Conf. Univ. Dr. Il. Saltirov, dr. Ts. Petkov

fără pietre

Pietrele uretrale reprezintă o problemă gravă la pacienții cu pietre la rinichi datorită frecvenței și patogenezei grave. Există diferite abordări terapeutice pentru calculii ureterali, care depind de mărimea pietrei, de localizarea acesteia și de caracteristicile anatomice ale tractului urinar.

Comportamentul anticipativ pe fondul tratamentului medical (analgezice, antispastice, antiinflamatoare, antiedemice și alfa-blocante) este considerat la pietrele cu dimensiunea de 8 mm necesitând aproape inevitabil intervenție. Eliminarea spontană a pietrei depinde de dimensiunea și locația acesteia. Frecvența de trecere a unei pietre situate în ureterul proximal este de 25%, pentru treimea mijlocie - 45% și pentru pietrele distale 70%, cu condiția ca diametrul mediu să nu depășească 7 mm (Tabelul 1).

Masa. 1. Relația dintre dimensiunea pietrei, localizarea acesteia în ureter și frecvența eliminării spontane.

Mărimea și amplasarea pietrei

Frecvența eliminării

Nerespectarea sindromului durerii

Riscul de a dezvolta pionefroză sau urosepsis

Obstrucție bilaterală sau obstrucție unilaterală într-un singur rinichi

Afectarea funcției renale

Recent, există o mulțime de cercetări privind efectul diferitelor medicamente asupra eliminării spontane a pietrelor ureterale distale. Aceste studii includ analgezice, agenți anti-edem și antagoniști ai calciului, cum ar fi Nifedipina și alfa-blocante, cum ar fi Tamsulosin. Dintre medicamentele menționate mai sus, Tamsulosin are rezultate promițătoare [18].

ESWL
Litotrizia extracorporală (ESWL) s-a stabilit ca o metodă terapeutică majoră și minim invazivă pentru tratamentul calculilor renali în ultimii 20 de ani. La începutul aplicării metodei au existat incertitudini și îndoieli cu privire la eficacitatea acesteia în tratamentul calculilor ureterali. Principala preocupare a venit de la mobilitatea pietrelor ureterale și posibilele leziuni ale țesuturilor și organelor situate în afara căilor urinare de lângă ușă când au trecut undele de șoc. Pe măsură ce experiența a crescut, ESWL s-a dovedit a fi o metodă sigură și eficientă pentru tratarea calculilor ureterali.

Unele publicații timpurii au raportat succesul după ESWL în calculii ureterali în peste 90% [19]. Aceste rezultate au arătat că calculii ureterali ar putea fi tratați cu ESWL fără anestezie regională sau generală și cu puține complicații și efecte secundare. Cele mai frecvente efecte secundare ale ESWL sunt durerea locală, umflarea mucoasei uretrale cu obstrucție ulterioară și hidronefroza.

Rezultatele raportate pentru absența fragmentelor reziduale în ureter după ESWL depind de tipul litotripterului utilizat, de dimensiunea pietrei și de locația sa în ureter. Acest rezultat este de aproximativ 77,4% pacienți fără pietre (63% până la 100%), cu pietre localizate în ureterul proximal cu o recurență a litotriției în aproximativ 10%. Datele pentru treimea mijlocie a ureterului sunt de 80,3% (de la 60% la 98%) și recurența manipulării în 8,2%, iar pentru treimea distală a ureterului de 77,9% (de la 59% la 100%) și recurența în 9,4% [2,3, 20] (Tabelul 3).

Masa. 3. Rezultate în tratamentul pietrei ureterale cu ESWL.

Localizarea pietrei

Noroc

Repetat ESWL

Desigur, procentele menționate depind de diferitele echipamente utilizate în studiile individuale, de dimensiunea și compoziția chimică a pietrelor, precum și de gradul de înclinație a pietrei în mucoasă și dacă au fost efectuate ESWL-uri anterioare.

Se poate remarca un studiu din Statele Unite cu 18.825 de pacienți tratați cu unul până la trei ESWL pentru calculi ureterali de diferite localizări și dimensiuni. Toți pacienții tratați au fost urmăriți pentru o perioadă de 6 ani (1988-1993). Procentul pacienților fără pietre a fost de 83,8% (cu valori de 67,9% la pacienții cu pietre mai mari de 20 mm până la 85,8% la pacienții cu pietre mai mici de 10 mm). Cazurile de litotrizia repetată au fost de 10,8% [21].

În majoritatea studiilor, doar o mică parte din pacienți necesită plasarea prealabilă a unui stand ureteral. Majoritatea pacienților (> 80%) au fost tratați cu ESWL in situ fără suport. Nu s-au observat complicații sau litotrișie recurentă la pacienții cu plasament pe bancă [22].

