Tratamentul aritmii cardiace poate fi medicamentos sau nemedicinat. Foarte des cele două metode de tratament se completează reciproc sau tratament non-medicamentos se ia în considerare în cazul aritmiilor refractare la terapia farmacologică care duc la tulburări hemodinamice.

Tratamentul aritmiilor vizează restabilirea permanentă a ritmului sinusal oricând este posibil. În plus, scopul este de a evita plângerile pacientului și de a îmbunătăți calitatea vieții acestuia.

12.1. Electrocardioversie

non-medicamentoasă

Terapia aritmiilor cardiace cu curent electric direct cu o anumită putere este necesară atunci când există manifestări ale tulburărilor hemodinamice - hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută), congestie pulmonară, ischemie miocardică și/sau nu răspund rapid la medicația administrată. Controlul aritmiei, care a dus la o deteriorare accentuată a stării, îmbunătățește, de asemenea, hemodinamica pacientului. De asemenea cardioversie electrică este utilizat în aritmii în care regularizarea medicamentului a eșuat și recuperarea ritmului sinusal este de dorit. În prezența fibrilației ventriculare, defibrilarea salvează viața.

Acțiunea curentului electric se exprimă prin realizarea depolarizării aproape complet omogene a întregului sau a unei părți semnificative a miocardului excitabil, întrerupând astfel de obicei excitațiile circulare.
Atunci când defibrilarea nu este utilizată urgent, pacientul trebuie examinat în detaliu în avans, o parte importantă fiind examinarea pulsului arterial al arterelor accesibile din cauza riscului crescut de embolie după electrocardioversie. În plus, se efectuează o electrocardiogramă cu 12 conductoare, examinarea gazelor din sânge și a electroliților. Pacienții nu ar fi trebuit să mănânce în ultimele 4-5 ore și nu ar trebui să existe dovezi ale supradozajului cu medicamente. Este de dorit să se administreze pacientului medicamente antiaritmice în avans, care nu suprimă automatismul normal al nodului sinusal, pentru o conversie și o reținere mai ușoare a ritmului sinusal. În absența dovezilor de intoxicație cu digitală, nu există nicio indicație obligatorie pentru întreruperea glicozidelor cardiace înainte de intervenție, deși această opinie este larg răspândită.

Electrozii utilizați au un diametru de 8-12 cm. Se crede că, cu un diametru mai mare, curentul este distribuit mai uniform pe o suprafață mai mare și astfel reduce daunele miocardice cauzate de curentul electric. Electrozii sunt poziționați în poziția de vârf și sub umărul stâng (poziția anterior-posterioară) sau vârful - în dreapta sternului în zona celei de-a doua coaste. Rezistența transtoracică este considerată a fi cea mai mică în poziția anterio-posterioară. Trebuie aplicată o pastă de electrod pentru a reduce rezistența pielii și pentru a evita arsurile pielii. La pacienții conștienți, se recomandă anestezie generală pe termen scurt cu etomidat, propofol, tiopental sau un sedativ în doze care cauzează amnezie, cum ar fi diazepam, midazolam. 100% oxigen trebuie furnizat înainte și în timpul cardioversiei electrice. Este necesară prezența unui medic instruit în respirația asistată, deoarece apneea este probabil să se dezvolte.

Este necesar să sincronizați electroșocul cu complexul QRS și este de dorit să faceți acest lucru cu partea finală a dintelui R. Un puls asincron poate duce la fibrilație ventriculară dacă cade în perioada vulnerabilă după vârful undei T. Sincronizarea nu este necesară pentru fibrilația ventriculară. Puterea energiei furnizate depinde de tipul de aritmie. Cel puțin 200 J trebuie inițiat în fibrilația ventriculară, în tahicardii ventriculare - cu 100 J, iar în tahicardii supraventriculare și tahiaritmii, de obicei ritmul sinusal se obține cu 25-50 J. Fibrilația atrială necesită de obicei energie 100 J.

La niveluri scăzute de încărcare electrică, care sunt de obicei utilizate în aritmiile supraventriculare, nu se observă markeri crescuți de leziuni celulare limitate - troponina T și I. Ele pot fi detectate în defibrilare de tahiaritmii ventriculare, dar creșterea lor poate fi asociată cu o boală specifică - de ex. ischemie miocardica.

