cardiace

În mod normal, trecând prin fasciculele femurale, impulsul excită miocardul din jur. Funcția fasciculului femural drept este în principal de a stimula ventriculul drept. Pachetul femural stâng stimulează septul interventricular, apoi se împarte în două pliuri - fasciculul anterior stâng și fasciculul posterior stâng, pentru a stimula ventriculul stâng mai masiv. Fiecare segment al sistemului de conducție ventriculară este conectat la celulele Purkinje. Acestea sunt împrăștiate în miocard și formează o rețea care ajută la conducerea impulsurilor mai rapid. Conducerea afectată a fasciculului anterior stâng sau posterior stâng se numește hemiblock. Aceste condiții nu prelungesc de obicei complexul QRS, ci perturbă calea normală de activare a ventriculului stâng. Acest lucru duce la modificări caracteristice în morfologia complexului QRS. În unele cazuri, când complexul QRS este prelungit, natura tulburării de conducere nu poate fi determinată. Aceste tulburări sunt clasificate într-o categorie foarte vagă numită tulburări de conducere intraventriculară.

Termenul bloc femural este utilizat pentru a indica o leziune fiziologică sau patologică care implică fasciculul femural drept sau stâng. Principala caracteristică a blocului femural este un complex QRS extins pe 2,5 pătrate mici (10 msec). În plus față de complexul QRS extins, blocurile femurale sunt, de asemenea, caracterizate prin modificări morfologice specifice în complexele QRS. Aceste modificări sunt rezultatul unei căi anormale de depolarizare ventriculară. Oportunitățile V1 și V6 demonstrează cel mai bine configurația complexului QRS. Acest lucru se datorează faptului că aceste două cabluri reflectă cel mai bine camerele din dreapta și respectiv din stânga.

9.1. Blocul coapsei drepte

Morfologia caracteristică a complexului QRS în bloc femural drept este cauzată de o întârziere în activarea ventriculului drept. De fapt, ventriculul drept este stimulat la finalizarea activării ventriculului stâng.

Pentru o înțelegere mai ușoară, procesul de excitație ventriculară în blocul femural drept poate fi împărțit în trei faze. Prima fază este activarea septului interventricular de către fasciculul femural stâng. Deoarece nu este afectat de blocul femural drept, depolarizarea septală se desfășoară normal. Datorită blocului femural drept, depolarizare, camerele nu se depolarizează simultan. Acest lucru duce la faza 2, care este depolarizarea ventriculului stâng. Faza 3 este stimularea ventriculului drept. Pentru depolarizarea acestuia este însă necesar ca impulsul să treacă prin ventriculul stâng, prin bariera musculară și apoi să se răspândească în ventriculul drept. Aceasta prelungește timpul de excitație al ventriculului drept și produce o undă lentă de activitate electrică îndreptată spre dreapta.

În rezumat, principalele caracteristici ECG ale blocului femural drept includ:

  • durata complexului QRS pe 3 pătrate mici (0,12 sec);
  • RSR`complex (asemănător literei M) în V1;
  • abaterea dreaptă a axei electrice a inimii;
  • unde S profunde, trase în V6;
  • inversarea secundară a undei T în V1 la V3;

Inversiile secundare ale undei T sunt rezultatul repolarizării anormale a ventriculului drept, care este o consecință a excitației sale anormale. Undele T negative nu indică nicio boală. Cu toate acestea, atunci când ischemia apare la un pacient cu un bloc femural drept, modificările primare ale undei T sunt suprapuse undelor T deja inversate. Acest lucru are ca rezultat valuri T ascendente care par normale, dar indică de fapt ischemie. Acest fenomen se numește pseudonormalizare.

La diagnosticarea ECG femural corect, trebuie avut în vedere faptul că unele afecțiuni, cum ar fi hipertrofia ventriculară, infarctul miocardic posterior sau sindromul WPW, pot produce complexe RSR găsite în blocul femural drept în V1. De asemenea, este important să rețineți că prezența unui bloc femural drept nu complică diagnosticul de infarct miocardic. Acest lucru devine clar atunci când se înțelege că blocul femural drept afectează doar segmentul terminal al complexului QRS, în timp ce infarctul afectează segmentul inițial, formând dinți Q patologici.

Bloc femural drept nu rezultă întotdeauna din boli cardiace organice. Nu este neobișnuit la persoanele sănătoase, dar poate însoți aproape orice boală cardiacă, în special cele care afectează partea dreaptă a inimii. De exemplu, leziunile congenitale ale septului care duc la un șunt stânga-dreapta, hipertensiunea pulmonară și infarctul miocardic cauzează adesea bloc femural drept. În plus, pacienții cu malformații valvulare sau modificări degenerative ale sistemului de conducere pot prezenta blocaj femural drept.

Tromboembolismul pulmonar cauzează adesea blocaj femural drept datorită întinderii exagerate a ventriculului drept. Prin urmare, la orice pacient cu durere toracică și debut brusc al blocajului femural drept, ar trebui luată în considerare embolia pulmonară.

