Definiție

Sindrom care apare dintr-o infecție microbiană a suprafeței endoteliale a inimii (localizată în principal în valvele cardiace) cauzată de bacterii, ciuperci, rickettsiae, micoplasme și chlamydia.

călătorie

Trăsături cardinale

Simptomele sunt nespecifice și includ febră și transpirație.

Semnele includ: nou suflu cardiac, embolii sistemice și splenomegalie.

Dependenții de droguri și pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace sunt deosebit de sensibili la această infecție.

Există forme acute, subacute și fulminante.

Cea mai frecvent afectată este valva mitrală, urmată de valva aortică, tricuspidă și cel mai rar valva pulmonară. Endocardul mural poate fi, de asemenea, afectat și se pot dezvolta abcese intramiocardice. La dependenții de droguri, jumătatea stângă a inimii este afectată în principal.

Boala acută are o dezvoltare fulminantă și duce la distrugerea valvei, formarea abcesului și infecția metastatică. Boala subacută se dezvoltă în decurs de luni și se manifestă în principal prin infecții metastatice.

Cauze

· Viridanța streptococului este cauza bolii în 50-60% din cazuri la pacienții cu valvă cardiacă artificială. Este asociat cu boala subacută.

· Streptococcus bovis este agentul cauzal în primul rând la pacienții cu valvă cardiacă artificială și malignitate gastro-intestinală sau polipi în colon. Este cel mai frecvent observat la pacienții adulți.

· Streptococcus intermedius poate provoca boli acute și subacute.

· Streptococcus pneumoniae poate provoca boli la pacienții cu valvă aortică normală. Alcoolismul este un factor de risc.

· Enterococii sunt asociați cu tulburări gastrointestinale anterioare și sunt cauza în principal la pacienții adulți.

· Stafilococ auriu este cea mai frecventă cauză a bolilor acute. Infecția afectează în principal jumătatea stângă a inimii.

· Stafilococii cu coagulază negativă determină o infecție care afectează valvele artificiale în primul an după plasare. Epiderma stafilococică este cea mai frecventă cauză.

Grupul NASEC de bacili Gram (-): H.parainfluence; H.aphrophillus; Actinobacillus actinomycemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella și Kingella.

Cauze rare

· Ciuperci: Candida și non-Candida, în special după plasarea cateterului venos central sau după o intervenție chirurgicală cardiacă.

· Pseudomonas aeruginosa: în principal la dependenți de droguri.

· Monocitogeneza listeriei: în principal la pacienții cu malformații cardiace.

· Cocobacili Gram (-): Bartonella apare în principal la pacienții care au pisici; Legionella și Naisseria sunt observate în principal la pacienții cu valve cardiace artificiale.

· Agenți polimicrobieni: pseudomonas și enterococi sunt cea mai frecventă combinație.

· Coxiella burnetti (febra Q): transmisă de pisici și șobolani. Pacienții cu valve cardiace anormale sunt deosebit de sensibili, infecția prelungită duce la dezvoltarea endocarditei subacute.

· Chlamydia: infecția cu acest agent cauzal este suspectată la pacienții cu hemocultură negativă.

Factori predispozanți

· Valve cardiace artificiale

· Episodul anterior de endocardită infecțioasă

· Boală cardiacă reumatică

· Anomalii valvulare: inclusiv stenoza aortică hipertrofică subvalvulară; prolapsul valvei mitrale cu regurgitare; anomalii congenitale ale valvei

· Anomalii endocardice cauzate de fluxul sanguin prin anomalii congenitale: defect septal ventricular, tetralogia Fallot, coarctația aortei, ductus arterios persistent

· Boli degenerative valvulare la pacienții adulți

· Utilizarea inhibitorilor de apetit

Boală renală cronică

Bacteremie recentă prelungită și de scurtă durată

Epidemiologie

1-4 cazuri noi la 10.000 de persoane pe an.

Frecvența este mai mare la pacienții cu hemodializă.

Femeile cu vârsta sub 35 de ani.

La bărbați se observă cel mai adesea între vârstele de 45-65 de ani.

