Al XI-lea Congres Național pentru Boli Infecțioase

hepatita

PROIECT DE CONSENSUL PRIVIND DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL ȘI MONITORIZAREA PACIENTILOR CU OVH ÎN

Acest consens își propune să sincronizeze cu standardele europene și mondiale criteriile de diagnostic existente, precum și să indice o strategie terapeutică fezabilă în bulgară pentru tratamentul și urmărirea pacienților cu BCV B. Acesta reflectă starea actuală a cunoștințelor noastre despre aceasta domeniu în evoluție al infectologiei și, prin urmare, trebuie actualizat periodic cu participarea specialiștilor de vârf în boli infecțioase din țară.

  • Frecvența, distribuția geografică și semnificația socială a OVH B pentru Bulgaria. Astăzi, se estimează că peste 500 de milioane de oameni din întreaga lume sunt infectați cu virusul hepatitei B. Incidența OVH B este legată de incidența transmiterii virusului cronic într-un anumit grup de populație. În Bulgaria, infecțiile cu VHB reprezintă aproximativ 4% din populație, ceea ce plasează țara în zona de prevalență endemică medie în Europa/datele provin dintr-un sondaj general al populației din 2002 al unei echipe din țară, care a inclus 11.597 de persoane /; pentru diferite regiuni procentul variază de la 1,9 la 5,3

Masa. 1 Date NCHI privind incidența FC în ultimii ani:

* morbiditate la 100.000 de persoane

Statisticile prezentate în tabel arată că incidența CF B a scăzut semnificativ în ultimii 15 ani. Motivul principal al acestui fapt este, fără îndoială, introducerea profilaxiei obligatorii a vaccinului în țara noastră în 1992.

În ciuda scăderii morbidității, HCV B rămâne o problemă socială și economică gravă pentru societate. Importanța problemei este determinată de posibilele complicații ale acestei boli: infecție cronică la 5-10% din cazurile simptomatice de OVH B/la pacienții imunocompromiși procentul este mai mare /; aproximativ 20% dintre pacienții cu hepatită cronică dezvoltă ciroză hepatică cu handicap permanent și o rată de supraviețuire scăzută; și aproximativ 10% dintre aceștia - cancer la ficat; peste 90% dintre copiii infectați în primul an de viață rămân purtători cronici de VHB; în infecția acută cu virusul hepatitei B în timpul sarcinii crește numărul avorturilor spontane și al nașterilor premature; hepatita fulminantă se dezvoltă în mai puțin de 1% din cazuri, dar prognosticul este grav, cu mortalitate ridicată (peste 50%). Suprainfecția cu HIV crește riscul de a dezvolta ciroză hepatică, iar suprainfecția cu VHC crește riscul de a dezvolta hepatită cronică activă (CAH) și crește riscul de a dezvolta cancer la ficat.

  • Etiologie. Hepatita virală acută B este cauzată de virusul hepatitei B, singurul membru al familiei Hepadnaviridae care provoacă boli la om. Virusul are o coajă de lipoproteine ​​exterioare și o nucleocapsidă (nucleu), în interiorul căreia se găsește o moleculă de ADN dublu catenar. Cele patru gene ale acestei molecule - S, C, P, X codifică diferite proteine ​​structurale și nestructurale specifice virusului: S - gena codifică antigenul principal viral - HbsAg, C - gena codifică HBcAg, regiunea pre-C din aceeași genă codifică HBeAg, care este un marker important pentru replicarea virală activă. Toți cei trei antigeni majori ai VHB (HBsAg, HBcAg și HBeAg) sunt foarte imunogeni și stimulează producția de anticorpi corespunzători - anti-HB, anti-HBc și anti-Hbe. Gena P este o proteină cu activitate enzimatică (polimerază), iar gena X codifică o proteină care reglează replicarea virală. Testul imunosorbent legat de enzime (EIA) determină antigenii și anticorpii specifici care sunt principalii markeri diagnostici în VHB și, în același timp, au valoare prognostică. Metodele moleculare moderne sunt extrem de eficiente și sunt utilizate pentru a monitoriza terapia antivirală la pacienții cu boli hepatice cronice și unele forme de OVH.
  • Transmiterea infecției.

Principalele mecanisme sunt:

  • sânge
  • parenteral
  • sexual
  • transmiterea verticală a infecției
  • focare familiale
  • nespecificat

Mecanismul parenteral este comun în schimbul de ace și seringi la dependenții venoși, în chirurgie, incl. intervenții dentare cu sângerare, în examinări invazive legate de încălcarea integrității pielii și a mucoaselor; în cazul nerespectării regulilor de dezinfecție; în transfuzia de sânge și produse din sânge; hemodializă; acupunctura; tatuare.

