Datorită creșterii semnificative a numărului de nașteri prin cezariană în ultimii ani, este de așteptat să existe un număr tot mai mare de pacienți cu complicații și diverse leziuni. Una dintre cele mai frecvente complicații sunt aderențele pelvine postoperatorii.

Aderențele postoperatorii sunt cei mai semnificativi factori de risc pentru deteriorarea vezicii urinare. Incidența afectării vezicii urinare în timpul operației cezariene este relativ mică. Cu toate acestea, este extrem de important să anticipăm posibilitatea acestei complicații, diagnosticul intraoperator precoce al acesteia și aplicarea unui tratament adecvat atunci când apare.

Deteriorarea sistemului urinar după operația cezariană este o complicație care este rar descrisă în literatură.

Acum, însă, cezariana este cea mai frecventă operație obstetrică din lume și numărul de operații efectuate crește în fiecare an. Având în vedere acest lucru, obstetricienii și pacienții lor ar trebui să fie conștienți de complicațiile potențiale asociate cu efectuarea acestei proceduri chirurgicale.

În ultimul secol au fost raportate rate scăzute ale mortalității materne în timpul cezarianei, dar se așteaptă un număr tot mai mare de complicații urologice. Cea mai frecventă complicație urologică a operației cezariene este afectarea vezicii urinare.

Incidența afectării vezicii urinare după operația cezariană variază de la 0,08 la 0,94%. Datele privind leziunile vezicii urinare în timpul cezarianei sunt diferite, deoarece documentele medicale disponibile utilizează definiții inconsistente ale leziunii și nu specifică gravitatea leziunii.

Deși, conform documentației, deteriorarea vezicii urinare în timpul nașterii prin cezariană este relativ rară, obstetricienii ar trebui să fie conștienți de necesitatea de a informa femeile însărcinate cu privire la toate posibilele complicații asociate acestei operații înainte de a da consimțământul informat pentru o operație cezariană.

Consecințele potențiale ale afectării vezicii urinare includ intervenții chirurgicale prelungite, sejururi mai lungi în spital, necesitatea de a menține un cateter uretral în vezică mai mult timp, infecții crescute și complicații postoperatorii ale tractului urinar (cum ar fi vezicule). -Fistula vaginală), precum și re- operație (intervenții chirurgicale abdominale repetate ore sau zile după operația cezariană).

Ar trebui așteptată posibilitatea acestui tip de complicație. Cel mai important lucru este că atunci când apare acest tip de complicație, acesta trebuie diagnosticat și diagnosticat în timpul cezarianei, astfel încât să poată fi corectat în timpul aceleiași operații.

complicații

CUM SE EVITĂ DAUNELE DE BADDER ÎN TIMPUL CESARULUI?

Metodele moderne de cezariană sunt în principal o modificare a operației efectuate prin metoda lui Pfannenstiel, care este metoda descrisă la începutul secolelor al XIX-lea și al XX-lea. Această procedură nu implică de obicei o singură tehnică chirurgicală și există variante bine stabilite în multe centre. Pentru a minimiza deteriorarea vezicii urinare, este necesar să se analizeze diferitele tehnici chirurgicale.

Analizând modul de a efectua o operație cezariană și impactul acesteia asupra traumatismelor vezicale, trebuie remarcat faptul că modul de deschidere a peretelui abdominal (modificarea metodei Pfannenstiel sau a liniei mediane longitudinale) nu modifică probabilitatea de rănire. Aproximativ 28,0–46,6% din leziunile vezicii urinare apar în timpul deschiderii peritoneale.

În studiile unor autori, leziunile vezicii urinare care apar în timpul deschiderii peritoneului domină în timpul efectuării chiar a primei cezariene (46,6%), în timp ce cezariana ulterioară predispune la leziuni la deschiderea sacului vezico-uterin. (32,0 -60,0%).

