Conf. Univ. Prof. R. Madzhov, dr. P. Arnaudov, dr. V. Bozhkov

Abrevieri utilizate:
? OHC - abdomen chirurgical acut
? Ultrasunete - diagnosticare cu ultrasunete
? CT - tomografie computerizată

OHC este o provocare serioasă pentru chirurgi, anesteziologi-resuscitatori, terapeuți, pediatri și medici generaliști. Acesta este un sindrom care poate fi cauzat de o varietate de boli acute și leziuni ale organelor abdominale, care se dezvoltă brusc sau treptat, cu o imagine clinică în curs de dezvoltare rapidă și care amenință viața pacientului timp de câteva minute și ore, necesitând măsuri imediate de diagnosticare și terapeutice de urgență. Pacienții care necesită intervenții chirurgicale de urgență sunt doar o parte din aceștia.


BOLI CARE CAUZĂ OHCH
? Perforarea organelor abdominale goale: ulcer peptic al stomacului și duodenului, ruperea și perforația neoplasmelor maligne, diverse chisturi și abcese intraabdominale, sarcină ectopică, perforarea organelor abdominale goale de către corpuri străine etc.
? Boli inflamatorii ale organelor abdominale: apendicită acută, colecistită acută, pancreatită acută, colită ulcerativă acută cronică, ileită terminală (boala Crohn), limfadenită mezenterică etc.
? Boli care duc la obstrucție intestinală: strangulare și ileus obstructiv, hernii prinse, tumori, obstrucție intestinală adezivă, tromboză mezenterică etc.
? Leziuni abdominale: deteriorarea organelor goale? peritonită, deteriorarea organelor parenchimatoase? hemoperitoneu.
? Complicații postoperatorii timpurii și târzii: abcese limitate, peritonită postoperatorie, ileus de aderență timpurie etc.


SIMPTOMATOLOGIA OHK INCLUDE: durere, greață, vărsături, dezorientare, șoc.
Dintre toate durerea este cel mai caracteristic semn a patologiei abdominale acute.

Durerea abdominală este cea mai frecventă cauză de spitalizare în Statele Unite. Ca termen „abdomen acut”? sugerează un debut acut (brusc), evoluția clinică a simptomelor abdominale poate varia de la minute la zile și săptămâni. În plus, OHC se poate datora exacerbării bolilor cronice, cum ar fi pancreatita cronică, bolile cardiovasculare (angina abdominală), tulburările metabolice. Definirea unei stări clinice ca „OHC” inițial axat doar pe nevoia urgentă de măsuri de salvare a vieții. Până la identificarea adevăratei cauze, această definiție indică adesea prezența unei anumite ambiguități diagnostice.


EVALUAREA CLINICĂ A UNUI PACIENT CU OHCH
Cele mai importante elemente sunt:
? anamneză bine luată;
? examenul fizic exact;
? diagnostic de laborator;
? examinări instrumentale (ultrasunete, examinări cu raze X, CT)

Un istoric medical aprofundat ar trebui să includă: plângeri actuale, prezența unui moment traumatic, antecedente familiale, boli trecute, antecedente sociale, medicamente.

Elementele cheie ale prezentelor plângeri sunt: vârsta pacientului, debutul durerii și posibila modificare a acesteia, starea pacientului în momentul durerii, localizarea și natura durerii, iradierea durerii în alte zone anatomice, greață, vărsături, progresia în timpul localizării și caracterului, modificări în defecare.

Vârstă și sex ? important în anumite boli caracteristice grupelor de vârstă respective: invaginarea intestinală - caracteristică nou-născuților și copiilor de până la 2 ani, la vârstnici și senili, boli oncologice? peste 45 - 50 de ani, apendicita acuta? copii și adolescenți, boli ginecologice.

Debutul durerii:
? debut acut/brusc? caracteristică: perforațiilor gastro-intestinale, ulcer gastric/duodenal perforat, perforația intestinului de către un corp străin, traume, proces tumoral, strangulare, volvulus, nodulus, hernie blocată, invaginație.
? debut lent și treptat și intensificare? caracteristic proceselor inflamatorii progresive, cu implicare treptată a peritoneului parietal și visceral: colecistită flegmonă, abces în evoluție, apendicită retroperitoneală, pelvioperitonită.
? dureri abdominale asemănătoare colicilor? asociat cu obstrucție sau blocaj parțial al unui organ peristaltic: colică biliară, colică renală, obstrucție intestinală.
Rigiditatea mușchilor abdominali (apărarea musculară) se poate manifesta diferit, în funcție de cauză și principalul iritant al peritoneului, de timpul (vârsta), vârsta pacientului (mai slabă, chiar lipsă la bătrânețe).

