea de oxigen a creierului în neuroni rupt gradientul transmembranar de ioni de potasiu (K +) și sodiu (Na +) și extracelular crește concentrația de K +, ceea ce duce la depolarizare anoxică progresivă. În același timp, influxul de ioni de calciu (Ca2 +) crește, inițierea eliberării neurotransmițătorului de glutamat, care afectează receptorii NMDA din creier; stimularea lor excesivă (excitotoxicitate) duce la modificări morfologice și structurale ale creierului.

De asemenea, crește activitatea enzimelor hidrolitice care descompun acizii nucleici celulari și provoacă autoliza acestora. În acest caz, baza acidului nucleic - hipoxantina - se transformă în acid uric, accelerând formarea radicalilor liberi (specii reactive de oxigen și oxid azotic) și a altor compuși toxici pentru creier. Protecția antioxidantă a mecanismelor creierului nou-născut nu este încă pe deplin dezvoltată, iar combinația acestor procese are un efect extrem de negativ asupra celulei dvs.: există neuroni de glioză, atrofie a celulelor gliale și probleme cu oligodendrocitele albe.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Simptomele ischemiei cerebrale la nou-născuți

Simptomele clinice ale ischemiei cerebrale la nou-născuți și intensitatea manifestării acestora sunt determinate de tipul, severitatea și localizarea zonelor de necroză neuronală.

Tipurile de ischemie includ leziuni focale sau topografice limitate la nivelul țesutului cerebral, precum și la nivel mondial, răspândindu-se în multe structuri cerebrovasculare.

Primele semne de ischemie cerebrală la naștere pot fi detectate prin verificarea reflexelor automatismului spinal înnăscut. Dar evaluarea abaterilor lor de la normă depinde de gradul de încălcare a perfuziei cerebrale și de maturitatea fiziologică a nou-născutului.

[39], [40], [41], [42], [43]

Etape

Astfel, un grad de ischemie cerebrală la nou-născut (formă ușoară de encefalopatie hipoxico-ischemică) se arată la creșterea completă moderată a bebelușului a tonusului muscular și a reflexelor tendinoase (apucarea, Moreau etc.). Simptomele includ, de asemenea, anxietate excesivă, cu mișcări frecvente ale membrelor, mioclonus posthipoxic (zvâcniri musculare, rigiditate musculară separată în fundal), probleme cu aplicarea pieptului, întreruperi spontane, plângătoare ale somnului.

Dacă bebelușul se naște înainte de acest moment, pe lângă reducerea reflexelor necondiționate (motor și supt), există o slăbire a tonusului muscular general în primele câteva zile după naștere. În principiu, acestea sunt anomalii temporare și dacă starea sistemului nervos central al bebelușului se stabilizează în câteva zile, ischemia nu dă practic nicio complicație neurologică. Totul depinde însă de activitatea regenerativă endogenă a creierului în curs de dezvoltare al unui copil, precum și de dezvoltarea neurotrofinelor cerebrale și a factorilor de creștere - epidermici și asemănători insulinei.

Ischemia cerebrală de 2 grade la nou-născut (cauzează encefalopatie hipoxico-ischemică moderată severă) se adaugă pe lista simptomelor deja menționate ale convulsiilor epileptice, precum; scăderea tensiunii arteriale și creșterea presiunii cerebrale (există o creștere și o pulsație pronunțată a fântânii); letargie în timpul meselor și insuficiență frecventă; probleme intestinale; perioade de tulburări ale ritmului cardiac și apnee (respirație în somn); cianoză instabilă și efectul „pielii de marmură” (datorită tulburărilor vegetativ-vasculare). Perioada acută durează aproximativ zece zile. În plus, neonatologii observă posibilitatea unor complicații precum edemul cerebral (hidrocefalie), tulburări ale mișcării ochilor - nistagmus, deviație oblică a ochilor (strabism).