Deschiderea peritoneului folosind metoda „ascuțită” (metoda Pfannenstiel) comparativ cu deschiderea cu metoda „tocită” (metodele Joel-Cohen și Misgav-Ladach) pare o metodă mai sigură, mai ales dacă este vorba despre o operație cezariană ulterioară.

În metodele Pfannenstiel și Joel-Cohen, pliul vezico-uterin al peritoneului poate fi excizat astfel încât vezica să poată fi separată de uter pentru a dezvălui segmentul inferior al uterului pentru incizie, așa cum este descris de Kerr. Alunecarea vezicii urinare în jos reduce riscul de rănire, mai ales cu o operație cezariană repetată. Histerotomia Misgav-Ladach și modificările sale par a fi sigure mai ales în prima operație cezariană. O atenție specială ar trebui acordată în acest stadiu al operației, deoarece aproximativ 23,8% din leziunile operatorii la femeile care nasc pentru prima dată și până la 60,0% din leziunile din următoarea cezariană apar în acest moment din cezariană. Aproximativ 14,3% din leziunile chirurgicale apar în momentul histerectomiei (la următoarea operație cezariană această valoare crește la 40%).

În majoritatea cazurilor, uterul este deschis lateral cu un bisturiu în secțiunea inferioară cu o lungime de aproximativ 2 cm, după care se extinde direct sau brusc cu degetele. Nu au fost găsite diferențe în ceea ce privește incidența rupturii uterine în studiile publicate sau pierderea de sânge preconizată sau ușurința extracției fetale. Din păcate, nu se face referire la deteriorarea vezicii urinare în aceste studii. Metoda de deschidere transversală a uterului este mai sigură decât incizia rar utilizată a uterului în linia mediană în partea de jos (metodele lui De Lee și Cornell).

Uneori este necesar să extindeți incizia uterului pentru a îndepărta fătul. Deși nu s-au găsit studii comparative cu privire la modul de incizie a inciziei, se sugerează că, pentru a reduce riscul de rănire a vezicii urinare, alungirea inciziei ar trebui efectuată în direcția cefalei (capului).

Probabilitatea de afectare a vezicii urinare crește odată cu numărul de cezariene. Potrivit multor autori, operația cezariană ulterioară crește semnificativ riscul de afectare a vezicii urinare de 4-5 ori.

Principalul factor de risc pentru afectarea vezicii urinare este prezența aderențelor peritoneale. Aderențele în cavitatea peritoneală în combinație cu o operație cezariană anterioară cresc riscul de afectare a vezicii urinare de 10 (zece) ori. Probabilitatea de aderență crește odată cu o operație cezariană ulterioară.

Adeziunile peretelui abdominal, ale vezicii urinare și ale uterului cu peritoneul parietal sunt cel mai frecvent diagnosticate. Patogeneza formării adeziunii este un proces complex în care fibrina, factorii de coagulare a sângelui și celulele inflamatorii repară peritoneul. Factorii de risc pentru aderențe sunt: ​​predispoziția individuală, prezența sângelui în cavitatea abdominală, ischemia tisulară, infecția, utilizarea excesivă a instrumentelor chirurgicale sau manipularea directă a organelor abdominale. Separarea de țesuturile topite trebuie efectuată prin metoda acută. Dacă se suspectează aderențe masive, cavitatea peritoneală ar trebui să se deschidă mai sus decât de obicei.

Printre factorii de risc documentați pentru afectarea vezicii urinare se numără, de exemplu, chirurgia abdominală, fibromul uterin inferior sau endometrioza.

Majoritatea publicațiilor indică faptul că numărul total de defecte ale vezicii urinare este mai mare la o operație cezariană opțională decât la o operație cezariană de urgență. Acest lucru se datorează faptului că cea mai mare parte a secțiunii este opțională la pacienții care au cel puțin o operație cezariană sau la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că operația cezariană în indicațiile urgente poate necesita grabă și mai ales la chirurgii mai puțin experimentați poate favoriza apariția complicațiilor.