Introducerea în practica clinică a litotriptorilor de a doua generație, care utilizează energie electrohidraulică pentru a genera unde de șoc, a crescut cazurile fără pietre după o litotriție. Avantajele tehnologice ale următoarei generații a 3-a de litotriptori care utilizează energie electromagnetică pentru a genera unde de șoc au redus, de asemenea, numărul de cazuri care necesită litotrizia repetată, crescând rata de succes la 88,5% și reducând timpul de litotriție la 54 (± 32) min [23].
Faptul că ESWL este o procedură minim invazivă care poate fi utilizată fără anestezie locală, regională sau generală, dar numai cu sedoanalgezie, îl face o alternativă atractivă pentru tratamentul calculilor ureterali. Cu toate acestea, pacienții fără pietre după o singură procedură sunt încă mai predispuși să utilizeze ureteroscopie.

Ureteroscopie
A început să fie utilizat ca metodă terapeutică în centre clinice individuale, ureteroscopia a devenit o opțiune standard de tratament în ultimul deceniu. De-a lungul timpului, ureteroscopia și-a schimbat rezultatele și opțiunile terapeutice în tratamentul calculilor ureterali [1,2,4,5]. Ureteroscopia a fost descrisă pentru prima dată de unul dintre pionierii urologiei, Hugh Hampton Young, în 1912, [24] dar nu a fost utilizată până la sfârșitul anilor 1970, când a devenit procedura standard. Numai în Statele Unite, numărul ureteroscopiilor a crescut cu 83% în ultimii 10 ani. [26].

Ureteroscopia a fost standardizată ca o procedură de-a lungul anilor [27]. Se efectuează sub anestezie regională sau generală într-o sală de operații dotată cu aparat cu raze X cu control fluoroscopic, iar pacientul se află într-o poziție pentru litotomie. Proteza ureterală preliminară rămâne controversată. Nu este indicat pentru utilizarea de rutină, dar uneori depinde și este necesar de dimensiunea și forma pietrei, dimensiunea ureteroscopului și diametrul ureterului. Scopul principal al ureteroscopiei este îndepărtarea pietrei întregi sau în bucăți după dezintegrarea acesteia în interiorul ureterului. O indicație pentru ureteroscopie poate fi orice piatră din ureter, localizată atât distal cât și proximal. Dacă se suspectează orice altă patologie în afară de litiază, ureteroscopia este o opțiune care poate diagnostica efectiv.

Posibilitățile clinice ale ureteroscopiei s-au îmbunătățit semnificativ de-a lungul anilor. Pacienții fără pietre după ureteroscopie au fost 72% pentru proximal și 90% pentru ureter distal până în 1996 [41]. O revizuire a publicațiilor recente arată că pacienții fără pietre care utilizează ureteroscoape rigide sau flexibile cresc cu până la 90-100% pentru pietrele uretere distale și până la 74% pentru pietrele proximale [2, 3 42] (Tabelul 4).

Tabelul 4. Rezultate în tratamentul pietrei ureterale cu ureteroscopie.

Localizarea pietrei

Noroc

Dezintegrarea pietrei printr-un ureteroscop rigid poate fi efectuată prin litotriție in situ. Opțiunile de litotripsie includ: litotripție cu ultrasunete, litotripție electrohidraulică, litotripție balistică, litotripție pneumatică și litotripție cu laser. O vizibilitate bună în timpul procedurii este facilitată de un aparat care controlează presiunea lichidului de spălare. Litotrizia cu laser este o metodă fiabilă de dezintegrare care nu depinde de compoziția chimică și duritatea pietrei. Poate fi aplicat prin toate tipurile de endoscoape [7,32]. Laserul Holmium-YAG este utilizat pentru litotriție, prin fibre de 250 sau 500 μm în pietrele ureterale și 500 sau 1000 μm în pietrele la rinichi [7,33]. Utilizarea litotripsiei cu laser este de obicei mai puțin traumatică decât alte metode [35].

Litotriptorii balistici cu sonde de 2,4 Fr sunt utilizați prin endoscoape cu șapte rigide. Sunt mai ieftine decât fibrele laser și oferă o fragmentare de 90-96% [36]. Sunt de obicei indicate pentru calculii ureterali distali. Utilizarea lor în calculii proximali duce adesea la migrarea pietrei în pelvisul renal sau cupe.
Studiile comparative ale celor două metode de litotriție arată că laserul Holmium-YAG oferă rezultate mai bune pentru pacienții fără pietre. (97% vs. 87%) [37]. Pentru calculii cu dimensiunea de 15 mm, litotrizia cu laser este justificată datorită riscului redus de deteriorare a mucoasei ureterice (Tabelul 5).

Masa. 5. Rezultate în tratamentul calculilor ureterali cu diferite metode