Comentariu invitație

Traducere: Zornitsa Savcheva

Murray, Karen F.; Aur, Benjamin D.; Shamir, Raanan; Agostoni, Carlo; Pierre-Alvarez, Reinaldo; Kolacek, Sanja; Hsu, Evelyn K.; Chen, Jie Publicat online pe 31 martie 2020 în Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

O boală infecțioasă cauzată de un nou agent patogen viral a atras atenția lumii în ultimele 3 luni, așa cum nu a mai făcut-o nicio infecție umană. Boala Coronavirus 2019, cunoscută și sub numele de COVID-19, se răspândește în întreaga lume în proporția unei pandemii. Este cauzat de noul coronavirus, sindromul respirator acut sever coronavirus 2 (SARS-CoV-2 1), care a fost descoperit pentru prima dată în China și apoi a ajuns în peste 150 de țări. La 17 martie, Organizația Mondială a Sănătății a anunțat că numărul de cazuri confirmate în afara Chinei a depășit-o pe cea din țară 2, iar la 25 martie, statisticile mondiale au arătat 413.467 de cazuri confirmate și 18.433 de decese asociate 3. Cele mai actuale numere pentru dezvoltarea globală a bolii pot fi găsite la: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/.

SARS-CoV-2 este un virus care conține ARN monocatenar cu polaritate pozitivă, care aparține genului Betacoronavirus și este legat filogenetic de cele două coronavirusuri asemănătoare SARS derivate din lilieci, bat-SL-CoVZC45 și bat-SL-CoVZXC21. Coronavirusurile sunt capabile de mutații rapide și recombinare, creând astfel noi coronavirusuri care au profiluri de transmitere diferite, așa cum am observat în epidemia SARS-CoV (sindrom respirator acut sever coronavirus) în 2002 și în cea asociată cu MERS -CoV (coronavirus care provoacă sindrom) în 2012. Pe baza analizei genetice, se crede că SARS-CoV-2 este un nou coronavirus 4 care a fost transmis inițial de la o sursă animală (probabil lilieci umani) sau direct sau prin materiale contaminate cu scaun la un fruct de mare local piață din orașul Wuhan, provincia Hubei, China, și este acum transmisă între oameni, numărul crescând exponențial. Virusul intră într-o celulă gazdă umană legându-se de receptorii enzimei 2 de conversie a angiotensinei situate în membrana exterioară a celulelor specifice țesuturilor din inimă, plămâni, intestin subțire, rinichi, testicul și, într-o măsură mai mică, în alte organe.

Efectele COVID-19 asupra a 2143 de copii (20. Două treimi dintre copii (1412, 65,9%) au suspectat COVID-19, iar 731 (34,1%) au confirmat boala prin teste de laborator. Iar fetele au fost afectate într-un studiu similar într-un mod, cu 4% dintre copii asimptomatici, 51% au avut ușoare și 39% moderate și doar 6% dintre copii au avut boli grave sau critice. comparativ cu 18,5% dintre adulții raportați și a murit doar un băiat de 14 ani, care poate fi considerată o rată a mortalității cu adevărat scăzută, dar o incidență mai mare a severității Aproximativ 11% dintre sugari au avut o formă severă sau critică a bolii, comparativ cu 7% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani, 4% dintre cei cu vârsta între 6 și 10 4% dintre cei 11-15 ani și 3% dintre cei cu vârsta de 16 ani sau peste. Este important de reținut că acest studiu a fost limitat de fereastra de observare și un procent ridicat de cazuri severe și critice pentru care nu a existat o confirmare de laborator a infecției cu SARS-CoV-2, lăsând posibilitatea ca alte infecții respiratorii să fi afectat rezultatele studiului (de ex. virus gripal, RSV).

Pe de altă parte, într-o serie de cazuri la 4 22 și 5 24 de copii, afectarea pulmonară ca rezultat al COVID-19 a fost ușoară până la moderată, cu doar modificări sau consolidări focale, cu „sticlă mată”.