12.2. Ritm antitachicardic

În tahiaritmii refractare la terapia medicamentoasă, în care pacienții sunt stabili din punct de vedere hemodinamic, este posibil să se efectueze un tratament alternativ prin administrarea impulsurilor electrice simple sau multiple către inimă. Prin intermediul acestora, se realizează depolarizarea prematură a părții corespunzătoare a inimii, care întâlnește următorul val de excitație circulară într-o stare de refractare. Tipul de impuls emis - unic, mai multe la rând sau un fragment cu o anumită frecvență, depinde de ritmul cardiac și de tipul tahicardiei. Uneori poate fi aplicat aproape simultan ritmul în atriu și ventricul pentru a obține un bloc bidirecțional în caz de tahicardie în sindromul WPW. Frecvența cardiacă mai mare poate opri recurența unor aritmii ventriculare, cum ar fi torsada vârfurilor. Cu așa-numitele stimulare de stingere, fibrilație atrială, tahicardii de reintrare din nodul AV, tahicardie supraventriculară reciprocă ortodromică în sindromul WPW, tahicardie ventriculară.

12.3. Ablația cateterului

În tahicardii supraventriculare recurente și refractare la medicamente, poate fi necesară întreruperea fasciculului His prin alimentarea unui cateter în zona de curent mare relevantă (până la 400 J) și apoi implantarea unui stimulator cardiac permanent. În prezent, un tratament mult mai precis se realizează prin aplicarea unui curent de înaltă frecvență (frecvență radio, RF), care schimbă țesutul creând o căldură controlată. Această metodă de tratament este utilizată pentru a întrerupe conexiunea suplimentară în sindromul WPW, în special la pacienții adulți cu fibrilație atrială/fibrilație atrială cu răspuns ventricular rapid, precum și la copiii cu tahicardie continuă. Succesul inițial este de 95-100%.

Localizarea precisă a conexiunii suplimentare prin examenul electrofiziologic intracardiac este necesară în prealabil. O altă aplicație importantă a acestei metode este modificarea prin radiofrecvență a nodului atrioventricular în tahicardii recurente la acest nivel. Se utilizează o modificare a traseului rapid și lent. Modificarea căii lente este considerată a fi un comportament de alegere, iar modularea căii rapide este recursă atunci când cea a căii lente nu reușește. Succesul procedurii depășește 90%, iar complicații, cum ar fi blocul atrioventricular, apar în 2-8%, mai des cu ablație rapidă. Aplicarea ablația cateterului prin radiofrecvență a tahicardiilor ventriculare refractare recurente a avut mai puțin succes (54%) decât intervențiile asupra nodului AV datorită localizării dificile a focalizării, a afectării mai frecvente după infarctul miocardic și a morfologiei cu pereți groși a ventriculului stâng.

12.4. Defibrilator cardioverter implantabil automat (AICD)

Această metodă de tratament a fost introdusă în 1980 de Mirovski și colab. Și în ultimii ani a suferit o îmbunătățire continuă. AICD sunt dispozitive cu dimensiunea de 120-300 g, care se implantează subcutanat în abdomen sub mușchiul pectoral. Conexiunea la inimă se face printr-un sistem de electrozi care include electrozi de detectare bipolari. Acestea pot fi utilizate pentru stimularea anti-bradicardie și anti-tahicardie. Energia de cardioversie este furnizată prin electrozi de defibrilare. Este posibil un curent de până la 33 J, dar energia furnizată este de obicei semnificativ mai mică, în medie în jur de 12 J. Diferitele funcții pot fi presetate și modificate ulterior. Foarte importantă este funcția de memorie a dispozitivului, care permite analiza precisă a aritmiilor.

Indicații pentru implantarea AICD sunt tahiaritmii ventriculare recurente, care pun viața în pericol și sunt refractare la tratament, care nu pot fi tratate cu succes în alt mod. Resuscitarea experimentată la un pacient cu cardiomiopatie este, de asemenea, considerată o indicație pentru plasarea sistemului, deoarece terapia farmacologică sigură nu poate fi efectuată la acești pacienți. Este cel mai eficient agent la pacienți după infarct miocardic, fracțiune de ejecție scăzută și tahicardie ventriculară. Contraindicațiile sunt prea des recurente în ciuda tratamentului medical, aritmiile maligne, deoarece șocurile electrice frecvente (de exemplu de 2 ori pe săptămână) nu ar fi tolerate de pacient și, pe de altă parte, bateriile se vor epuiza rapid.

Nu trebuie trecute cu vederea riscurile operaționale - infecție, hematom, tromboză, disfuncționalitate a aparatului, tulburări din câmpurile electrice externe și altele. Mortalitatea perioperatorie este de aproximativ 1%. Diferitele forme de terapie electrică combinate în dispozitiv pot duce la deteriorarea stării prin activarea inadecvată a funcției - de exemplu, accelerarea tahicardiei ventriculare sau aplicarea șocului electric în detectarea falsă a contracțiilor musculare. Complexitatea sistemului și posibilitatea complicațiilor necesită controlul cardiologilor special instruiți.

