Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală comună în societatea modernă. GERD este considerat a fi una dintre cele mai semnificative trei cauze ale tusei cronice, astmului și sindromului de tuse al căilor respiratorii superioare. Diagnosticul și tratamentul sindroamelor respiratorii extraesofagiene GERD sunt adesea o provocare pentru practica gastroenterologilor și a pneumologilor.

gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este una dintre cele mai frecvente boli din societatea modernă. Conform clasificării de la Montreal, GERD este definită ca o afecțiune care se dezvoltă ca urmare a refluxului de conținut gastric, urmată de apariția simptomelor neplăcute și/sau a complicațiilor 1,2,3. Plângerile principale ale pacienților cu GERD sunt: ​​arsuri în spatele sternului și insuficiență acidă. Împreună cu acestea, GERD poate prezenta și simptome extraesofagiene, cum ar fi tuse cronică (HA), astm, laringită, eroziuni pe dinți (Tabelul 1).

tabelul 1. Clasificarea de la Montreal a GERD și a sindroamelor extraesofagiene (3).

Sindroamele esofagiene

Sindroame extraesofagiene

Se crede că sindroamele extraesofagiene pot fi explicate prin două mecanisme principale. La baza unuia se află iritarea indusă direct cu/fără microaspirarea conținutului gastric. Cauza iritației este intrarea conținutului gastrico-duodenal în faringe și laringe datorită perturbării mecanismelor de barieră, cu sau fără episoade de microaspirare în căile respiratorii profunde. Baza celui de-al doilea mecanism este iritarea indirectă mediată de vag. Se știe că esofagul și arborele bronșic au o inervație comună prin n. vag datorită dezvoltării lor embrionare apropiate. Simptomele în acest caz sunt cauzate de un reflex esofag-traheo-bronșic stimulat vag când conținutul de reflux ajunge la segmentul distal al esofagului 4-6 .

GERD este considerat a fi una dintre cele mai semnificative trei cauze care stau la baza apariției sindromului HC, astmului și tusei tractului respirator superior (GAD) 1,2,7. Sindroamele respiratorii extraesofagiene ale GERD sunt adesea o provocare pentru practicarea gastroenterologi și pulmoze.

O tuse care durează mai mult de 8 săptămâni este considerată cronică. Tusea cauzată de GERD trebuie luată în considerare la pacienții care nu iau medicamente pentru tuse (blocante enzimatice de conversie a angiotensinei - ECA), nu sunt fumători și nu sunt expuși la iritații din partea altor factori externi, au o radiografie normală a ficatului alb, nu există date clinice privind astmul sau sindromul de tuse GDP. Potrivit American College of Chest Physicians, tusea asociată cu boala de reflux apare mai ales în timpul zilei, când corpul este vertical și nu este productiv 7-9 .

Iritarea PIB-ului cu/fără microaspirare este discutată ca un posibil mecanism pentru debutul acestei tuse. Apariția episoadelor de microaspirare poate fi explicată prin afectarea mecanismelor de protecție sau iritarea excesivă a reflexelor faringiene 10,11. La pacienții cu HC cu sau fără insuficiență acidă, se constată peristaltism esofagian ineficient. Se consideră că o eliminare slabă a esofagului este probabil legată de episoadele de tuse 6: 12-14. Au fost observate sensibilitate exacerbată la tuse, frecvență crescută a episoadelor de tuse și reflex crescut de tuse în perfuzia acidă în segmentul distal al esofagului la pacienții cu GERD și tuse comparativ cu grupul cu GERD fără tuse 15,16 .

Conform studiilor moderne, distribuția proximală a conținutului de reflux nu joacă un rol semnificativ în provocarea tusei. Se consideră că atât mecanismele reflexe centrale, cât și cele locale sunt importante în inducerea tusei. În plus, creșterea presiunii intraabdominale în timpul tusei poate provoca apariția sindroamelor de reflux. Acest lucru se datorează depășirii presiunii sfincterului esofagian inferior (DES) 9,15,17 .