Bărbații sunt afectați de două ori mai des decât femeile.

Prezentare clinică

SEMNE DE INFECȚIE: febră, transpirații nocturne, slăbiciune generală, scădere în greutate, anemie, splenomegalie.

AFECȚIA INIMII: suflare cardiacă cu debut nou sau deteriorarea celei existente, semne de insuficiență valvulară severă, slăbiciune ventriculară stângă, interval P-R prelungit dacă există un abces la baza rădăcinii aortice.

FENOMENI IMUNOLOGICI: micro-, hematurie macroscopică, glomerulonefrită, vasculită generalizată, artralgie; petechii la baza patului unghial, nodulii lui Osler, leziuni Janeway (macule eritematoase palmar dureroase); hemoragii retiniene, pete Roth în retină. Fenomenele imunologice nu se dezvoltă în boala acută și nici nu se observă în boala cardiacă dreaptă.

EMBOLI SISTEMICI: cerebral, retinian, renal, splenic, pulmonar (în endocardita dreaptă), ficat; se pot dezvolta abcese sau anevrisme fungice.

Soluție de diagnostic

În practică, sunt utilizate criteriile lui Duke. Diagnosticul este pozitiv dacă sunt îndeplinite 2 criterii principale, 1 principal și trei criterii minore sau 5 criterii minore.

· Hemocultură pozitivă - este necesar să fie pozitiv 2 hemoculturi consecutive

· Dovezi ale afectării endocardice detectate prin ecocardiografie

· Prezența factorilor predispozanți pentru dezvoltarea endocarditei infecțioase

· Temperatura corpului peste 38 de grade

· Fenomene vasculare: emboli în arterele mari; infarct pulmonar septic; anevrisme micotice; hemoragii intracraniene; hemoragie conjunctivală

· Hemocultură pozitivă: înseamnă o hemocultură pozitivă

· Constatări ecocardiografice asociate cu endocardita infecțioasă, dar neincluse în coloana criteriilor principale

Cercetări de laborator

Culturi de sânge: sunt un instrument cheie de diagnostic. Luați 3 hemoculturi consecutive (6 sticle). Trebuie avut în vedere faptul că Coxiella, Bartonella, Legionella și Chlamydia nu cresc în hemoculturi standard.

Alte teste de laborator: sunt utile pentru dovedirea sepsisului și monitorizarea efectului terapiei

· Număr de sânge periferic: anemia normocromică normocromă și leucocitoza polimorfonucleară sunt constatări frecvente. De asemenea, pot apărea trombocitopenie și trombocitoză.

· Uree și electroliți: disfuncția renală este o complicație a sepsisului. Tulburările electrolitice trebuie identificate și tratate, deoarece în caz contrar pacientul este predispus la apariția aritmiilor.

· Testele funcției hepatice: se observă fosfatază alcalină crescută.

· Markeri inflamatori: proteina C reactivă și VSH sunt markeri nespecifici care sunt pozitivi pentru fiecare infecție.

· Imunoglobuline și compliment: imunoglobulinele serice sunt crescute, dar complimentul total și C3 sunt reduse datorită dezvoltării complexelor imune (în 70% din cazuri).

· Urină: proteinuria și hematuria microscopică sunt aproape întotdeauna prezente.

· Reacție polimerazică: utilizată pentru a detecta ADN specific în sânge, urină sau o biopsie efectuată chirurgical.

Electrocardiogramă: poate indica prezența sindromului coronarian (datorită embolizării coronare) sau a defectelor de conducere.

Prezentare generală a plămânilor și a inimii: poate prezenta dovezi de insuficiență cardiacă, emboli pulmonari multipli sau abcese. Combinația de sepsis și infiltrate pulmonare ar trebui să ne conducă la posibilitatea endocarditei pe partea dreaptă.

Ecocardiografie

· Ecocardiografia transtoracică este o metodă rapidă neinvazivă, dar dependentă de operator (sensibilitate 65-70%) pentru a vizualiza vegetațiile. De asemenea, este util pentru detectarea disfuncției valvulare și a altor complicații locale, cum ar fi abcesul rădăcinii aortice.