Stadiul nașterii este, de asemenea, important atunci când există anumite riscuri de deteriorare a vezicii urinare. Riscul de afectare a vezicii urinare crește de patru ori în a doua etapă a travaliului, comparativ cu prima etapă a travaliului.

Motivul acestei creșteri a riscului este complex. Comprimarea de către făt modifică aportul local de sânge către peretele vezicii urinare, crescând vulnerabilitatea acestuia și este adesea dificil să se distingă marginea segmentului inferior al uterului și a vezicii urinare. Expunerea fătului mai profundă sau egală cu +1 interferează cu extracția fătului, ajutând la deteriorarea părții inferioare a uterului, ceea ce duce adesea la deteriorarea vezicii urinare. Potrivit unor autori, acesta este un factor de risc independent care dublează riscul de afectare a vezicii urinare. Prin urmare, se pot aștepta situații clinice în care există un risc mai mare de afectare a uterului, cum ar fi: nașterea prematură, segmentul inferior al uterului la nașterea prematură, expunerea fetală necorespunzătoare, placenta previa, placenta accreta, percreta și hormonul, care cresc riscul de rănire a vezicii urinare.

Greutatea fetală (mai mult de 4000 g) s-a dovedit a fi un factor independent, crescând riscul de rănire a vezicii urinare de 2,85 ori. Acest lucru se poate datora necesității unor incizii uterine mai mari.

Încercările nereușite de naștere naturală după operația cezariană sunt, de asemenea, asociate cu o probabilitate mai mare de afectare a vezicii urinare decât secțiunea opțională. Dar acest lucru nu ar trebui să fie un motiv pentru a descuraja pacienții să nască prin cezariană. Nu există studii care să compare efectul tipului de sutură uterină în timpul unei cezariene și riscul de rănire a vezicii urinare în următoarea operație. Cu toate acestea, există studii care sugerează că sutura cu două straturi a uterului reduce riscul de aderențe intraabdominale de șapte ori.

CUM SE RECUNOAȘTE DAUNE (VĂTĂMÂNARE)?

Corpul vezicii urinare este cea mai mare parte situată între vârf, fund și gâtul vezicii urinare. Trinul vezicii urinare este zona triunghiulară a peretelui posterior. Cele mai multe leziuni ale vezicii urinare în timpul operației cezariene apar pe cupola vezicii urinare (48,0–76,2%), altele se află în corpul vezicii urinare (21,8–52,0%), iar celelalte cazuri apar în trigonul vezicii urinare și uretere (3 ). –8%). Conform statisticilor, prima operație cezariană este dominată de deteriorarea părților superioare ale vezicii urinare (76,2%), iar în operațiile cezariene ulterioare, numărul de leziuni ale corpului și trigonul vezicii urinare crește.

Identificarea și repararea imediată a leziunii (vătămării) în timpul intervenției chirurgicale reduce riscul unor proceduri ulterioare, precum și posibile complicații. Majoritatea leziunilor sunt recunoscute în timpul intervenției chirurgicale, în timpul extracției fetale, a suturii uterine (aproximativ 62%), în timpul inspecției peritoneale (aproximativ 33%) sau în timpul suturii fascia (aproximativ 12%). Examinarea vizuală este cea mai fiabilă metodă de evaluare a integrității vezicii urinare. Simptomele intraoperatorii care indică leziuni ale vezicii urinare includ prezența urinei în afara vezicii urinare, vizualizarea cateterului uretral în câmpul chirurgical, hematuria în sacul uretral și o rană vizibilă sau căptușeala vezicii urinare.