Gradele de apărare musculară (conform lui Mondor):
? Și secolul - cel mai puternic? în perforații, în special în ulcerul duodenal gastrointestinal perforat.
? Gradul II - mai slab - din sucuri intestinale, puroi, bilă .
? Gradul III - cel mai slab - din ascită, sânge.

Greață și vărsături ? componente foarte frecvente ale abdomenului acut.
Momentul apariției greaței și vărsăturilor, relația cu alimentele, tipul de alimente, alcoolul, ameliorează sau nu sindromul durerii, natura vărsăturilor, conținutul gastric, conținutul duodenal, conținutul intestinal (mizerie).

Sughițuri: simptom datorat iritației vagului prin procese inflamatorii și revărsări în spațiile subdiafragmatice sau dilatarea stomacului.

Modificări în natura defecației: diaree, constipație, gaze și scaun, prezența impurităților patologice: melenă, rectoriu, mucus.


EXAMENUL FIZIC AL UNUI PACIENT CU ABDOMEN ACUT:
Aspectul general al pacientului: sindrom anemic, sindrom consumiv - cașexie, față palidă și transpirată, facies Hippocratica, neliniștit, nu își poate găsi un loc, nu îndrăznește să se miște în pat, icter pe piele și mucoase vizibile, modificări ale termoreglării.

Tahicardie și hipotensiune? datorită hipovolemiei și dezvoltării șocului: hipovolaemic, endotoxic, dureros.
Modificări ale frecvenței ventilatorii: tahipnee, dispnee.

Examinarea fizică a unui pacient cu abdomen acut este o artă. Ar trebui efectuat în cea mai confortabilă poziție pentru pacient. Include: examinare, palpare, percuție, auscultație, duș rectal, examen testicular, examen vaginal.

Inspecţie - începe cu căutarea umflăturilor, a balonării, a asimetriei; prezența herniilor, cicatricilor chirurgicale, mase tumorale, pulsații abdominale, participarea la actul de respirație. Pacientul trebuie să indice de unde a început durerea, unde este momentul maxim. Examinarea pielii pentru prezența erupțiilor cutanate (herpes zoster), hematoame, vânătăi, flancuri? Simptom Gray-Turner (pancreatită hemoragică).

Palpare - începe cu palpare superficială ușoară, toate cadranele trebuie examinate cu atenție, evaluarea tonusului muscular (apărare), prezența umflăturii, hernii, febră, pulsații, simptome de iritație peritoneală, organomegalie, formațiuni tumorale: dimensiune, formă, mobilitate, durere, fluctuaţie.

Percuţie ? stabilește timpanismul în ileusul colonic, matitatea la colectarea lichidului în cavitatea abdominală, dispariția matității hepatice în procesele de perforare etc.

Auscultația ? oferă informații dacă peristaltismul este normal, dacă este îmbunătățit, depășind cu purjele terminale și stropirile intestinale? în obstrucția intestinală sau este slăbit la absent? în peritonită.
Nici un examen abdominal nu este complet fără un examen rectal digital!
Există doar două scuze: pacientul nu are anus sau medicul nu are degete!


TESTE DE LABORATOR ÎN ABDOMENUL ACUT
Scopul testelor de laborator este de a confirma sau exclude posibilitățile de diagnostic care sunt luate în considerare după istoricul medical și examinarea fizică a pacientului. Nu pot înlocui nicio parte a unui istoric medical amănunțit sau a unui examen fizic exact. Nu sunt necesare teste de laborator confirmative pentru a asigura diagnosticul. Testele de laborator sunt efectuate din două motive principale: pentru a sprijini procesul de diagnosticare și a clarifica bolile suplimentare existente, pregătirea în timp util și adecvată a pacientului în cazul unei intervenții chirurgicale de urgență.

