In total

· Hipertensiunea arterială malignă și encefalopatia hipertensivă sunt două situații de urgență separate care pun viața în pericol și apar la valori ale tensiunii arteriale peste 180 \ 120 mm Hg

arterială

· Hipertensiunea malignă este definită ca o criză hipertensivă complicată cu hemoragii retiniene, exudate și papilemă. Pot exista și leziuni renale numite NEFROSCLEROZE MALIGNE

· Encefalopatia hipertensivă se prezintă clinic cu simptome datorate edemului cerebral cauzat de perturbarea/întreruperea circulației cerebrale datorită creșterii accentuate a tensiunii arteriale

· Odată cu dezvoltarea hipertensiunii maligne, autoreglarea încetează să mai funcționeze, există leziuni/distrugerea parțială a capilarelor și arteriolelor datorită ruperii endoteliului vascular. Elementele plasmatice, inclusiv materialul fibrinoid, pătrund în peretele vascular, ducând la obliterarea lumenului vascular. În creier, acest mecanism duce la dezvoltarea edemului cerebral și la apariția tabloului clinic al encefalopatiei hipertensive.

· Hipertensiunea malignă este cea mai frecventă la pacienții cu hipertensiune arterială slab controlată pe termen lung sau la pacienții care au întrerupt voluntar medicația antihipertensivă.

· Pe lângă hipertensiunea arterială, hipertensiunea arterială malignă se manifestă prin următoarele constatări clinice:

o Hemoragii și exudate retiniene

o Neforascleroza malignă cu hematurie și proteinurie

o Simptome neurologice datorate dezvoltării infarctului lacunar și/sau hemoragiei intracerebrale sau subarahnoidiene

· Encefalopatia hipertensivă se caracterizează prin apariția bruscă a cefaleei, greață și vărsături, urmată de semne neurologice nelocalizate precum iritabilitate, amorțeală a părților corpului, tremor, convulsii și posibilă modificare a stării metalice a pacientului. În prezența simptomelor neurologice localizate/fără, RMN se efectuează pentru a exclude accident vascular cerebral, care nu necesită terapie antihipertensivă agresivă. În non-cefalopatia hipertensivă, RMN relevă edemul substanței albe din regiunile parieto-occipitale, care reflectă sindromul leucoencefalopatic existent.

· Hipertensiunea malignă și encefalopatia hipertensivă sunt controlate prin administrarea parenterală de medicamente antihipertensive

· Scopul terapeutic inițial este scăderea tensiunii arteriale diastolice la 100 \ 105 mm Hg timp de 4-6 ore, adică nu mai mult de 25% din tensiunea arterială inițială. TERAPIA AGRESIVĂ A PRESIUNII SÂNGEI NU ESTE NECESARĂ CĂTRE POATE CONDuce ÎN AVERTISM ISCHEMIC SAU ACARE MIFO ACUT

· Odată ce tensiunea arterială este controlată, pacientul trebuie transferat la terapia antihipertensivă orală pentru a reduce treptat tensiunea arterială la diastola de 85-90 mm Hg.

· Cu o terapie antihipertensivă adecvată, majoritatea pacienților care au dezvoltat un episod de hipertensiune malignă prezintă un risc moderat de a dezvolta boli cerebrale, cardiace sau renale din cauza ischemiei.

Introducere

Crizele hipertensive sunt condiții care pun viața în pericol în care există o creștere a tensiunii arteriale până la valori extrem de ridicate, definite de obicei ca o afecțiune în care nivelul tensiunii arteriale este peste 180 \ 120 mm Hg. Există două sindroame principale care sunt induse de hipertensiune arterială malignă:

· Hipertensiunea arterială malignă este hipertensiunea extremă, care se manifestă și prin hemoragii retiniene, exsudate sau papiledema. De asemenea, poate exista o afectare renală numită NEFROSCLEROZĂ MALINĂ. Papiledema este cea mai frecventă, dar terapia este aceeași ca și fără această constatare.

· Encefalopatia hipertensivă este cauzată de prezența edemului cerebral creat de o creștere accentuată a tensiunii arteriale

Mecanismul afectării vasculare

Cu o creștere ușoară până la moderată a tensiunii arteriale, răspunsul principal al corpului este vasoconstricția periferică (arterială și arteriolară). Cu toate acestea, se păstrează hipoperfuzia tisulară, care acționează ca un mecanism de protecție împotriva creșterilor ulterioare ale tensiunii arteriale.