Dacă la nou-născut există ischemie cerebrală la 3 grade, reflexele neonatale (supt, înghițire, apucare) sunt absente, iar atacurile convulsive sunt frecvente și lungi (24-48 de ore după naștere). Apoi spasmele scad, urmate de o scădere progresivă a tonusului muscular, o stare de stupoare, umflarea crescută a țesutului cerebral.

În funcție de localizarea principalelor focare ale ischemiei cerebrale, poate exista o încălcare a funcției respiratorii (nou-născutul necesită adesea suport hardware pentru respirație); modificări ale ritmului cardiac; pupile dilatate (slab receptive la lumină) și lipsa conjugării oculomotorii („ochi de marionetă”).

Aceste manifestări cresc, indicând dezvoltarea encefalopatiei hipoxico-ischemice severe, care din cauza insuficienței cardioinflamatorii poate fi fatală.

[44]

Complicații și consecințe

Dezvoltarea ischemiei cerebrale neonatale este indusă de deficiența de oxigen a celulelor sale și provoacă efecte neurologice foarte grave și adesea ireversibile și complicații care se corelează cu topologia leziunilor.

Studiile arată că ischemia cerebrală la nou-născuți este mai susceptibilă la celulele piramidale ale hipocampului, celulele Purkinje din cerebel, neuronii reticulari cortexul perirolandicheskoy și partea ventrolaterală a talamusului, celulele ganglionilor bazali, fibrele nervoase ale tractului corticospronal al neocortexului și trunchiului a creierului.

La termenul de bebeluși, mai presus de toate, suferă cortexul cerebral și miezurile profunde, la pacienții răniți prematur se observă distrugerea difuză a celulelor substanței albe din emisferă, care provoacă leziuni cronice la copiii supraviețuitori.

Și odată cu ischemia globală a celulelor stem cerebrale (în care sunt concentrate centrele de reglare a respirației și a funcției inimii) se produce moartea completă și rezultatul letal practic inevitabil.

Consecințele negative și complicațiile ischemiei cerebrale perinatale și neonatale de 2-3 grade în copilăria mică manifestă epilepsie, pierdere unilaterală a vederii, întârziere psihomotorie, tulburări motorii și cognitive, inclusiv paralizie cerebrală. În multe cazuri, severitatea acestora poate fi evaluată pe deplin până la trei ani la copii.

[45], [46]

Diagnosticul ischemiei cerebrale la nou-născuți

Diagnosticul inițial al ischemiei cerebrale la nou-născut se face imediat după naștere în timpul unei examinări standard a copiilor și a determinării așa-numitei stări neurologice (Apgar) - prin verificarea gradului de reflex de excitabilitate și a prezenței unor reflexe congenitale (unele dintre care au fost menționate în descrierea simptomelor acestei boli). Resursele umane și indicatorii BP trebuie să fie înregistrați.

Diagnosticul instrumental, în special non-vizualizarea, permite identificarea zonelor de ischemie cerebrală. Pentru a face acest lucru, utilizați:

  • tomografie computerizată a vaselor cerebrale (angiografie CT);
  • imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului;
  • ultrasunete craniocerebrale (ultrasunete);
  • Electroencefalografie (EEG);
  • ecocardiografie (ECG).

Testele de laborator includ un test clinic general de sânge, precum și teste de sânge pentru nivelurile de electroliți, timpul de protrombină și nivelurile de fibrinogen, hematocrit și gaze arteriale din sânge; analiza sângelui ombilical sau venos la nivelul pH-ului (pentru detectarea acidozei). Urina este, de asemenea, analizată pentru compoziția sa chimică și osmozitate.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Diagnostic diferentiat

Pentru a exclude prezența meningoencefalitei perinatale pediatrice, a tumorilor cerebrale, a tirozinemiei, a homocistinuriei, a sindromului congenital Zellweger, tulburări ale metabolismului piruvatului, precum și neuropatii mitocondriale cauzate genetic, acidemia metilmalonică sau propionică, diagnostic diferențial.

