CHIRURGIE LAPAROSCOPICĂ A LEGĂTURII ESOFAGO-GASTRALE ȘI A DIAFRAGMEI

chirurgie

M. Radionov, Sf. Kovachev, O. Tomov, D. Ziya, T. Pozharliev

Clinica de Chirurgie - Spitalul Universitar „Sf. Anna” Sofia - AD

e-mail: miker @ abv. bg

Cuvinte cheie: diafragmă; hernie; GERB; acalazie; plastic; hernie diafragmică; hiatie hernie; acalazie; GERD; laparoscopie; plasă;

Pătrunderea pe scară largă a chirurgiei laparoscopice în practică a creat o oportunitate pentru tratamentul minim invaziv al bolilor chirurgicale în domeniul ligamentului esofago-gastric și al diafragmei. Trauma operativă mare în accesul convențional la intervențiile chirurgicale pentru bolile din această zonă, care contrastează cu cea minimă din abordul laparoscopic, a condus la o abandonare aproape completă a metodelor chirurgicale convenționale în aceste cazuri (1,2,3). Abordarea laparoscopică în achalazie, hernii hiatale axiale și paraesofagiene și gradul III-IV de GERD este deja clasică (4,5,6). Același lucru este valabil și pentru herniile diafragmatice extrachiatale, deși sunt semnificativ mai puțin frecvente. Cu toate acestea, problema eficacității metodelor de eliminare a defectului herniar al diafragmei în cazurile extrachiatice, dar și în herniile paraesofagiene, mixte și mari de tip I și recurente după crurografie și fundoplicare (7.8, 9,10, 11,12,13). Utilizarea plaselor protetice sintetice în aceste cazuri câștigă din ce în ce mai mulți susținători (14,15,16,17,18). După 18 ani de practică în aceste operații laparoscopice, ne-am propus să ne rezumăm propria experiență și să examinăm datele din literatura de specialitate despre problemele de mai sus.

MATERIAL SI METODE

Am analizat pacienții retrospectivi și ne-randomizați operați în clinică pentru boli în domeniul ligamentului esofag-gastric și al diafragmei pentru o perioadă de zece ani - 2002-2011. În total au fost efectuate 136 de astfel de intervenții în această perioadă, dintre care 132 au fost efectuate laparoscopic. Am exclus din analiză cei patru pacienți supuși unei intervenții chirurgicale convenționale. Vârsta pacienților operați variază de la 17 la 84 de ani, deoarece 111 pacienți (84%) se află în intervalul de vârstă cuprins între 30 și 60 de ani. Distribuția pacienților după sex și după diagnostic este prezentată în următoarele:

tabelul 1.

HERNIERE EXTRACIATIVĂ

PE LAREY ÎN TRIANGLUL MORGAGNI

POST TRAUMATIC ÎN STÂNGA CENTRU TENDINEUM

HERNATIA HIATALA

AXIAL (T SP Eu)

PARAESOFAGIC (T SP II)

AMESTECAT (T SP III)

Evaluarea pacienților și verificarea diagnosticului au fost efectuate conform unui algoritm acceptat în clinică:

1. Teste hematologice și biochimice.

2. Ultrasonografia organelor abdominale.

3. Fibroendoscopie superioară cu sau fără biopsie.

4. Studiu de contrast cu mai multe poziții cu raze X (RMCPI) al esofagului și stomacului, inclusiv în poziția Trendelenburg.

5. Poliția rutieră pe diafragmă în anumite indicații.

6. Examenul funcțional al respirației în indicații.

7. Pasaj GIT cu contrast sau irigografie pentru indicații.

În 128 de cazuri, pacienții au fost spitalizați după un diagnostic verificat anterior. Doar 4 pacienți au fost internați urgent cu o clinică de abdomen chirurgical acut și date pentru încarnarea unei hernii diafragmatice sau a volvulusului herniei stomacale. Una avea o hernie Larey retrosternală, iar celelalte trei aveau o hernie hiatală. Au fost operați în ordinea urgenței întârziate de la 8 la 16 ore mai târziu.

Metodele operative aplicate au fost efectuate cu 4-5, cu excepția accesului cu 6 porturi de trocar. În 107 cazuri s-a folosit un material protetic sintetic pentru a închide defectele herniale, în 16 dintre ele a fost o plasă compozită cu două straturi, iar în restul de 91 cazuri - una din polipropilenă.

ÎN masa 2. sunt prezentate intervențiile chirurgicale laparoscopice efectuate, respectiv ale bolii și modificările patomorfologice diagnosticate.

