HR. Șivachev, N. Tolekova, J. Pahnev, Z. Antonova, V. Oparanova

Arsurile chimice ale tractului digestiv superior dau naștere unui lanț consistent de organe și complicații sistemice care au caracteristici clinice și patologice inerente. Acest lucru oferă motive pentru a defini această patologie complexă ca o boală corozivă. Deteriorarea chimică a esofagului și a stomacului în copilărie este cel mai adesea rezultatul ingestiei accidentale a substanțelor chimice de uz casnic depozitate necorespunzător. Predomină copiii cu vârsta de până la 7 ani, cel mai înalt vârf de morbiditate observat între anii 2 și 3, când copilul explorează și află despre împrejurimile sale. Aproximativ 60% dintre pacienți sunt bărbați. Ingerarea agenților caustici solizi care aderă la orofaringe este mai puțin frecventă la copii și este mai frecventă la adolescenți, de obicei asociată cu ideea suicidară.

Bazele (substanțe chimice alcaline cu un pH de 11-14) sunt cele mai frecvente cauze ale intoxicației corozive în copilărie. Cea mai mare parte este sodă caustică (NaOH) sub formă lichidă sau cristalină, precum și în compoziția diferitelor preparate de uz casnic. Bazele provoacă necroză colică profundă - un proces care implică saponificarea grăsimilor și solubilizarea proteinelor. Acest lucru determină moartea celulară prin ruperea membranei celulare. Ionul hidroxil reacționează cu colagenul tisular și provoacă umflături și retracții. Daunele severe apar rapid după ingestia bazei. Absorbția bazelor duce la tromboză vasculară, care perturbă fluxul sanguin către țesutul deteriorat. Cele mai severe leziuni tisulare sunt primele care intră în contact cu agentul - celulele epiteliale scuamoase ale orofaringelui, hipofaringelui și esofagului. Edemul tisular apare imediat, care poate persista până la 48 de ore și poate evolua către obstrucția căilor respiratorii.

Arderea acidului (pH 12,5 este asociată cu o șansă mai mare de afectare severă a țesuturilor;

  • studiu al pH-ului salivei - valori neașteptat de mari sau scăzute pot confirma ingestia unui agent caustic în cazuri neclare, dar un pH neutru nu exclude otrăvirea chimică;
  • PKK, electroliți, uree, creatinină, enzime hepatice, amilază, coagulogramă și CRA - pot indica daune grave; ingestia de acid fluoric duce la scăderea nivelului de calciu, ceea ce poate duce la stop cardiac;
  • examinarea urinei;
  • test de grup sanguin.

    1. Cercetarea imagistică
    • radiografia plămânului - pneumomediastin, semne de mediastinită, revărsat pleural, pneumonită de aspirație;
    • radiografie abdominală - pneumoperitoneu;
    • Examinarea cu raze X a esofagului cu contrast solubil în apă în caz de suspiciune de perforație;
    • Ecografia organelor abdominale - prezența fluidului în mișcare liberă;
    • ECG.

    1. Proceduri invazive
    • examen otorinolaringologic;
    • examen endoscopic - efectuat în primele 24-48 de ore după ingestie; contraindicații - șoc, suferință respiratorie, peritonită, mediastinită, semne disponibile de perforație;
    • ecografie endoscopică - determinarea adâncimii leziunii.

    1. Stadializare endoscopică
    • esofag
    • 0 grad - fără modificări;
    • Gradul I - hiperemie și edem al mucoasei;
    • Gradul II - eroziuni superficiale și ulcerații ale mucoasei, fără a acoperi întreaga circumferință a lumenului esofagian;
    • Gradul II b - eroziuni circumferențiale și ulcerații ale mucoasei, prezența depozitelor de fibrină albicioasă;
    • Gradul III - eroziuni, ulcerații și necroză limitată, prezența unui depozit dens de fibrină alb-cenușie;
    • Gradul IV - depozit murdar de fibrină albicioasă cu zone de culoare neagră care indică necroză transmurală profundă.

    • stomac
    • 0 grad - fără schimbare;
    • Gradul I - eroziuni limitate ale mucoasei (gastrită erozivă);
    • Gradul II - modificări erozive și ulcero-hemoragice;
    • Gradul III - înșelăciuni ulcero-hemoragice, zone unice de necroză;
    • Gradul IV - zone extinse de necroză.

    Tratamentul inițial în unitățile de îngrijire pre-spitalicească

    Nu provocați voma! Acest lucru ar permite țesuturilor să intre din nou în contact cu agentul caustic.

    Nu încercați să neutralizați folosind o bază slabă sau acid! Pericol de a provoca o reacție exotermă.

    Plasarea unei surse venoase sigure, inițierea terapiei de perfuzie în volumul adecvat, corticosteroizi.

    Plasarea atentă a NGS pentru evacuarea conținutului gastric. Efectuarea spălării gastrice prin NHS plasat pentru evacuarea agentului coroziv rezidual.