· Ecocardiografia transesofagiană este o metodă sensibilă pentru detectarea formațiunilor de abces și se recomandă efectuarea la toți pacienții cu valve cardiace artificiale la care se suspectează endocardită.

Diagnostic diferentiat

Febra reumatică acută

Este o consecință întârziată a infecției tractului respirator superior cu streptococi din grupa A. Pacienții cu febră reumatică pot prezenta, de asemenea, febră și suflare cardiacă cu debut nou. Cu toate acestea, cel mai adesea, pacienții au vârsta de 5-15 ani, la pacienții vârstnici există un istoric pozitiv al episoadelor anterioare de febră reumatică. Episoadele acute apar la 2-3 săptămâni după faringită. Poliartrita migratoare este observată în majoritatea cazurilor.

Mixomul atrial

Este o formațiune gelatinoasă benignă originară din septul interatrial al inimii din zona fosei ovale.

Cele mai frecvente manifestări sunt: ​​durerea toracică, sincopa, dispneea și edemul.

Auscultația poate detecta zgomotul caracteristic regurgitației mitrale.

Lupus eritematos sistemic

Boală cronică multisistemică de origine autoimună cu afectare caracteristică a pielii și articulațiilor, deși toate sistemele pot fi afectate. Implicarea cardiacă poate semăna cu endocardita, miocardita sau pericardita, iar prezența infecțiilor oportuniste datorate imunosupresiei este frecventă.

Glomerulonefrita acută

Se poate dezvolta ca răspuns imun la diverse infecții, cel mai adesea streptococice. Glomerulonefrita acută poate fi o complicație a endocarditei infecțioase. Simptomele acute se dezvoltă la 10-14 zile după infecție. Se observă hipertensiune arterială, hematurie și oligurie, precum și: edem facial, cefalee și dureri lombare.

Endocardită trombotică nebacteriană

Se observă la pacienții cu hipercoagulabilitate, în principal cu tumori maligne, precum și la pacienții grav bolnavi, cum ar fi cei cu HIV. Evenimentele embolice pot fi observate și la cei cu vegetații sterile.

Pericardita este o inflamație inflamatorie sau infecțioasă a sacului pericardic, care poate fi acută sau cronică. Durerea toracică este un simptom proeminent, cel mai adesea localizat în regiunea retrosternală. Dispneea și zgomotul de frecare pericardic sunt cele mai frecvente manifestări.

Cancer renal

Carcinomul renal este o tumoare care se răspândește prin sistemul vascular și prin invazia directă a altor structuri de organe și ganglioni limfatici. Triada clasică este: hematuria, masa abdominală și durerile de spate. Febra, anemia și pierderea în greutate pot fi, de asemenea, prezente.

Tratamentul endocarditei infecțioase

Scopuri terapeutice

Eradicarea agentului infecțios.

Prevenirea complicațiilor.

Educația pacientului cu privire la prevenire.

Acțiune urgentă

Implicarea SNC necesită tomografie computerizată a capului, iar dezvoltarea neașteptată a insuficienței cardiace necesită tratament în unitatea de terapie intensivă.

Posibilități terapeutice

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> Terapia empirică începe cu administrarea intravenoasă de penicilină G (ca primă alegere - 12 până la 16 milioane de unități intravenoase, administrate în 6 doze egale sau perfuzie continuă de 24 de ore, durata terapie 4 săptămâni) sau Ampicilină + Nafcilină + Gentamicină, și ca a doua alegere Vancomicină + Gentamicină (1 mg/kg la fiecare 8 ore, durata administrării pentru gentamicină 3-5 zile la pacienții cu valve intacte și 2 săptămâni la pacienții cu valve artificiale )

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții cu valve intacte și foarte sensibili la penicilină Str.viridans sau Str.bovis: prima alegere este penicilina; a doua alegere este Ceftrianxonă; a treia alegere este penicilina G + Gentamicină; a patra Vancomicină este alegerea

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții cu valve intacte și tulpini relativ rezistente la penicilină de Str.viridans sau Str.bovis: terapia de primă linie este penicilină G + Gentamicină, iar terapia de a doua linie este vancomicină

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții cu infecție enterococică: terapia de primă alegere este penicilina G + Gentamicină, a doua terapie de alegere este Ampicilina + Gentamicina, iar cea de-a treia terapie de alegere este Vancomicina + Gentamicina

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> Enterococii rezistenți la vancomicină (BRE) sunt dificil de tratat și tratamentul acestei infecții trebuie efectuat concomitent cu un specialist în boli infecțioase. Lizenolid (antibiotic oxazolidon) sau Quinopristin-Dalfopristin se mai folosesc.