Aplicație de modă: Toupet, De Meester sau Nissen-Rossetti

HERNATIE HYATALĂ TIP I

Fundoplicatio + plastic de Harrington

HERNATIA HYATALĂ TIP I

Fundoplicatio + întărit cu plasă de plastic pe Harrington

HERNATIE HYATALĂ TIP I

HERNIERE HIATALE TIP III

Fără tensiune protezare + Fundoplicatio

HERNATIE HYATALĂ TIP I

HERNIERE HIATALE TIP III

Tensiune liber protezare + chirurgie Lortat - Iacov

HERNATIE HYATALĂ TIP I

HERNIERE HIATALE TIP III

Fără tensiune protezare cu rețea

HERNATIE HYATALĂ TIP I

HERNATIA HIATALĂ TIP II

HERNIERE HIATALE TIP III

HERNIAȚIA LAREY

HERNIAREA POSTTRAUMATICĂ A CENTRUM TENDINEUM

Operatiunea de Heller + Fundoplicatio pe Dor

În perioada postoperatorie, pacienții au fost în poziție verticală și activi timp de 6-18 ore și au primit o dietă lichidă la 18-48 de ore după operație. Tubul naso-gastric a fost îndepărtat după 24-48 de ore. În a 3-4-a zi, s-a efectuat controlul RMPKI al esofagului, stomacului, mediastinului și plămânilor, după care pacienții au trecut la o dietă comună. La 13 pacienți din cauza pneumotoraxului intraoperator, toracenteza a fost efectuată simultan, iar drenajele toracice au fost îndepărtate în 3-5 zile postoperator după radiografia de control. Nu au fost raportate alte complicații intraoperatorii, cum ar fi sângerări, leziuni viscerale sau perforații esofagiene. Toți pacienții au fost supuși profilaxiei antibiotice perioperatorii, care în 21 de cazuri a fost continuată timp de 48-72 de ore ca terapie. În 109 cazuri (82%) s-a efectuat profilaxie antitrombotică postoperatorie cu LMWH. În atașat Tabelul 3. sunt prezentate rezultatele tratamentului minim invaziv la 132 de pacienți.

Durata intervenției

Complicații intraoperatorii (35%)

Complicații postoperatorii

Șederea postoperatorie

Stânga - 12 pacienți Bilateral - 1

3 - 11 zile, în medie 3,6 zile

Indicele calității vieții gastrointestinale (GIQLI) cu un total maxim de 25 de puncte a fost utilizat pentru a evalua calitatea vieții după operație. Urmărirea pacienților și rezultatele pe termen lung sunt raportate în Tabelul 4.

Număr și% urmărit

Scorul pacientului conform unei metode subiective ( GIQLI )

Metode de cercetare obiective

130 de pacienți (98,5%)

8 1 bolnav - 21-2 5 t.

44 de pacienți - 16-20t.

101 pacienți (76,5%)

91 de pacienți - 21-2 5 t.

99 de pacienți (75%)

93 de pacienți - 21-2 5 t.

92 de pacienți (69,7%)

89 de pacienți - 21-2 5 t.

77 de pacienți (58,3%)

76 de pacienți - 21-2 5 t.

La cei 8 pacienți operați cu achalazie, au fost raportate rezultate excelente de urmărire pentru o perioadă de 3 ani. La un pacient (0,75%) după o intervenție chirurgicală plastică fără stres a hiatului în hernia de tip II la o lună după operație la un scor de 5 t. Datele cu raze X și endoscopice pentru strictura DES au fost stabilite de GIQLI. Acest lucru a necesitat reoperarea 4 luni mai târziu și îndepărtarea unei rețete protetice din polipropilenă încrețită și conformă spațial. La alți trei pacienți după fondoplicarea Nissen din cauza herniilor axiale până în al treilea an, au persistat plângeri neintensive de disfagie ușoară și flatulență gastrică, ceea ce a necesitat regim alimentar și medicamente.

Am analizat cercetările și publicațiile cu privire la aceste probleme în ultimii ani. Ne-am propus să încercăm să tragem concluzii cu privire la indicațiile, oportunitățile, avantajele, dezavantajele și rezultatele tratamentului laparoscopic al bolilor chirurgicale în domeniul ligamentului esofago-gastric și al diafragmei, inclusiv date relevante pentru „medicamentul de evidență” și să rezumăm propria noastră experiență pentru perioada

1. Intervențiile chirurgicale laparoscopice în bolile segmentului esofago-gastric și diferite hernii diafragmatice au toate avantajele metodelor chirurgicale minim invazive, având eficiență ridicată, siguranță și rezultate excelente.