    Tratamentul spitalicesc

    Diagnosticul endoscopic determină tactica tratamentului. După examinarea endoscopică, se plasează un NGS, care este utilizat pentru așezarea esofagului și alimentarea cu tub.

    Pacienții aflați în stare generală severă și cu grad ridicat de dizabilitate sunt plasați într-o unitate de terapie intensivă cu monitorizarea stării mentale, a activității respiratorii și cardiovasculare. Se efectuează hrănirea totală parenterală sau tubulară. Tratamentul include antibiotice, corticosteroizi, PPI, blocante H2, mucoprotectori, analgezie, vitamine.

    În cazurile de intoxicație corozivă severă, în care există dovezi de hemoragie din tractul intestinal superior, dar este imposibil să se efectueze un examen endoscopic, laparotomia se efectuează cu revizuirea stomacului în zona cardia. Operația se încheie cu o gastrostomie pentru hrănire și stimulare retrogradă.

    În cazul necrozei gastrice, se efectuează o rezecție corespunzătoare, iar în cazul datelor privind necroza esofagiană - esofagectomia.

    În leziunile corozive severe ale esofagului și stomacului, se poate dezvolta pancreatită acută. Mecanismul patogenetic prin care apare se numește „stres oxidativ caustic”. Dezvoltarea pancreatitei acute se datorează radicalilor liberi eliberați datorită saponificării grăsimilor și proteinelor.

    Algoritmul tacticilor de diagnostic și tratament pentru bolile corozive

    stomacului

    În stadiul cronic al bolilor corozive la diferite niveluri ale tractului digestiv - faringe, esofag, cardia, antr și pilor, se formează stricturi cicatriciale. În aproximativ 90% din cazuri, esofagul este afectat și cel mai adesea stricturile sunt localizate în treimea sa mijlocie. În majoritatea cazurilor, stricturile sunt limitate și sunt împărțite în inelare, în formă de pâlnie și tubulare. Sunt indicate pentru tratamentul pe termen lung cu dilatare esofagiană. Stricturile difuze sau multiple sunt dificil de susținute și sunt în mare măsură susceptibile de reconstrucție plastică. Cazurile cu strictură cicatricială izolată sau combinată în regiunea pilo-antrală sunt indicate pentru rezecția antrală, piloroplastie, gastrojejunostomie.

    Dilatarea stricturilor cicatriciale ale esofagului se face cu bug-uri №20-50 CH conform următoarei scheme: primele 2 luni - de 2 ori pe săptămână; următoarele 2 luni - o dată pe săptămână; următoarele 3 luni - o dată la 2-3 săptămâni; până la sfârșitul tratamentului - o dată pe lună. Această secvență se modifică în funcție de starea generală și locală. Numărul băuturii alcoolice este selectat în funcție de vârsta copilului: pentru copii mici - până la №30-35, pentru copii mai mari - №40-45.

    Între a 6-a și a 8-a lună de la începutul dilatațiilor, se efectuează un studiu pentru brahioesofagul secundar combinat cu refluxul gastro-esofagian. Materialele plastice anti-reflux Nissen se efectuează conform indicațiilor. Dilatațiile continuă până la stabilirea radiologică și endoscopică a restaurării permanente a lumenului esofagian, iar copilul începe să mănânce normal. Durata tratamentului variază între 20 și 36 de luni, iar numărul de ședințe este cuprins între 28 și 60.

    Tehnicile clasice de dilatare sunt două - suturarea firului retrograd printr-o gastrostomie pre-impusă și smulgerea directă prin gură. Abordarea modernă implică dilatarea pneumatică periodică cu un cateter cu balon esofagian. În cazurile selectate cu o strictură fibroasă scurtă, poate fi plasat un stent temporar.

    Indicațiile pentru esofagoplastie sunt: ​​starea după esofagectomia anterioară din cauza necrozei sau perforației esofagului, copiii cu arsuri extinse și obstrucția completă a esofagului; copii după flotabilitatea nereușită sau necorespunzătoare a stricturii esofagiene. Operația se efectuează cel mai devreme după a treia lună de intoxicație corozivă, când procesele reparatorii și cicatriciale sunt finalizate.

    Concluzie

    Principiul principal pentru tratamentul copiilor cu arsuri corozive ale tractului gastro-intestinal superior este abordarea individuală, deoarece tabloul clinic la diferiți pacienți cu un tip de arsură este diferit. Scopul îngrijirii pre-spitalicești este de a oferi căi respiratorii pasabile și hemodinamică stabilă, plasarea SNG și transportul copilului la o clinică de chirurgie pediatrică cu o unitate pentru terapie intensivă și resuscitare. Endoscopia precoce joacă un rol important atât în ​​stabilirea unui diagnostic precis, cât și în determinarea viitorului plan de tratament. Comportamentul atât în ​​fazele acute, cât și în cele cronice este specific. Tratamentul în faza cronică este pe termen lung și necesită asistență a pacientului.