În majoritatea cazurilor, testele de rutină sunt: hemoleucogramă completă: Hb, Hct, Er, Leu, sângerare maximă și coagulare, parametri hepatici, bilirubină sanguină, transaminaze serice, electroliți serici, creatinină serică și uree din sânge, amilază sau lipază.

EXAMENELE RADIULUI ÎN ABDOMENUL ACUT
Examinați radiografia în vederea:
? aer liber în cavitatea abdominală - perforarea unui organ abdominal gol, leziune penetrantă;
? niveluri apă-aer (umbre hidroaeriene) - obstrucție intestinală;
? prezența aerului în structuri unde nu există normalitate: în căile biliare (aerobilia), în pereții intestinali? tromboza mezenterică; în țesuturile moi? infecție anaerobă;
? prezența corpurilor străine? radiografie pozitivă.


STRATEGII DIAGNOSTICE LA PACIENȚII CU ABDOMIN ACUT
Asocierea inevitabilă a faptului că abdomenul acut necesită întotdeauna o laparotomie de urgență este uneori greșită, din cauza lărgimii spectrului de posibile cauze/boli care pot imita astfel de simptome, adică. peritonism.

Pentru o orientare mai rapidă în diagnosticul pacienților cu OHC în funcție de localizarea maximă a simptomelor, oferim următorii algoritmi de diagnostic diferențial, în funcție de localizarea bolilor din etajul abdominal superior (Fig. 1) și localizarea în etajul abdominal inferior (Fig. 2).).


acut



Considerarea întrebării OHC ne amintește întotdeauna de fraza extrem de actuală a lui Ronald Martin (1997) - ?Diagnosticăm ceea ce căutăm și căutăm ceea ce știm.?


DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL ​​OHC
? Leziuni pulmonare și pleurale: pneumonie (pleuropneumonie), embolie pulmonară, pneumotorax.
? Boli cardiovasculare: infarct miocardic acut (posterior-inferior), anevrism aortic disecant, digitalizare - greață, vărsături, dureri abdominale, vedere colorată.
? Disabilități neurologice și alte boli ale AOD: Herpes zoster? dacă durerea precede erupția cutanată, fracturile coastei (nn. intercostale Th 6-12), fracturile vertebrale, hematomul vaginului m. rectus abd., Tabes dorsalis -? Abdominal? migrenă și epilepsie, meningită (în special la copii).
? Boli metabolice și endocrine: diabet zaharat, boala Addison, uremie, hiperlipidemie - predispun la dezvoltarea pancreatitei recurente.
? Intoxicatii: plumb, nicotina, arsenic.
? Tulburări ale sângelui: purpura Schonlein-Henoch (formă abdominală), leucemie acută, hemofilie și crize hemolitice, reacție de hipersensibilitate (boală serică).
? Colagenoză: Lupus eruthemathodes, Periarteriitis nodosa.
? Afecțiuni urogenitale: litiază renală/ureterală, pielită/pielonefrită, torsiune testiculară, endometrioză, sindrom ovulator.
? Boli infecțioase: oreion, meningită (la copii), pleurodinie (virusuri Coxsackie), leptospiroză.


TACTICA DE VINDECARE
Diagnosticul și tratamentul ar trebui să înceapă de la locul problemei. Serviciile medicale de urgență și medicii generaliști trebuie să se gândească întotdeauna la apariția OHC și orice plângeri de durere abdominală și disconfort abdominal trebuie clarificate cu atenție. Chiar și cu cea mai mică suspiciune de OHC, pacientul trebuie internat imediat în cea mai apropiată unitate de sănătate care are o secție chirurgicală. Uneori este mai bine să ai nevoie de? Redundant? spitalizare decât una tardivă cu complicații deja grave. La acești pacienți, medicamentele nu trebuie folosite în niciun caz pentru a masca simptomele și manipulările, ci pentru a include ser venos și, dacă este necesar, decompresie gastrică (tub nazogastric).

În spital starea și diagnosticul pacientului sunt clarificate cu mijloacele de diagnostic disponibile (Fig. 3.), iar monitorizarea activă respectivă și tratamentul sunt începute, fie operativ, fie conservator. Dacă este necesară intervenția chirurgicală, volumul intervenției chirurgicale este determinat de natura procesului patologic, de starea pacientului, de capacitățile instituției medicale și de experiența echipei. În tratamentul OHC, principiul de bază ar trebui să fie salvarea vieții pacientului.