Informațiile inițiale din China și ulterior din alte comunități grav afectate arată că anumite subgrupuri ale populației sunt mai expuse riscului de boli severe. Acestea includ: persoanele în vârstă, cu riscul crescând odată cu înaintarea în vârstă (în special pentru persoanele de peste 60 de ani), bebelușii cu vârsta sub 12 luni, persoanele cu afecțiuni medicale cronice grave, de ex. cancer, dializa în stadiul final al bolilor renale, diabet, hipertensiune arterială slab controlată, boală coronariană, insuficiență cardiacă sau boală cronică pulmonară anterioară. În schimb, adulții și copiii care primesc agenți imunomodulatori sau care urmează terapie imunosupresoare din alte motive nu par a fi mai susceptibili la infecția cu SARS-CoV-2 sau mai susceptibili de a dezvolta o formă mai severă a bolii. 29

Tratament: În prezent, nu există medicamente pentru tratamentul pacienților cu COVID-19 care sunt autorizate de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) sau Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA). În Statele Unite, Institutele Naționale de Sănătate (NIH) și colaboratorii din mai multe centre universitare de cercetare lucrează pentru a dezvolta vaccinuri candidate și agenți terapeutici pentru boală. Evoluții accelerate similare au fost raportate în alte țări, cum ar fi Germania și Elveția.

Remdesivir este un medicament antiviral aflat în studiu pentru care există dovezi ale unui efect in vitro asupra SARS-CoV-2 30 și există dovezi anecdotice ale utilizării sale compasive cu succes. Au fost efectuate numeroase studii clinice cu agenți terapeutici în China, incluzând două studii clinice randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, multicentric de fază 3, cu remdesivir. 32 În Statele Unite, Food and Drug Administration a aprobat un studiu clinic adaptiv, randomizat, dublu-orb, controlat placebo, cu agenți terapeutici pentru pacienții spitalizați cu COVID-19 la National Institutes of Health; primul agent terapeutic testat este remdesivir. În țară se desfășoară alte studii pentru tratarea pacienților grav afectați de COVID-19 (vezi Figura 1); Informații privind anumite studii clinice în curs de desfășurare pentru tratamentul pacienților cu COVID-19 pot fi găsite pe www.clinicaltrials.gov și www.chictr.org.

Publicații recente au evidențiat beneficiul potențial al clorochinei, un medicament antimalaric utilizat pe scară largă, în tratamentul pacienților infectați cu noul coronavirus (SARS-CoV-2). Datele din studiile in vitro sugerează că clorochina poate inhiba replicarea SARS CoV-2 30, iar studiile clinice ale medicamentului în China la pacienții infectați cu SARS-CoV-2 au dat rezultate promițătoare. 33 Aceste studii ar fi primul tratament de succes al bolii acute virale la om cu clorochină. Cu toate acestea, este evident că este necesară validarea rezultatelor prezentate. 34 Pe baza datelor raportate de China care arată că hidroxiclorochina în combinație cu azitromicina poate scurta durata infecției, Gautret și colegii săi au efectuat un studiu prospectiv la 30 de pacienți cu un diagnostic confirmat de COVID-19 în Franța, cum ar fi tratarea unora dintre aceștia cu hidroxiclorochină, un altul cu hidroxiclorochină în combinație cu azitromicină și un al treilea cu îngrijire standard și niciunul dintre medicamente. 35

În prezent, nu există date din studiile clinice care să susțină utilizarea vitaminei C în tratamentul COVID-19. Cu toate acestea, pe baza observațiilor anecdotice că pacienții cu boli severe și sepsis asociate cu SARS-CoV-2 au adesea niveluri scăzute de vitamina C, au fost efectuate studii randomizate controlate pentru a evalua măsura în care acest antioxidant ar putea juca un rol în tratamentul cazuri severe de COVID-19. Într-un astfel de studiu în curs de desfășurare la pacienții cu boală critică cu COVID-19, o doză mare de 1500 mg de vitamina C a fost administrată intravenos, de 3-4 ori pe zi. Fiecare doză este de peste 16 ori doza zilnică recomandată de vitamina C ca supliment alimentar, care este de 90 mg pentru bărbații adulți și 75 mg pentru femeile adulte.