Deoarece blocajul femural drept nu provoacă instabilitate hemodinamică sau duce la aritmii mai severe, tratamentul nu este de obicei necesar. Excepție fac pacienții cu infarct miocardic anterior acut care dezvoltă bloc femural drept. Datorită riscului blocării cardiace complete, acești pacienți necesită utilizarea unui stimulator cardiac temporar.

Aici puteți citi informații suplimentare despre blocul drept al coapsei.

9.2. Blocul coapsei stângi

Morfologia caracteristică a complexului QRS în bloc femural stâng este cauzată de activarea anormală și excitația întârziată a ventriculului stâng. Acest proces poate fi împărțit în trei faze. Prima fază este activarea septului. Deoarece fasciculul femural stâng este blocat, nu are loc depolarizarea normală a septului. Acest lucru duce la pierderea undelor R septale în conductele precordiale drepte și a undelor Q septale în conductele precordiale stângi. În loc de tavă, septul este activat de la dreapta la stânga de impulsuri care vin din pachetul femural drept. După activarea septului, pulsul continuă spre ventriculul stâng. Faza 2 este efectul combinat al excitației ventriculilor drept și stâng. Deși ventriculul drept este activat în mod normal, vectorul său electric este neutralizat de depolarizarea lentă din sept, care progresează în direcția opusă celei normale, adică spre stânga. Faza 3 este pur și simplu o continuare a activării ventriculului stâng.

Când bloc femural stâng se poate observa inversarea undei T în conductele precordiale stângi. Similar cu modificările undelor T în blocul femural drept, această negație a undei T este rezultatul repolarizării anormale a ventriculului stâng. Aceste modificări nu sunt o indicație a unei afecțiuni medicale. Condițiile ischemice pot suprapune inversiunile primare ale undei T pe aceste modificări secundare. Ca rezultat, se pot observa unde T „pseudonormale”.

Principalele caracteristici ale blocului femural stâng pot fi rezumate după cum urmează:

  • Complex QRS mai mare de 3 pătrate mici (0,12 sec);
  • Lipsa dinților q septali în 1 I-plumb și V6;
  • Complexe QS monofazate largi în V1 și unde R largi, asimetrice, zimțate în I-lead și V6;
  • Inversia secundară a undei T.

Spre deosebire de prezența unei abateri drepte a axei electrice în blocul femural drept, în blocul femural stâng abaterea stângă a axei nu este un fenomen comun. Acest lucru se datorează faptului că ventriculul stâng este în mod normal electro-dominant și blocul femural stâng nu provoacă nicio modificare în vectorul electric principal. S-a schimbat doar calea prin care se atinge vectorul principal (se schimbă calea depolarizării, nu rezultatul în sine). În unele cazuri, pacienții cu bloc femural stâng au o abatere stângă a axei electrice. În aceste cazuri, ar trebui suspectată o anomalie cardiacă suplimentară care duce la o deviere la stânga.

Spre deosebire de blocul femural drept, care se observă uneori la persoanele sănătoase, blocul femural stâng se găsește de obicei la pacienții cu boli cardiace organice. Poate fi tranzitorie sau permanentă. Blocajul femural stâng tranzitor poate apărea în timpul infarctului miocardic, insuficienței cardiace, miocarditei sau în timpul terapiei antiaritmice. Blocul femural stâng persistent este aproape întotdeauna rezultatul unei boli cardiace structurale, a degenerării cronice a sistemului de conducere sau a unei boli care are ca rezultat o încărcare ventriculară prelungită, cum ar fi malformații valvulare sau hipertensiune.

Blocul coapsei stângi de obicei nu necesită niciun tratament specific. Trebuie doar să controlați boala de bază. O excepție importantă o reprezintă pacienții cu infarct miocardic acut care dezvoltă bloc femural stâng. Acestea sunt expuse riscului de a dezvolta un bloc cardiac complet și trebuie să aibă un stimulator cardiac temporar.

9.3. Hemiblocks

Pachetul femural stâng este format din doi umeri: fasciculul anterior și fasciculul posterior. Se numesc tulburări în conducerea fasciculatelor hemiblock. De regulă, hemiblocurile nu prelungesc complexul QRS deoarece fiecare fascicul se leagă de celulele Purkinje care conduc rapid. Fibrele Purkinje, odată stimulate, conduc rapid impulsuri în tot miocardul. Deși hemiblocurile nu prelungesc timpul de activare miocardic, ele schimbă calea depolarizării ventriculului stâng. Acest lucru duce la devierea axei electrice și modificări ale morfologiei complexelor QRS. Aceste efecte se demonstrează cel mai bine la descărcările membrelor. Cunoașterea anatomiei fasciei este un ajutor neprețuit în înțelegerea acestei probleme dificile. Fasciculatul anterior este situat în partea superioară anterioară a ventriculului stâng, lângă baza mușchiului papilar anterior. Este lateral față de pliul posterior. Folderul posterior este situat în partea inferioară posterioară a ventriculului stâng. Este aproape de mușchiul papilar posterior și este medial de pliul anterior.