12.5. Chirurgie antitachicardică

Aritmiile refractare la medicamente și alte tratamente pot fi îndepărtate prin chirurgie cardiacă specializată. Zona aritmogenă din jurul zonei infarctului este îndepărtată cel mai adesea în tahiaritmii ventriculare recurente. O intervenție chirurgicală de succes necesită localizarea precisă a focalizării aritmogene prin cartografiere epicardică endocardică preoperatorie și intraoperatorie (stabilirea zonei de activare timpurie în ventriculul stâng). Cu cât suprafața endocardului trebuie eliminată, cu atât este mai mic riscul de a dezvolta complicații postoperatorii, cum ar fi debitul cardiac scăzut și altele.

Mortalitatea perioperatorie se ridică la 7-15%. Prin urmare, numai pacienții cu funcție ventriculară relativ bună sunt supuși unei astfel de operații. În prezența unor zone care nu pot fi anulate, de exemplu la baza mușchilor papilari, se efectuează crioablarea. Tehnicile laser sunt promițătoare. Progres în chirurgie antitachicardică este o operație cu labirint pentru îndepărtarea fibrilației atriale cronice. În această operație, țesutul atrial este redus într-o asemenea măsură încât nu este posibilă menținerea circuitelor de excitație reentrală. Activarea atrială se realizează pe căi definite chirurgical și astfel păstrează ritmul sinusal cu o conducție atrioventriculară conservată.

12.6. Pacemaker

Pacemakerele temporare sunt adecvate pentru utilizare în condiții acute pentru a-și înlocui propriul ritm pentru a ieși din faza acută, cum ar fi în infarctul miocardic acut, în caz de supradozaj cu anumite medicamente (beta-blocante, digitală, antiaritmice). Procedura presupune plasarea unui cateter cu electrod printr-o cale venoasă centrală în zona vârfului ventriculului drept. Acest lucru se poate face în unitatea de terapie intensivă sub control electrocardiografic. La plasare stimulator cardiac temporar există riscul de ruptură ventriculară, tromboembolism, inducerea aritmiilor, inclusiv fibrilație ventriculară și infecție prin plasarea cateterului.

Pacemakerele permanente sunt plasate în tulburări de conducere persistente sau atunci când pacientul are nevoie de tratament antiaritmic, dar este bradicardic sau răspunde cu un tratament bradicardic simptomatic. Pacemakerele permanente sunt plasate prin vena subclaviană în cavitățile respective - urechea atriului drept sau vârful ventriculului drept. Generatorul este implantat într-un buzunar subcutanat sub clavicula. Acestea sunt cel mai adesea alimentate de o baterie cu litiu, a cărei durată este determinată de puterea curentului furnizat, de necesitatea unei alimentări constante sau intermitente de impulsuri și de numărul de cavități stimulate. De obicei, durata de viață a bateriei este de aproximativ 8-10 ani.

Funcția stimulatoarelor cardiace permanente este de obicei codificată cu 3 litere. Prima literă indică locul ritmului: V-ventricul (cameră), A-atriu (atriu), D-dual (atriu și cameră). A doua literă înseamnă în care cavitate se simte impulsul, folosind aceleași litere. A treia literă indică răspunsul la semnalul detectat. O - nu înseamnă niciun răspuns la semnalul senzorial, I - înseamnă inhibarea ritmului și D - răspuns dublu - declanșare atrială și inhibare atrială și ventriculară. În plus, există dependență de frecvență stimulatoare cardiace, altele depind de parametrii fiziologici precum frecvența respiratorie, temperatura, vibrațiile mecanice, intervalul QT. Acest lucru se face pentru a adapta în continuare frecvența la condițiile fiziologice. Pacemaker-urile moderne pot fi reprogramate de la distanță prin intermediul unui sistem de frecvență radio în cazul în care este nevoie să se schimbe indicatorii funcției sale.

Cauza disfuncției stimulatorului cardiac poate fi formarea unui bloc de ieșire în zona cateterului și apoi stimulul nu este condus către miocard. Este depășită amplificând impulsul. Uneori apare un defect de senzație. Pericolul este că poate impulsiona în perioada vulnerabilă a ciclului cardiac și poate induce fibrilație ventriculară. Este posibil să percepi greșit impulsurile din corp și să inhibi stimularea. Apoi, este necesar să creșteți pragul senzației. Dislocarea sau refracția electrodului este rară.