Transmiterea sexuală este observată la indivizii homosexuali și heterosexuali și este mai probabil să se infecteze prin contact sexual nediscriminat și prin neutilizarea echipamentului de protecție.

Transmiterea verticală a infecției are loc de la mama infectată la făt în timpul nașterii. Rata infecției este prea mare la mamele cu AgHBe pozitive - peste 90%.

Transmiterea perinatală este caracteristică regiunilor endemice din Asia de Sud-Est și Africa de Sud, unde mama este purtătoare de HBsAg.

Următoarea clasificare este convenabilă pentru practica clinică:

  • Formă anicterică acută
  • Forma icterică acută - cu sindrom citolitic; cu sindrom de colestază
  • Hepatita acută cu un curs întins
  • Forme mai rare: edemato-ascită și colestază
  • Formă fulminantă

Principalele criterii de severitate au fost gradul de intoxicație, nivelul transaminazelor serice și factorii de coagulare a sângelui.

VI. Când este diagnosticat OVH B?

Diagnosticul se face prin stabilirea datelor epidemiologice, clinice și de laborator privind afectarea ficatului, confirmate de dovezi ale markerilor serologici pentru infecția acută cu VHB. Stabilirea datelor epidemiologice privind consumul de droguri intravenoase, contactele homosexuale și heterosexuale nediscriminate necesită testarea OVH B, indiferent de absența simptomelor clinice. În ultimii ani, procentul de PTH cu etiologie VHB a scăzut în Bulgaria. Ar trebui luate în considerare intervențiile chirurgicale, examinările invazive, cerceii, tatuajele, mai ales atunci când se detectează valori crescute ale ALT și AST. Grupurile de risc pentru infecția cu VHB includ, de asemenea, pacienții cu hemodializă și profesioniștii din domeniul medical care lucrează cu sânge și produse din sânge care efectuează proceduri medicale zilnice.

1. Minim de laborator obligatoriu: bilirubină/generală și directă /, AST, ALT, PKK, urină și markeri serologici/HBs Ag și anti HBc IgM prin ELISA/pentru diagnostic final /.

2. Teste de laborator suplimentare pentru a clarifica severitatea și prognosticul în termeni de risc și evoluție: factori de hemostază, proteine ​​și albumine totale, zahăr din sânge, uree, AF, GGT, CAM, ionogramă, beta - lipoproteină, colinesterază. Marcatori virali suplimentari care specifică replicarea virală, eventual.

genotip: HBeAg (anti HBe), HBV ADN prin hibridizare, HDV (anti HDV total) de ELISA.

3. Ecografia diagnostic a abdomenului și a retroperitoneului în vederea posibilităților de DD în sindromul icteric.

Markerii virologici pentru infecția acută cu HBV/HBsAg și anti-HBc IgM sunt cruciale pentru diagnostic. Anti HBs sunt un indicator important al VHB acut acut sau rezultatul unei vaccinări reușite.

VII. Principiile tratamentului în OVH B.

Conform Legii privind sănătatea din 2005, spitalizarea pacienților cu BCV nu este obligatorie. Cu toate acestea, este în interesul pacienților ca tratamentul lor să fie efectuat în clinici/secții/infecțioase. Se recomandă repaus la pat, dietă fracționată, bine echilibrată, cu restricție a grăsimilor animale și evitarea medicamentelor hepatotoxice, deși toate acestea nu afectează evoluția și rezultatul bolii.

1. Tratament etiologic

-nu se utilizează tratamentul antiviral pentru OVH B. Terapia antivirală este indicată pentru infecția cronică cu VHB. Terapia antivirală a fost raportată în OVH B traheală pentru prevenirea bolilor cronice.

- GCS în hepatita acută B sunt contraindicate datorită posibilității de a dezvolta complicații grave

2. Tratament patogenetic:

- se efectuează la toți pacienții cu OVH B și durata și volumul tratamentului depind de criteriile clinice și de laborator specifice la fiecare pacient (severitatea formei clinice)

2.1 schema terapeutică optimă pentru forma moderată de OVH B (așa-numita terapie de bază)

- perfuzii de soluții de glucoză 5 și 10% - 1 - 1,5/2 litri timp de 24 de ore

-preparate din grupul bioflavonoidelor (carsil, legalon). Doză: 400-800 mg/zi.

- preparate combinate care conțin vitamine B, fosfolipide esențiale (Essentiale forte N, Lipovitan). Dozați 3 x 2 capace.

- antioxidanți - vit. C (300-600 mg/zi), vitamina E (400 mg/zi)

- agenți simptomatici (antiemetice, blocante H2, colagog)

Durata terapiei parenterale este în medie de 7-10 zile, în funcție de cursul clinic și de dinamica parametrilor de laborator. Terapia hepatoprotectoare orală durează 30-60 de zile și este specificată la fiecare pacient la urmărire.