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții cu bacili Gram (-) și infecții cu NASEC: prima alegere este Ceftrianxonă și a doua alegere este Ampicilină + Gentamicină

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții care sunt alergici la antibiotice rezistente la beta-lactamază și au valve cu clapetă, cefalosporinele de primă linie sunt cefalosporine de primă generație cu sau fără gentamicină și terapia de linie este Vancomicina

Nafcilina sau oxacilina cu sau fără gentamicină prima generație cu sau fără gentamicină.

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții cu valve intacte infectate cu stafilococi rezistenți la meticilină, prima alegere este Vancomicina cu sau fără gentamicină; a doua alegere este Dalfopristina sau Lisenolida

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> Vancimicină + Rifampicină + Gentamicină

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> La pacienții infectați cu stafilococi sensibili la meticilină infectați cu valve modificate sau artificiale, prima alegere terapeutică este Nafcilina sau Oxacilina + Rifampicina + Gentamicina.

Terapia chirurgicală

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> Chirurgie cardiacă

o În disfuncția valvei care provoacă insuficiență cardiacă

o În supapa artificială instabilă care provoacă insuficiență cardiacă

o În prezența unui agent patogen pentru care nu există antibioterapie

o Cu presiune intracraniană crescută cel mai adesea datorită emboliei infecțioase metastatice

o În infecția metastatică a măduvei spinării cauzând compresia măduvei spinării

o În abcesele intracerebrale

1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif "/> Chirurgie extracardiacă

o În abces splenic

o În anevrismul aortic micotic

Tratamentul complicațiilor care pun viața în pericol

1. Insuficiență cardiacă congestivă (CHF): aceasta este cea mai frecventă complicație a endocarditei infecțioase care pune viața în pericol. CHF a fost prezent la 90% dintre pacienții care au murit de această boală. Cea mai frecventă cauză a CKD este insuficiența valvulară. Terapia include triada: diuretice, reducerea preîncărcării și antibiotice. Cu toate acestea, terapia medicamentoasă singură reduce mortalitatea cu doar 50%, motiv pentru care la acești pacienți este recomandată intervenția chirurgicală timpurie. La pacienții cu endocardită infecțioasă care se plâng și de cefalee, ar trebui efectuată o scanare CT a creierului sau RMN pentru a exclude un abces cerebral sau un anevrism fungic al unei artere cerebrale.

2. Embolizarea venelor mari: este cea mai frecventă în infecțiile stafilococice, fungice și hemofile. Nu se recomandă utilizarea de rutină a anticoagulanților pentru a minimiza riscul de embolizare, deoarece are o eficacitate nedovedită.

Perle clinice

Prezența endocarditei infecțioase trebuie luată în considerare la dependenții de droguri cu febră.

Orice temperatură ridicată însoțită de un nou suflat cardiac este extrem de susceptibilă la prezența endocarditei infecțioase subiacente și este motiv pentru ecocardiografie. Trebuie avut în vedere faptul că la aproximativ 15% dintre pacienții cu endocardită infecțioasă nu există murmur cardiac, deci la febra cu o cauză necunoscută ar trebui luată în considerare această boală.

Sângele pentru o antibiogramă trebuie luat înainte de a începe tratamentul cu antibiotice.

Utilizați consultația (de către un cardiolog) la toți pacienții febrili cu insuficiență cardiacă congestivă.

Oferiți profilaxie cu antibiotice la toți pacienții cu risc crescut de a dezvolta endocardită infecțioasă care necesită proceduri orale, gastrointestinale și genito-urinare.