9.3.1 Hemiblocul frontal stâng

Într-un hemibloc anterior stâng, ventriculul stâng este activat de impulsuri care vin din pliul posterior. Prin urmare, pulsul se propagă din zona pliului posterior către peretele anterior într-o direcție ascendentă, înainte și stângă. Depolarizarea inițială a peretelui posterior și propagarea timpurie a impulsurilor de-a lungul peretelui medial al ventriculului stâng formează o mică undă q în plumbul I și o mică undă r în plumbul III. După cum sa menționat, unda de depolarizare se deplasează în sus, înainte și la stânga. Acest proces este exprimat prin unda R în plumb I și undă S în plumb III și AVF.

Depolarizarea rezultată duce la o abatere la stânga a axei electrice. Deoarece axa electrică a axei stângi este principalul criteriu ECG al hemiblocului anterior stâng, atunci când faceți acest diagnostic este necesar să se excludă prezența altor afecțiuni care conduc, de asemenea, la o axă stângă. Criterii pentru diagnostic hemibloc anterior stâng sunt:

  • deviația stângă a axei electrice mai mare de -40
  • Complexul qR în derivatele I, complexul rS în derivele II, III și AVF
  • complexe QRS de durată normală
  • lipsa altor condiții care pot duce la o abatere la stânga a axei electrice.

Datorită morfologiei modificate a complexului QRS, hemiblocul stâng anterior poate masca sau semăna cu o serie de boli de inimă. În special, hemiblocul anterior stâng poate fi confundat cu infarctul miocardic anterior sau lateral. În infarctul miocardic anterior, undele Q se formează în conductele V1 la V4. În mod similar, depolarizarea inițială a peretelui posterior în hemiblocul anterior stâng are ca rezultat și apariția undelor q mici în aceste conducte. Acest lucru explică, de asemenea, mecanismul apariției undelor Q în conductele II, III și AVF în hemiblocul anterior stâng, care poate masca undele Q ale infarctului miocardic anterior.

În plus, hemiblocul anterior stâng poate masca sau imita prezența hipertrofiei ventriculare stângi. Cauza poate fi găsită din nou prin examinarea căii patologice a activării ventriculare stângi indusă de hemiblocul anterior stâng. Acest lucru are ca rezultat tensiuni ridicate ale undei R în I, AVL și cabluri precordiale, care pot fi confundate cu unde R mari în hipertrofia ventriculară stângă.

9.3.2 Hemibloc spate stâng

În cazul hemiblocului posterior stâng, fasciculul posterior stâng nu poate activa secțiunea corespunzătoare a miocardului. Aceasta necesită activarea ventriculului stâng numai din folderul anterior. Impulsurile electrice trebuie să se deplaseze din folderul frontal în jos și în dreapta pentru a activa peretele posterior.

Depolarizarea peretelui anterior și propagarea inițială de-a lungul peretelui lateral formează micile unde q în conductorii III și AVF. Unda principală de depolarizare este însă direcționată în jos și spre dreapta și formează o undă S în plumb I și o undă R în III și AVF. Urmând direcția principală a undei de depolarizare, este evident că axa electrică va fi deviată spre dreapta.

Deși cele mai caracteristice trăsături ale hemibloc posterior stâng sunt reflectate în conductele de la nivelul membrelor, în toate celelalte conducte ale cardiogramei se poate stabili efectul depolarizării patologice a ventriculului stâng. Vectorul principal direcțional drept și înapoi al depolarizării ventriculare stângi formează unde R în conductele precordiale drepte. Complexele QRS din aceste conducte seamănă cu cele din hipertrofia ventriculară dreaptă. Prin aceeași logică, hipertrofia ventriculară dreaptă anterioară poate masca sau semăna cu hemiblocul stâng posterior. Prin urmare, hemiblocul posterior stâng nu poate fi diagnosticat în prezența unor criterii care sugerează prezența hipertrofiei pe partea dreaptă. În plus, hemiblocul stâng posterior poate masca sau semăna cu semnele unui infarct miocardic anterior. Principalele caracteristici ale hemiblocului spate stâng sunt:

  • axa electrică dreaptă deviată mai mult de +120
  • complexe rS în plumb I, complexe qR în plumb II, III și AVF;
  • durata normală a complexelor QRS;
  • nu există dovezi ale hipertrofiei ventriculare drepte.

Descoperirile caracteristice ale hemiblocului anterior stâng și ale hemiblocului posterior stâng sunt imagini în oglindă. Hemiblocurile nu sunt neobișnuite, mai ales în infarctul miocardic acut. Hemiblocul anterior stâng este mai frecvent decât hemiblocul posterior stâng. Acest lucru se datorează faptului că fasciculul posterior este mai scurt și mai gros decât cel anterior și este alimentat cu sânge din două surse. Cauzele care duc la hemiblock includ boli coronariene, hipertensiune arterială, boli congenitale ale inimii și cardiomiopatii. Hemiblockul izolat nu afectează funcția cardiacă. Terapia vizează tratarea bolii de bază.