Diagnostic

În practica clinică, dovezile HC legate de refluxul esofagian sunt adesea dificile. Acest lucru se datorează faptului că aproximativ 75% dintre acești pacienți nu au simptomele tipice de reflux - arsură și regurgitare. Pacienții cu tuse asociată refluxului esofagian raportează că apare mai ales în timpul zilei, în poziție verticală, cu fonare., la ridicarea din pat sau în timpul meselor 7,18-20. În practică, nu există un test de diagnostic strict specific pentru a identifica tusea asociată refluxului esofagian. Cele mai frecvent utilizate metode pentru diagnosticarea bolii de reflux gastroesofagian au capacități limitate în dovedirea tusei legate de refluxul esofagian.

În timpul examinării endoscopice (metoda principală în GERD) sunt evaluate modificările în mucoasa esofagului, prezența metaplaziei Barrett, prezența unei tumori. La pacienții cu tuse legată de reflux esofagian, sensibilitatea diagnosticului metodei este scăzută. S-a găsit o corelație slabă între modificările mucoasei esofagiene și tusea pacienților. Majoritatea pacienților cu HC au o mucoasă esofagiană normală endoscopic 20,21. O altă metodă importantă de diagnostic, adesea utilizată în practică, este măsurarea pH-ului pe 24 de ore. Această metodă a arătat 66% specificitate la pacienții cu tuse legată de refluxul gastroesofagian. Baldi și colab. a constatat că doar 53% dintre pacienții cu HC au avut reflux patologic legat de tuse în timpul urmăririi de 24 de ore a pH-ului 4,21,22 .

Studii recente sugerează că, pe lângă acid, refluxul acid și non-acid poate fi asociat cu episoade de tuse și insuficiență. Acest lucru poate fi observat atât la pacienții care primesc tratament cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI), cât și la pacienții care au întrerupt tratamentul. Acest fapt ridică cu adevărat problema fiabilității criteriului - pH 30-32. Impedanța pH-metrie detectează atât episoadele de reflux acid, cât și cele neacide. Sifrim și colab. constatat prin urmărirea ambulatorie cu impedanță pH-metrie că, deși proporția mai mare de episoade de tuse nu urmează imediat după episoadele de reflux, 31% dintre pacienți au tuse în decurs de 2 minute de la episodul de reflux 26 .

Tratament

În acest stadiu, nu există o abordare terapeutică standard pentru pacienții cu tuse suspectată de reflux gastroesofagian.. Adesea pacienților li se administrează empiric diferite medicamente destinate tratamentului altor boli, cum ar fi astmul bronșic (bronhodilatatoare, inhalatoare de corticosteroizi), antihistaminice și altele. 23 .

Înainte de începerea tratamentului, o cerință obligatorie la acești pacienți este respingerea unui alt factor etiologic pentru apariția tusei - cauză pulmonară (astm), otolaringian (rinită posterioară) 7 .

Efectul tratamentului tusei de reflux gastroesofagian cu medicamente antisecretorii a fost studiat în mai multe studii clinice. Majoritatea acestor studii au fost realizate în grupuri mici, iar rezultatele au fost inconsistente 6,29. Vaezi și colab. a raportat un răspuns la tuse cu tratament cu omeprazol la 10 din 11 pacienți cu GERD. În prima meta-analiză a studiilor controlate cu placebo, dintre care majoritatea au inclus mai mulți pacienți, efectul sigur al tratamentului PPI al HC la pacienții cu GERD pare posibil. Cu toate acestea, o revizuire aprofundată a bazei de date Cochrane nu a relevat o diferență semnificativă în efectul asupra HA între regimurile de tratament placebo și cele efectuate cu IPA 24,25,29 .

Pe baza cunoștințelor actuale privind mecanismele patogenetice ale tusei de reflux gastroesofagian la pacienții care nu răspund la tratamentul PPI, este imperativ să se caute alte cauze ale tusei. Rolul refluxului non-acid nu trebuie uitat sau subestimat. Efectuarea monitorizării impedanței-pH la pacienții cu o analiză atentă a datelor ar permite selectarea subgrupului de pacienți la care tratamentul PPI va afecta simptomele tusei. La efectuarea tratamentului empiric cu IPP, trebuie administrată o doză mare de două ori pe zi pentru o perioadă de 2-3 luni. Această abordare este în continuare cea mai comună 6,27,28. Este necesar să se caute noi scheme terapeutice prin care să afecteze atât refluxul acid, cât și cel non-acid la pacienții cu HC.