Administrația americană pentru alimente și medicamente încearcă să accelereze utilizarea terapiei cu plasmă la pacienții grav bolnavi cu COVID-19. Acest tratament implică injectarea de plasmă bogată în anti-COVID de la recuperarea indivizilor la pacienții afectați. Posibilitatea de a administra plasmafereză sau schimb de plasmă, care a fost utilizată cu succes în unele boli neurologice acute autoimune (de exemplu, sindromul Guillain-Barré), este, de asemenea, luată în considerare. În prezent, toate rezultatele sunt prea preliminare pentru ca oricare dintre aceste abordări să fie recomandate în tratarea COVID-19. 38,39

Vaccinare: Studiile clinice de fază 1 cu potențiale vaccinuri împotriva COVID-19 au fost lansate în Seattle, Washington, SUA (parteneriat între Institutul Național de Alergii și Boli Infecțioase din SUA (NIAID) și Moderna, o companie de biotehnologie cu sediul în Cambridge, Massachusetts) 40 și China (CanSino Biologics și Beijing Institute of Biotechnology). În plus, echipele de cercetare din Germania, Marea Britanie și Statele Unite au vaccinuri în stadii preclinice de dezvoltare.

Recomandări pentru practicile gastroenterologice: 27.41

În prezent, telemedicina poate fi un instrument de mare beneficiu pentru gastroenterologii pediatrici și pacienții acestora, atât într-un context academic, cât și în practica privată. Odată cu răspândirea crescândă a pandemiei în Statele Unite, un număr din ce în ce mai mare de cabinete și spitale apelează la asistența medicală la distanță prin infrastructura de telecomunicații pentru a îngriji în siguranță pacienții lor. 42.43 Recent, Medicare a anunțat că intenționează să extindă rambursarea pentru consultațiile de telemedicină la distanță cu birouri, spitale și multe altele. în Statele Unite pentru a ajuta la încetinirea răspândirii noului coronavirus. Înainte de această modificare, Medicare oferea doar plăți limitate pentru serviciile de telemedicină, destinate în principal pacienților care locuiau în zonele rurale.

Cel mai recent, Academia Americană de Pediatrie a furnizat informații valoroase despre modul în care pediatrii ar putea utiliza cu succes telecomunicațiile pentru a îngriji pacienții lor. Liniile directoare publicate, intitulate „Politica pentru furnizarea de servicii de telemedicină plătite în lupta împotriva COVID-19” (https://downloads.aap.org/DOPA/Telehealth_2_rev.pdf și https://www.aap.org/en - us/professionalresources/practice-transformation/telehealth/Pages/compendium.aspx), care prezintă modificările politicii care vizează ameliorarea dificultăților telemedicinei și sunt însoțite de un webinar despre telesănătate și linii directoare pentru structurarea practicii medicale în timpul pandemiei, sunt instrumente care poate fi utilizat atât în ​​practica academică, cât și în cea privată a gastroenterologului pediatric pentru a facilita îngrijirea continuă de calitate pentru pacienți.