Vezica urinară poate fi colorată cu carmin indigo sau albastru de metilen prin cateterul uretral. Extravasarea acestui material din vezică îi permite chirurgului să identifice leziunea și localizarea acesteia. Dacă există riscul de rănire a ureterului, atunci 40 mg de carmin indigo pot fi administrate intravenos pacientului pentru a testa extravazarea colorantului în apropierea vezicii urinare, ceea ce ar sugera deteriorarea ureterului. Evaluarea gradului de deteriorare a trineului vezical și a ureterelor este, de obicei, dincolo de competența obstetricianului-ginecolog și necesită consultarea unui urolog.

CUM SE DETERIURA RĂNIUL?

Dacă au existat deteriorări ale vezicii urinare, aceasta trebuie reparată în timpul aceleiași operații. Leziunile nerecunoscute și eșecul tratamentului duc la complicații și necesită reoperare. Deteriorările (leziuni) din jurul cupolei vezicale mai mici de 2 mm nu necesită corecție sau cateterizare. În caz de vătămare de până la 2 cm, este necesar să puneți un strat de suturi pe rană (de obicei 3-0 suturi absorbante).

Deteriorările care depășesc 2 cm trebuie reparate cu două straturi de suturi continue cu absorbție întârziată. În primul rând, mucosa vezicii urinare este suturată (3-0 suturi absorbabile); al doilea strat include submucoasa și stratul muscular (3-0 suturi absorbabile). Suturile care nu sunt absorbite din cauza probabilității crescute de urolitiază, aderențe și infecții recurente ale tractului urinar nu trebuie utilizate. După cum s-a menționat mai sus, deteriorarea trineului vezicii urinare poate fi însoțită de rănirea uretrei și a ureterelor, iar repararea acestor daune necesită multă experiență, deci aveți nevoie de ajutorul unui urolog. Pentru a confirma integritatea vezicii urinare, poate fi utilă umplerea vezicii urinare cu colorant albastru de metilen.

Unele centre efectuează rutină și recomandă cistoscopie după intervenția chirurgicală de reparare a vezicii urinare - în special implicând peretele posterior și trigonul vezicii urinare, care este adesea însoțit de ruperea uterului la nivelul colului uterin.. Vezica urinară trebuie drenată continuu printr-un cateter uretral timp de cel puțin 7-10 zile după operație. În timpul întreținerii cateterului uretral, în majoritatea cazurilor, profilaxia cu antibiotice se efectuează conform uroculturii izolate dintr-o probă prelevată direct din cateterul uretral. Cu toate acestea, nu există dovezi clare ale necesității unei astfel de proceduri. Cu toate acestea, se pare că utilizarea antibioticelor ar trebui ajustată individual în funcție de situația clinică. Vătămarea vezicii urinare este bine tratată dacă este reparată imediat după vătămare. Cea mai frecventă complicație postoperatorie este infecția tractului urinar și incontinența urinară.

Afectarea vezicii urinare rămâne rareori nediagnosticată în timpul unei operații cezariene. Există, de asemenea, multe semne ale perioadei postoperatorii, care sugerează deteriorarea vezicii urinare. Aceste simptome pot include hematurie, oligurie, dureri abdominale, obstrucție intestinală, ascită, peritonită și septicemie. Cistografia sau tomografia computerizată cu cistografie este utilizată pentru diagnosticarea leziunilor inițial nerecunoscute. În situații diagnostice neclare, ar trebui luată în considerare și o metodă de laparotomie exploratorie.

REZUMAT

Ca urmare a creșterii globale a numărului de nașteri prin cezariană și a creșterii numărului de pacienți care au avut (cel puțin o) operație cezariană și au rămas din nou însărcinate - riscul de afectare a vezicii urinare în timpul celei mai frecvente intervenții chirurgicale obstetricale este real. Rolul cheie este evaluarea corectă a riscurilor înainte și în timpul operației și recunoașterea imediată a acestei complicații. Aplicarea procedurilor adecvate în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie poate reduce impactul consecințelor pe termen lung ale acestor complicații urologice cele mai frecvente în cezariană.

Articolul a fost editat medical de: Dr. Mariana Ivanova, AG