2. Verificarea la timp și exactă a diagnosticului și indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al achalaziei, GERD și hernii hiatale au o valoare profilactică ridicată împotriva progresiei acestor boli și a complicațiilor aferente.

3. Pentru a obține rezultate bune în tratamentul chirurgical al herniilor hiatale, eliminarea defectului herniar este obligatorie și se recomandă utilizarea materialelor protetice, în special în defectele mari (peste 6 cm).

4. Experiența echipei chirurgicale și selecția corectă a echipamentului chirurgical sunt esențiale pentru rezultate bune.

5. Utilizarea materialelor protetice reduce semnificativ riscul de reapariție a herniilor și respectarea principiului suprapunerii suficiente și dimensionarea precisă a protezei cu deschiderea pentru esofag în aceasta sunt de o importanță deosebită.

6. Este nevoie de o promovare mai bună și mai largă a metodelor operative pentru tratamentul minim invaziv în timp util al acestor boli și atingerea unui consens în comunitatea chirurgicală, precum și în cea gastroenterologică, așa cum se practică în lumea modernă.

1. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, Khan S, Pappalardo J, Memon B, Memon MA. Metaanaliza studiilor clinice randomizate care compară chirurgia anti-reflux deschisă și laparoscopică. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1548-61.

2. Chory ET. Tratamentul chirurgical laparoscopic al herniei hiatusului paraesofagian. Jurnalul Spitalului General Lancaster 2007; 2 (2): 54-9.

3. Salminen PT, Hiekkanen HI, Rantala AP, Ovaska JT. Comparația rezultatului pe termen lung al fundoplicării nissen laparoscopice și convenționale: un studiu prospectiv randomizat cu o urmărire de 11 ani. Ann Surg 2007; 246: 201-6.

4. Stefanidis D, W. Richardson, TM Farrell, GP Kohn, V. Augenstein, RD Fanelli. Ghiduri SAGES pentru tratamentul chirurgical al achalaziei esofagiene. Practică/Ghiduri clinice publicate la: 05/2011 de către Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)

5. Stefanidis D, WW Hope, GP Kohn, PR Reardon, WS Richardson, RD Fanelli și SAGES. Ghidul Comitetului Ghidul pentru tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian. Practică/Ghiduri clinice publicate la: 02/2010 de Societatea Chirurgilor Gastrointestinali și Endoscopici Americani (SAGES)

6. Kumar S. Rolul laparoscopiei în gestionarea herniei hiatale uriașe. World Journal of Laparoscopic Surgery 2008; 1 (2): 40-3 .

7. Lafullarde T, DI Watson, GG Jamieson, JC Myers, PA Game, PG Devitt. Fundoplicare laparoscopică Nissen. Rezultate pe cinci ani și dincolo. Arch Surg. 2001; 136: 180-184

8. Horgan S, D. Pohl, D. Bogetti, T. Eubanks, C. Pellegrini. Eșecul unei urgențe a ntirefluxului. Ce am câștigat pentru operațiuni românești? Arch Surg. 1999; 134: 809-17 .

9. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM și colab. Rezultatele pe termen lung ale intervenției chirurgicale laparoscopice antireflux: rezultatul chirurgical și analiza eșecului după 500 de proceduri antireflux laparoscopice. Surg Endosc 2002; 16: 753-7.

10. Herbella FA, Patti MG. Boala de reflux gastroesofagian: de la fiziopatologie la tratament. World J Gastroenterol 2010; 16 (30): 3745-49.

11. Furne´e EJB, WA Draaisma, HG Gooszen, EJ Hazebroek, AJPM Smout, IAMJ. Broeders. Adaptate sau r outine a ddition a a a ntireflux f undoplication in l aparoscopic l arge h iatal h ernia r epair: A c omparative c ohort s tudy. World J Surg 2011; 35: 78–84 .

12. Zoler ML. Repararea herniei esofagiene laparoscopice dezbătută. Seriile recente recente arată un anumit succes. Știri despre chirurgia toracică 2009; 5 (6): 1-3.

13. Dunne N, J. Stratford, L. Jones, J. Sohampal, R. Robertson, MI B ooth, TCB D ehn. Eșec anatomic în urma unei intervenții chirurgicale laparoscopice antireflux (lars); chiar contează? Ann r coll surg engl engl 2010; 92: 131–5.