2.2. Regim terapeutic optim pentru OVH B severă și hepatită fulminantă:

- Tratamentul se efectuează într-o unitate de terapie intensivă (sector), deoarece pacientul este plasat pe un control de monitorizare și se monitorizează parametrii hemodinamici, diureza, CAM, factorii de hemostază.

- curățarea tractului digestiv prin spălare gastrică, spălare intestinală sau aport de lactuloză (30-40 ml pe zi); restricție de proteine ​​până când alimentarea orală este oprită în coma hepatică; antibiotice neabsorbabile pe cale orală.

- perfuzii intravenoase de glucoză și soluții de glucoză salină până la 2,5-3 litri/zi.

În caz de abateri ale hemostazei și manifestări ale diatezei hemoragice, se asigură perfuzii de PZP și sânge proaspăt (250-300 ml/24 ore);

- corectarea abaterilor în ionogramă și CAM cu sare. clorati de potasiu 15% si bicarbonat de sodiu 8,4% conform formulei Astrup;

- terapie antiedem cu albumina umană 20% 100-200 ml/24 ore, manitol 1,0-1,5 g/kg greutate corporală, dexametazona 3-4 amp./24 ore;

- tratamentul encefalopatiei hepatice cu hepa merc 4-8 amp./24 de ore

- terapie hepatoprotectoare cu transmetil 1000 mg./24 ore intravenos

- antibiotice (cel mai adesea peniciline semisintetice sau cefalosporine de a treia generație) împotriva infecției bacteriene secundare sau a bolilor inflamatorii concomitente ale vezicii biliare și ale căilor biliare

- agenți simptomatici: antiacide (kvamatel 40 mg zilnic intravenos), hemostatice (dicinon, remestip, vitamina K)

- cel mai fiabil tratament este transplantul de ficat, care în țara noastră se efectuează încă numai la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice și insuficiență hepatică;

2.3. Schema terapeutică optimă pentru forma de colestază a OVH B

- formă clinică rară cu colestază intrahepatică pronunțată;

- necesită o ședere mai lungă în spital, dar cu un prognostic bun;

- cu un efect mai bun în această formă este ademetionina (doză 1000 mg./24 ore intravenos), durata tratamentului 7-14 zile urmată de administrarea orală a medicamentului timp de încă 4-6 săptămâni;

- restul terapiei este același ca și pentru forma moderată de OVH B

VI. Urmărirea pacienților cu CF:

- în timpul externării, pacienții primesc instrucțiuni orale și scrise pentru HDR, incl. interzicerea sexului în siguranță și a donării de sânge;

- pacientul are dreptul la două examinări ulterioare în termen de 30 de zile de la externare. Condiția obiectivă (gradul de icter și

hepatomegalie) și parametrii de laborator (bilirubină totală și directă, AST, ALT).

- o a doua examinare de control se efectuează în jurul celei de-a 60-a zi după externarea pacientului și, pe lângă indicatorii clinici și de laborator, sunt monitorizați și markerii serologici (HBsAg, HBeAg/anti HBe).

- al treilea examen de control se efectuează în jurul celei de-a 6-a luni. de la debutul bolii. La stabilirea datelor clinico-laboratorice și serologice pentru bolile cronice, pacientul este direcționat la un gastroenterolog.

VII. Prevenirea OVH B:

- conform recomandărilor Ministerului Sănătății/Ordonanța 2/27.04.2000/toți nou-născuții și toți medicii negativi HBsAg, personalul de servicii, studenții la medicină și stomatologie sunt supuși profilaxiei obligatorii. Vaccinarea este recomandată purtătorilor de HIV, consumatorilor de droguri intravenoase și partenerilor lor sexuali, persoanelor cu risc crescut din cauza comportamentului lor sexual, pacienților aflați în cronodializă și celor cu transfuzii frecvente de sânge și produse din sânge, contactul în familiile pacienților cu hepatită virală.

- programul standard de imunizare este de 0-1-6 luni.

- la persoanele imunodeprimate și care pleacă în zonele endemice, se poate utiliza un program alternativ de imunizare: 0-1 - 2-12 luni.

- profilaxia de urgență cu imunoglobulină specifică nou-născuților din mame HBsAg pozitive cu o singură doză de 0,5 ml, urmată de vaccin; Imunoglobulina 5 ml este, de asemenea, recomandată persoanelor după contact sexual, personalului medical neimun după expunerea la sânge HBsAg-pozitiv. în primele 5 zile

- metoda de administrare a vaccinului - intramuscular