Pe cine să contactezi?

Tratamentul ischemiei cerebrale la nou-născuți

În multe cazuri, sunt necesare primele etape ale tratamentului ischemiei cerebrale la nou-născuți resuscitarea cardiopulmonară la nou-născuți cu ventilație mecanică și toate măsurile pentru recuperarea sistemului cerebrovascular hemodinamic, menținerea hemostazei și prevenirea hipertermiei, hipoglicemiei și hiperglicemiei.

A redus semnificativ gradul de mediu și leziuni cerebrale ischemice severe ale creierului celulele bebelușilor au controlat hipotermia: corpurile de răcire timp de 72 de ore la + 33-33,5 ° C, urmate de o ajustare treptată a temperaturii la norma fiziologică. Acest tratament nu se aplică copiilor prematuri născuți înainte de 35 de săptămâni.

Tratamentul medicamentos este simptomatic, deoarece convulsiile tonico-clonice, medicamentele anticonvulsivante Difenin (fenitoină) Trimetin (trimetadion) este utilizat cel mai des - de două ori pe zi până la 0,05 g (cu control sistematic al sângelui).

Pentru a reduce hipertensiunea musculară după trei luni în/m, puteți aplica relaxantul muscular Tolperison (Midokalm) - 5-10 mg pe kilogram de greutate corporală (de până la trei ori pe zi). Medicamentul poate provoca reacții adverse sub formă de greață și vărsături, erupții cutanate și mâncărime, slăbiciune musculară, sufocare și șoc anafilactic.

Îmbunătățirea perfuziei cerebrale este facilitată de picurarea intravenoasă a vinpocetinei (doza se calculează în funcție de greutatea corporală).

Pentru a activa funcțiile creierului folosiți adesea medicamente neuro și nootropice: piracetam (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - 30-50 mg pe zi. Siropul Ceraxon este prescris pentru 0,5 ml de două ori pe zi. Trebuie avut în vedere faptul că acest medicament este contraindicat în mușchiul hipertensiv, iar efectele sale secundare includ urticarie alergică, scăderea tensiunii arteriale și tulburări ale ritmului cardiac.

Când funcția sistemului nervos central este suprimată, Glutan (acid glutamic, acidulină) este utilizat de trei ori pe zi pentru 0,1 g (cu control al compoziției sanguine). Gopantenovoy cu acid medicamentos-nootropic (sirop Pantogam) îmbunătățește oxigenarea țesutului cerebral și prezintă proprietăți neuroprotectoare.

Vitamina B6 (clorhidrat de piridoxină) și B12 (cianocobalamină) utilizate parenteral cu soluție de glucoză.

Tratament fizioterapeutic

În ischemia cerebrală ușoară la nou-născut, fizioterapia este obligatorie, în special masajul terapeutic, care ajută la reducerea hipertensiunii musculare. Cu toate acestea, dacă există un sindrom epileptic, masajul nu se aplică.

Îmbunătățirea stării nou-născuților cu proceduri de apă a ischemiei cerebrale sub formă de baie cu decoct de flori de mușețel la farmacie, piper sau mentă de lămâie. Medicină pe bază de plante - vezi Sedative pentru copii

Prevenirea

Neurologii cred că prevenirea dezvoltării sindromului neonatal al encefalopatiei hipoxico-ischemice neonatale este problematică. Aici puteți vorbi doar despre sprijinul obstetric adecvat al sarcinii și detectarea în timp util a factorilor de risc: patologii cardiovasculare la viitoarea mamă, tulburări endocrine, probleme de coagulare a sângelui etc. Pentru a preveni efectul anemiei, tensiunea arterială crescută sau scăzută sau bolile inflamatorii infecțioase sunt posibile cu tratament în timp util. Cu toate acestea, multe dintre problemele disponibile până acum nu au fost rezolvate.

[54], [55], [56], [57], [58], [59]