14. Endzinas Ž, J. Jončiauskienė, A. Mickevičius1, M. Kiudelis. Recidiva herniei hiatale după fundoplicare laparoscopică. Medicină (Kaunas) 2007; 43 (1): 27-31.

15. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, Stavropoulos GP. Un studiu prospectiv, randomizat, de reparare a plasturelor laparoscopice din politetrafluoretilenă (PTFE) vs. cruroplastie simplă pentru hernia hiatală mare. Arch Surg 2002; 137: 649-52.

16. Granderath FA, T. Kamolz, UM Schweiger, R. Pointner. R eundoplicare laparoscopică cu pierderea h iatală p rostetică pentru h ernia h iatală r e curentă a f a p rimar f ailed a ntireflux s urgery. Arch Surg. 2003; 138: 902–7 .

17. Johnson JM, AM Carbonell, BJ Carmody, MK Jamal, JW Maher, JM Kellum, EJ DeMaria. Hiatoplastie cu plasă laparoscopică pentru hernii paraesofagiene și fundoplicări: o analiză critică a literaturii disponibile. Surg Endosc. 2006; 20 (3): 362-6.

18. Granderath FA, UM Granderath, R. Pointner. Fundoplicare laparoscopică revizională cu proteză circulară cu plasă hiatală: rezultatele pe termen lung. World J Surg. 2008; 32 (6): 999-1007.

19. Moss SF, R. Arnold, GN Tytgat. Declarație de consens pentru gestionarea bolii de reflux gastroesofagian: rezultatele unei ședințe de atelier la Școala de Medicină a Universității Yale. J Clin Gastroenterol 1998; 27: 6-12.

20. Khaitan L, WA Ray, MD Holzman, WE Smalley. Utilizarea asistenței medicale după terapia medicală și chirurgicală pentru boala de reflux gastroesofagian Un studiu bazat pe populație, 1996-2000. Arch Surg 2003; 138: 1356-61 .

21. Roberts KE, AJ Duffy, RL Bell. Controverse în tratamentul refluxului gastroesofagian și al achalaziei World J Gastroenterol 2006; 12 (20): 3155-61.

22. Heudebert GR, R. Marks, CM Wilcox, RM Centor. Alegerea strategiei pe termen lung pentru gestionarea pacienților cu esofagită severă: o analiză cost-utilitate. Gastroenterol 1997; 112: 1078-86.

23. O x DS, SR DeMeester. Fiziopatologie și tratamentul esofagului Barrett. World J Gastroenterol 2010; 16 (30): 3762-72 .

24. Davis CS, A. Baldea, JR Johns, RJ Joehl, PM Fisichella. Evoluția și rezultatele pe termen lung ale intervenției chirurgicale laparoscopice antireflux pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. JSLS 2010; 13: 332–41 .

25. Catarci M, Gentileschi P, Papi C, Carrara A, Marrese R, Gaspari AL, Grassi GB. Evaluarea bazată pe dovezi a fundoplicării antireflux. Ann Surg 2004; 239: 325-37.

26. Contini S, C. Scarpignato. Evaluarea rezultatului clinic după intervenția chirurgicală antireflux laparoscopică în practica clinică: până la o problemă controversată. Chirurgie minim invazivă 2011; 10: 1-8.

27. Dallemagne B, JM Weerts, C. Jehaes, S. Markiewicz, R. Lombard. Fundoplicare laparoscopică Nissen: raport preliminar. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 138-43.

28. Guerin E, Betroune K, Closset J, Mehdi A, Lefebvre JC, Houben JJ, Gelin M, Vaneukem P, El Nakadi I. Nissen versus Toupet fundoplication: rezultatele unui studiu randomizat și multicentric. Surg Endosc 2007; 21: 1985-90.

29. Patti MG, Robinson T, Galvani C, Gorodner MV, Fisichella PM, Way LW. Fundoplicarea totală este superioară fundoplicării parțiale chiar și atunci când peristaltismul esofagian este slab. J Am Coll Surg 2004; 198: 863-9.

30. Societe Nationale Française de Gastro-Enterologie. Conferință de consens: reflux gastro-esofagian de l’adulte: diagnostic și tratament. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23: 56–65.

31. Wileman SM, S. McCann, AM Grant, ZH Krukowski, J. Bruce. Management medical versus chirurgical pentru boala de reflux gastro-esofagian (GORD) la adulți. (Revizuire). Biblioteca Cochrane 2010; 4: 3.

32. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG, și colab. Urmărirea continuă (pe 5 ani) a unui studiu clinic randomizat care compară intervenția chirurgicală antireflux și omeprazolul în boala de reflux gastroesofagian. J Am Coll Surg 2001; 192 (2): 172-9.

33. DeVault KR, DO Castell. Ghiduri actualizate pentru diagnosticul și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.

34. Sarani B, J. Scanlon, P. Jackson. Criterii de selecție printre gastroenterologi și chirurgi pentru chirurgia laparoscopică antireflux. Surg Endosc 2002; 16: 57-63.

35. Beck IT, MC Champion, S. Lemire și colab. A doua conferință de consens canadian privind gestionarea pacienților cu boală de reflux gastroesofagian. Can J Gastroenterol 1997; 11 (supl. B): 7-27.

36. Catarci M, P. Gentileschi, C. Papi, A. Carrara, R. Marrese, AL Gaspari, GB Grassi. Evaluarea bazată pe dovezi a aplicării de fonduri antireflux. Ann Surg 2004; 239 (3): 325-37.

37. Hinder RA, G. Perdikis, PJ Klinger și colab. Opțiunea chirurgicală pentru boala de reflux gastroesofagian. Am J Med 1997; 103: 144–8.

38. Watson DI, PG Devitt, GG Jamieson. Fața în schimbare a tratamentului pentru hernia hiatică și refluxul gastro-esofagian. Gut 1999; 45: 791 -6 .

39. Granderath FA, UM Schweiger, T. Kamolz, Asche KU, R. Pointner. Laparoscopic Nissen f undoplication w ith p rosthetic h iatal c perdure r educes p o stoperative i ntrathoracic w rap h erniation. Rezultatele preliminare ale unui studiu clinic funcțional și randomizat prospectiv. Arch Surg. 2005; 140: 40-48

40. Hashemi M, J. Peers, T. De Meester, J. Huprich, M. Quek, J. Hagen. Repararea laparoscopică a herniei hiatale mari de tip III: urmărirea obiectivă relevă o rată ridicată de recurență. J Am Col Surg 2000; 190: 553-60.

41. Campion JK, McKernan JB. Mărimea hiatală și riscul de recurență după fundoplicare laparoscopică. Surg Endosc 1998; 12: 565.

42. Champion JK, Rock D. Cruroplastie cu plasă laparoscopică pentru hernii paraesofagiene mari. Surg Endosc 2003; 17: 551-3.

43. Iqbal A, Z. Awad, J. Simkins, R. Shah, M. Haider, V. Salinas, K. Turaga, A. Karu, SK Mittal, CJ Filipi. Repararea a 104 operațiuni anti-reflux nereușite. Ann Surg. 2006; 244 (1): 42-51.

44. Williamson WA, FH Ellis, JM Stritz, DM Hashian. Hernia hiatală paraesofagiană: este necesară o procedură antireflux? Ann Thorac Surg 1993; 56: 447-51.

45. Van Der Peet DL, Klinkenberg-Knol EC, Alonso Poza A, Sietses C, Eijsbouts QA, Cuesta MA. Tratamentul laparoscopic al herniilor paraoesofagiene mari: atât excizia sacului, cât și gastropexia sunt imperative pentru un tratament chirurgical adecvat. Surg Endosc 2000; 14: 1015-8.

46. ​​Edelman DS. Repararea herniei paraoesofagiene laparoscopice cu plasă. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 32-7.

47. Müller-Stich BP, F. Holzinger, T. Kapp, C. Klaiber. Repararea herniei hiatale laparoscopice. Rezultatul pe termen lung, cu accentul asupra influenței armăturii ochiurilor. Surg Endosc 2006; 20: 380-4.

48. Kamolz T, Granderath FA, Bammer T, Pasiut M, Pointner R. Disfagie și calitatea vieții după fundoplicare laparoscopică Nissen la pacienții cu și fără întărirea protetică a crurei hiatale. Surg Endosc 2002; 16: 572-7.

49. Soricelli E, N. Basso, A. Genco, M. Cipriano. Rezultate pe termen lung de reparare a plaselor de hernie hiatală și chirurgie laparoscopică antireflux. Surg Endosc. 2009; 23 (11): 2499-2504.

50. Bärlehner E, Heukrodt B. Repararea laparoscopică a zambilelor mari cu rețea din polipropilenă. Zentralbl Chir 1998; 123: 1303-5.