Cu toate acestea, acest mecanism nu funcționează în hipertensiunea malignă. Există o ruptură a endoteliului arteriolelor/capilarelor și deteriorarea peretelui vasului. Aceasta este urmată de scurgeri în fluxul sanguin de elemente plasmatice, inclusiv materie fibrinoidă și material nuclear, care obliterează lumenul vascular. Ca urmare, circulația sângelui în creier este brusc tulburată și se dezvoltă edem cerebral, care provoacă simptomele encefalopatiei hipertensive.

Extinderea necrozei fibrinoide se dezvoltă depinde de valorile bazale ale tensiunii arteriale. Pacienții cu hipertensiune cronică au de obicei hipertrofie arteriolară și sunt mai predispuși la apariția hipertensiunii maligne, în timp ce pacienții normotensivi pot dezvolta encefalopatie hipertensivă chiar și la niveluri de tensiune arterială diastolică de aproximativ 110 mm Hg, în special în contextul preeclampsiei sau glomerulonefritei.

Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea terapiei antiaritmice agresive sub nivelurile mecanismelor autorigulatorii poate duce la ischemie cerebrală/cardiacă.

S-a sugerat că alți factori, cum ar fi activarea sistemului renină-angiotensină, pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea necrozei fibrinoide în sistemul circulator. Activitatea reninei plasmatice este aproape întotdeauna ridicată la pacienții cu hipertensiune arterială malignă, motiv pentru care utilizarea blocanților ECA ca unul dintre primele medicamente în tratamentul acestei boli este mai mult decât justificată. S-a demonstrat că Ramipril reduce incidența necrozei fibrinoide la pacienții cu hipertensiune arterială malignă, utilizând doze mici de Ramipril 5 mg/zi.

Manifestari clinice

Hipertensiunea arterială malignă este cea mai frecventă la pacienții cu hipertensiune arterială slab controlată pe termen lung sau la pacienții care au întrerupt tratamentul antihipertensiv.

Manifestările clinice includ:

· Hemoragii și exudate retiniene, precum și papilemă

· Nefroscleroză malignă, care duce la traume renale acute, hematurie și proteinurie. Biopsia renală la acești pacienți a arătat necroză fibrinoidă în arteriole și capilare, iar tabloul histologic la unii pacienți cu hipertensiune arterială malignă nu ar putea diferi de cel din sindromul uremic hemolitic. Activarea sistemului renină-aldosteron crește și mai mult nivelul tensiunii arteriale

· Simptome neurologice datorate hemoragiei intracerebrale/subarahnoidiene, infarctului lacunar sau encefalopatiei hipertensive. Din punct de vedere clinic, edemul cerebral este însoțit de apariția bruscă a cefaleei, greață și vărsături urmată de apariția simptomelor neurologice slab localizate, convulsii sau chiar comă. În aceste cazuri, RMN este utilizat pentru a exclude un accident vascular cerebral

Medicamente antihipertensive

Mai multe medicamente antihipertensive parenterale sunt utilizate cel mai frecvent pentru tratamentul inițial al hipertensiunii maligne:

· Nitroprusie este arterial este un dilatator venos, care se administrează prin perfuzie intravenoasă într-o doză inițială de 0,25-0,50 gamma \ kg \ minut, o doză maximă de 6-8 gamma \ kg \ minut. Efectul preparatului este instantaneu, dar durează 2-3 minute după oprirea perfuziei. Pacienții cu BCR pot dezvolta toxicitate cianură cu doze mari de acest preparat

· Nicardipină este un dilatator arteriolar care se administrează prin perfuzie intravenoasă, doza inițială este de 5 mg/oră și maximă de 15 mg/oră.

· Clevidipină este un blocant dihidropiridinic cu acțiune scurtă a canalelor de Ca care scade tensiunea arterială fără apariția tahicardiei reflexe. Doza inițială este de 1 mg/oră și maximă de 21 mg/oră

· Labetalol este atât un blocant alfa cât și beta care se administrează fie în bolus, fie în perfuzie intravenoasă. Bolus: 20 mg inițial, urmat de administrarea a 20-80 mg timp de 10 minute până la doza totală cumulativă de 300 mg; perfuzia trebuie să fie la o rată de 0,5-2 mg/minut

· Fenoldopam este un blocant periferic al receptorilor D1 administrat prin perfuzie intravenoasă la o doză inițială de 0,1 g/kg/minut, doza fiind titrată la fiecare 15 minute până la atingerea efectului terapeutic dorit.