Serviciile de telemedicină permit pacienților să rămână acasă și să primească o consultație virtuală de la medicul lor de familie sau de la alt specialist, în loc să viziteze o clinică fizică și să se expună ei înșiși sau pe alții la infecție. În timp ce societatea încearcă să „aplatizeze curba” și să reducă incidența noilor infecții cu SARS-CoV-2, oamenii ar trebui să se abțină de la recurgerea la departamentele de urgență, cu excepția cazului în care sunt într-adevăr grav bolnavi, evitând transportul public (de exemplu, autobuze, trenuri) și să rămână la acasă, distanțându-se fizic de ceilalți cât mai mult posibil. În plus, dacă pandemia din Statele Unite atinge dimensiunea altor țări grav afectate, cum ar fi China și Italia, atunci medicii vor trebui să decidă cum să îngrijească pacienții cu coronavirus în plus față de îngrijirea celorlalți pacienți. Gastroenterologii pediatri tratează o serie de probleme digestive la copii care necesită o monitorizare de rutină și regulată. Folosind telecomunicațiile în practica lor medicală, aceștia ar putea continua să aibă grijă de pacienții lor în siguranță și fără a crește riscul atât pentru profesioniștii din domeniul sănătății, cât și pentru pacienți și familiile lor.

Recomandări:

  1. Clasificarea procedurilor în non-urgent/amânat și urgent/executat poate fi utilă.
  2. Întrebați în prealabil toți pacienții cu privire la riscul sau simptomele ridicate:
    • Pacienții ar trebui să fie intervievați pentru antecedente de febră sau simptome respiratorii, membrii familiei sau cunoscuți apropiați cu simptome sugestive de COVID-19 și pentru cei care sunt cunoscuți în general pentru a fi pozitivi pentru COVID-19.
    • Toți pacienții sau vizitatorii cu febră sau simptome respiratorii trebuie să primească o mască chirurgicală.
  3. Asigurați-vă că toți membrii echipei de endoscopie au și poartă echipament de protecție individuală și știu cum să îl îmbrăcați și să-l scoateți în mod corespunzător (https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf).
  4. Măsurați temperatura corpului pacientului și a însoțitorului acestuia la intrarea în clădirea clinicii sau în camera de endoscopie.
  5. Utilizarea economică a echipamentului individual de protecție este esențială.
    • Limitați prezența personalului la cel mai necesar personal medical pentru procedură.
    • Luați în considerare extinderea sau refolosirea măștilor pentru ochi și a protecției ochilor în conformitate cu politica spitalului.
  6. În cazul pacienților cu rezultate pozitive pentru COVID-19 sau a celor cu suspiciune de COVID-19, trebuie luate măsuri de precauție pentru izolarea acestora și trebuie efectuate procedurile necesare în camere cu presiune negativă.
  7. Luați în considerare urmărirea telefonică după 7 și 14 zile pentru pacienții expuși la COVID-19 pentru a întreba despre noi diagnostice sau dezvoltarea simptomelor sugestive ale COVID-19.
  8. Centrele trebuie să își aloce personalul disponibil în mod strategic.
    • Este important să minimizați expunerea simultană a personalului medical cu abilități similare sau unice.
    • Non-medicii sau cei care nu sunt implicați în cazuri în curs pot fi de ajutor în screening-ul pacienților și determinarea gradului de urgență al cazurilor sau pot oferi consultații virtuale.
  9. În ceea ce privește consultațiile, le-ați putea oferi la distanță, prin intermediul platformelor de telemedicină sau prin telefon, pentru a reduce congestia pacienților în fața cabinetului și a reduce posibilitatea expunerii, oferind în același timp asistența necesară.
  10. Acordați atenție nevoilor de personal și implementați politici pentru protejarea angajaților.
  11. Pacienții care primesc terapie imunosupresivă ar trebui să continue să ia medicamentele, deoarece se știe că o afecțiune netratată poate avea un risc mai mare decât infecția cu coronavirus. 29 Acești pacienți ar trebui să urmeze, de asemenea, liniile directoare ale Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor cu privire la grupurile de risc - pentru a evita aglomerația și pentru a limita deplasarea lor.

Rezumat: Ce știm

  1. Tusea, febra și oboseala sunt cele mai frecvente simptome la adulți.
  2. Frecvența simptomelor gastroenterologice, inclusiv greață și/sau diaree, este necunoscută și datele raportate variază între
    pediatric

Figura 2

Referințe: