Clinica de endocrinologie, diabet și genetică, SBALDB „Prof. Dr. Ivan Mitev ”- Sofia

boala

Bolile autoimune sunt rezultatul unei predispoziții genetice care, în anumite condiții, interacționează cu factorii de mediu și declanșează dezvoltarea unui răspuns imun la propriile țesuturi și organe cu manifestarea clinică a unei boli autoimune. Complexul major de histocompatibilitate (MHC) din cromozomul 6p21.3 este principalul locus asociat cu multe boli autoimune.

Rolul principal al acestui complex este de a prezenta sistemului imunitar antigeni din lumea exterioară, prinși în celule, care declanșează un răspuns imunitar.

Diabet și HLA

Anumite alele și clase de molecule (receptori care prezintă antigen) ale acestui complex (antigen leucocitar uman, molecule HLA) sunt capabile să-și lege propriile antigene intracelulare (autoantigene), provocând astfel apariția agresivității autoimune.

Majoritatea bolilor autoimune continuă să descurce știința cu mecanismele interacțiunii terenului genetic și a factorilor de mediu. Din punct de vedere statistic, acești factori sunt uneori mai puternici decât terenul genetic în sine, fiind capabili să modifice riscul genetic cu până la 50-70% la gemenii identici, așa cum se observă în diabetul zaharat de tip 1 (DM).

Moleculele HLA diabetogene dovedite în complexul major de compatibilitate tisulară nu se suprapun între rase și își pierd tipicitatea cu o creștere a incidenței diabetului, care crește anual cu 3-5% în rândul tinerilor din întreaga lume.

Cu toate acestea, studii bazate pe întregul genom uman au stabilit că sistemul HLA este principalul locus pentru diabetul zaharat cu alele asociate caracteristice DR3-DQ2 și DR4-DQ8. HLA-DQ face parte din antigenul de clasa II care prezintă receptori MHC, distingând celulele proprii de celulele non-native pentru nevoile răspunsului imun. Cele două subunități ale proteinei HLA-DQ sunt codificate de genele HLA-DQA1 și HLA-DQB1 situate în brațul scurt al cromozomului 6. Al doilea ca importanță este gena insulinei de pe cromozomul 11p15, discutând mecanismul de inducere a unui răspuns autoimun care îl implică.

În diabet, moleculele HLA interacționează cu mai mult de 40 de alte loci genetice în afara MHC, dintre care o serie de gene responsabile de reglarea imunitară și comportamentul celulelor imunocompetente și citokinele pe care le produc sunt importante.

Celulele imunocompetente din populația de limfocite T sunt, în general, împărțite în autoreactive - care efectuează agresiuni imune în țesuturi specifice, și autoreglare - care la nivel tisular protejează împotriva inflamației imune. Sechestrarea centrală a limfocitelor T autoreactive direcționate către autoantigene are loc în timus sub reglarea genei AIRE. Codifică o proteină specifică - un regulator autoimun în celulele epiteliale medulare timus, responsabile de toleranța imună. Mutațiile din această genă duc la dezvoltarea sindromului polendocrin autoimun recesiv autosomal tip 1 (APS 1), o combinație a mai multor endocrinopatii autoimune (caracterizate prin boala Addison și hipoparatiroidism) cu candidoză, dar și cu boli autoimune specifice țesutului non-endocrin. Sindromul IPEX (Disregulare imunitară, polendocrinopatie, enteropatie, legată de X) este o boală recesivă legată de X în care mutația genei FOXP3 (Xp11.23-Xq13.3) are ca rezultat o proteină FOXP3 nefuncțională sau lipsă în limfoid țesutului, ganglionilor limfatici) și dezvoltării compromise și funcției supresive ineficiente a limfocitelor T CD4 + CD25 + autoreglare.

Triada clinică principală a sindromului IPEX este deficiența imunitară cu hiperimunoglobulinemie E și eczeme, polendocrinopatii și leziuni autoimune specifice țesutului non-endocrin, dintre care fatal este diareea autoimună incurabilă.

Sindromul poliglandular autoimun 2 (APS 2) este complex ca moștenire, dar are o relație puternică între principalele manifestări clinice - diabet, tiroidită autoimună, boala Addison și genele corespunzătoare care codifică HLA DR3-DQ2, DR4-DQTP. Expresia CTLA-4 este importantă pentru reglarea autoimună prin sechestrarea limfocitelor autoreactive cu efect T. PTPN22 (Protein tirosin fosfataza, fără receptor de tip 22 (limfoid) este o proteină codificată de gena PTPN22 (1p13.2), exprimată în țesuturile limfoide, implicată în mai multe căi de semnalizare și mutații care afectează starea funcțională a T- și B- limfocite asociate cu răspunsuri imune Mutațiile sale sunt asociate cu o creștere sau scădere a riscului de boli autoimune.

Diabetul zaharat este frecvent în APS 1 (20%), APS 2 (50%) și sindromul IPEX (peste 60%). La pacienții cu afecțiuni primare de imunodeficiență, răspunsurile imune adaptive sunt defecte și sunt adesea combinate cu fenomene autoimune.

Diabetul de tip 1 este o boală autoimună agresivă cu o fază preclinică, în timpul căreia inflamația autoimună distruge până la 80% din celulele β producătoare de insulină. După primele simptome ale bolii, aceasta prezintă o evoluție clinică rapidă, iar la copiii mici timp de câteva zile și chiar ore poate duce la o afecțiune severă și care pune viața în pericol a cetoacidozei diabetice. Există deficit sever de insulină, secreție de insulină proprie reziduală scăzută, dependență de inițierea imediată a terapiei cu insulină. În 90% din cazurile de diabet zaharat de tip 1, natura autoimună a bolii este dovedită prin examinarea unui grup de 4 anticorpi - anticorpi împotriva izoformei 65 a glutamatului decarboxilază (anticorpi anti-GAD65), anticorpi pentru insulină (IA), IA2-anticorpi (împotriva tirozin fosfatazei), anticorpi împotriva transportorului de zinc 8 (ZnT8). Doar un singur test serologic pozitiv în diabetul clinic a fost deja demonstrat. Atunci când grupurile de risc sunt monitorizate, apariția mai multor anticorpi în timp crește riscul apariției diabetului.

Toți cei patru anticorpi sunt testați în Bulgaria. Valoarea lor clinică crește mai ales atunci când este necesară discriminarea formelor monogene (moștenite) de diabet cu geneza non-autoimună. Aceste forme clinice, care duc la anomalii în dezvoltarea pancreatică sau secreția de insulină, sunt determinate genetic. Recunoașterea lor este importantă pentru tratamentul și soarta pacienților. Aproximativ 15-30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 dezvoltă tiroidită autoimună.

Enteropatie cu gluten

Enteropatia cu gluten (boala celiacă) este a doua cea mai frecventă boală autoimună asociată cu diabetul. Boala celiacă (C) este o enteropatie cronică, mediată imun, a intestinului subțire care apare după aportul de gluten la persoanele predispuse genetic. Se caracterizează prin prezența autoanticorpilor și modificări histologice ale mucoasei intestinale. Manifestarea sa necesită interacțiune între 3 factori - predispoziție genetică, răspuns imunologic și factori de mediu.

Peste 95% dintre pacienții cu boală celiacă au moștenit izoforme DQ2 sau DQ8. Se crede că aceste izoforme cresc riscul de boală celiacă, deoarece receptorii codați de aceștia se leagă de peptida gliadină mai puternic decât alți receptori care prezintă antigen, crescând astfel probabilitatea de a activa limfocitele T și de a induce un răspuns autoimun. DQ2 are mai multe variante de moștenire - de la un singur părinte (set dublu de gene HLA-DQ2, numit haplotip DQ2.5, DQ2.5cis) sau de la ambii părinți (DQ2.5trans).

Există variații geografice în reprezentarea genelor HLA cu risc de boală celiacă. Implicarea genelor din afara sistemului HLA este de asemenea discutată, dar la fel ca diabetul de tip 1, numai loci HLA-DQ prezintă implicare sistemică la nivel mondial. Prevalența genotipului celiac în societățile moderne nu este pe deplin înțeleasă. Se presupune că în societățile cu o perioadă lungă de cultivare a grâului, gena ar trebui să fie supusă unei selecții negative, așa cum sa întâmplat cu gena de intoleranță la lactoză, care este foarte rară la nivel de populație.

Boala celiacă este o boală cu o frecvență de 1: 100 până la 1: 170 cu un interval geografic cuprins între 1:40 și 1: 300. Se presupune o frecvență medie de aproximativ 1%. Este cea mai frecventă boală cronică din lume.

Prolamine

Proteinele care declanșează boala celiacă se numesc prolamine. Sunt bogate în prolină (prol) și glutamină (amină), se dizolvă în alcool și sunt rezistente la proteaze intestinale și peptidaze. Se găsesc în cereale și au o structură similară: gliadină în grâu, hordină în orz, secalină în secară, zeină în porumb, avenină în ovăz (14). Primele trei prolamine sunt cu siguranță implicate în manifestarea bolii. Avenin este controversat. Se crede că un fragment de gliadină α-2 de 33-aminoacizi (56-88) este cel mai frecvent factor în declanșarea unui răspuns inflamator imun. Această peptidă, modificată de transglutaminaza țesutului enzimatic intestinal (tTG), crește probabilitatea ca izoforma DQ2 să se lege permanent de aceasta, activând procesul de recunoaștere a celulelor T (15). Transglutaminaza tisulară modifică peptidele glutenului în forme care pot stimula sistemul imunitar mai eficient.

Anticorpi celiaci

Testele imunologice sunt utilizate în primul rând pentru diagnosticarea bolii celiace. Anticorpii EMA clasa A (IgA) au o sensibilitate și o specificitate pentru detectarea bolii de 90 și respectiv 99%. Anticorpii împotriva tTG au sensibilitate și specificitate similare, dar specificitate mai mică și se găsesc în alte boli autoimune.

Testele moderne anti-tTG se bazează pe o proteină recombinantă umană ca antigen. Ultimii anticorpi - împotriva peptidelor gliadinice deamidate (anti-BPH), sunt utilizați în principal la copii mici, unde prezintă sensibilitate și specificitate ridicate. Experiența cu ei este încă insuficientă. Primul pas în procesul de diagnosticare când se suspectează boala celiacă este testarea anti-tTG/anti-BPH ca teste mai ușor de efectuat. La pacienții pozitivi, EMA trebuie determinată. Anticorpii împotriva tTG și BPH sunt testați prin ELISA, EMA - prin imunofluorescență indirectă.

Rezultatele fals negative pot fi obținute în cazul deficitului de IgA, în special la copiii sub 5 ani. Nivelurile de IgA sunt testate înainte de anticorpii celiaci. În deficitul de IgA, anticorpii de tip IgG împotriva tTG trebuie testați sau trebuie efectuată o biopsie a intestinului subțire.

Tablou clinic

Inflamația declanșată de procesul autoimun duce la scurtarea furcilor care acoperă lumenul intestinului subțire (atrofie viloasă). Zona redusă de resorbție a intestinului subțire duce la tulburări ale digestiei și absorbției nutrienților. Simptomele clinice includ durere, disconfort abdominal, diaree, abdomen mărit, stare generală de rău, anemie, oboseală, constipație cronică. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi absente și pot exista plângeri din partea altor organe și sisteme. Afectarea absorbției intestinului subțire a nutrienților poate provoca deficiență de vitamine și oligoelemente.

Forme tăcute ale bolii celiace

Formele tacute de boală celiacă nerecunoscute clinic sunt foarte frecvente. Acestea sunt comparate cu baza unui aisberg care rămâne sub suprafața apei, mai voluminoasă decât partea care se ridică deasupra apei, corespunzătoare bolii manifestate clinic.

Depistarea timpurie a bolii și tratamentul timpuriu cu o dietă fără gluten pot evita complicații precum malnutriție, deficit de acid folic, anemie, boli osoase și tumori maligne, în special limfoame. Neoplasmele maligne pot fi prima manifestare a bolii celiace silențioase. În diabetul de tip I predomină formele tăcute ale bolii celiace. De aceea este nevoie de screening programat.

Terenul genetic similar, determinat de sistemul HLA, creează condiții prealabile pentru ca boala celiacă să fie combinată cu alte boli autoimune, cum ar fi diabetul zaharat, dermatita herpetiformă, tiroidita autoimună. Aproximativ 10-15% din rudele de primă linie ale pacienților cu boală celiacă dezvoltă, de asemenea, boala.

La gemeni, dintre care unul are boală celiacă, riscul pentru al doilea geamăn monozigotic este de 70%, în timp ce la gemenii dizigotici riscul scade la 20%. Aceste fapte susțin natura multifactorială a bolii. Diagnosticul prenatal nu este recomandat.

Depistarea bolii

Nu se efectuează screening-ul în masă al bolii la nivel de populație. Screeningul este recomandat la grupurile clinice de pacienți cu alte boli autoimune și sistemice deja recunoscute, cum ar fi diabetul zaharat, boala Addison, bolile autoimune ale tiroidei și ficatului, sindromul intestinului iritabil, alopecia, miocardita autoimună, bolile reumatologice, bolile pulmonare cronice., Precum și alte afecțiuni ale organelor, cum ar fi defecte ale smalțului dinților, amenoree, fertilitate redusă, avorturi spontane, tulburări depresive sau bipolare, epilepsie, stomatită aftoasă, sindroame Down și Turner, limfom, boli metabolice osoase (rahitism, osteopatie, osteomalacie). risc), constipație inexplicabilă, activitate transaminazică crescută de origine necunoscută, polineuropatie. Acestea sunt așa-numitele grupuri de risc pentru boala celiacă.

La pacienții cu diabet, tratamentul bolii celiace reduce riscul de hipoglicemie severă asociată cu malabsorbția, pofta de mâncare este îmbunătățită, necesitățile zilnice de insulină sunt crescute și stabilizate și creează o condiție prealabilă pentru un control mai bun al metabolismului. În același timp, urmarea unei diete fără gluten reduce riscul bolilor maligne și cardiovasculare. Jumătate din cazurile de boală celiacă în rândul diabeticilor sunt nerecunoscute clinic, dar boala este suspectată în creșterea stopată, deficit de fier, mai rar anemie cu deficit de folat, scăderea indicelui de masă corporală, osteopenie, deficit de vitamina K, pubertate întârziată, activitate transaminazică crescută. Acestea sunt așa-numitele forme asimptomatice, neclasice ale bolii celiace.

Probleme morale și etice

Medicii și pediatrii se confruntă cu o problemă morală și etică importantă - în cazul în care un pacient cu o boală autoimună stabilită, inclusiv boala celiacă, va fi examinat pentru un proces autoimun care afectează pancreasul endocrin. În acest stadiu, nu există niciun tratament care să prevină sau să oprească progresia procesului autoimun împotriva celulelor β. Detectarea anticorpilor pozitivi, fără capacitatea de a prezice în timp riscul real al diabetului și fără capacitatea de a opri procesul autoimun, înseamnă a pune părinții într-o anticipare intensă și un sentiment de neputință. Nu recomandăm un astfel de studiu. Poate că un test de glicemie la repaus alimentar și la 2 ore după masă ar ajuta la identificarea debutului clinic precoce al diabetului. Dozele inițiale mici de insulină ar ajuta remisia clinică și ar menține secreția mai lungă de insulină în primii ani de evoluție a bolii.

Conform observațiilor noastre și al datelor din literatură, diabetul se manifestă clinic ca fiind prima boală autoimună și a urmat boala celiacă. Până în prezent, avem un singur caz de copil diagnosticat cu boală celiacă care dezvoltă diabet 3 ani mai târziu.

Screeningul planificat la 280 de copii cu diabet din SBALDB (2010) a găsit EMA pozitivă în 13 dintre ei, iar în 12 diagnosticul a fost confirmat prin biopsie. Acest studiu a constatat incidența bolii celiace în rândul copiilor bulgari cu diabet, și anume - 4,2%, semnificativ mai mare decât la nivelul populației. Rezultatele obținute sunt apropiate de literatură și susțin ideea necesității unui screening planificat pentru boala celiacă la copiii cu diabet.

Abordarea aprobată pentru Bulgaria indică faptul că, în absența simptomelor clinice, screeningul pentru boala celiacă ar trebui efectuat după a șasea lună până la sfârșitul primului an de la debutul diabetului și timp de 3-5 ani după aceea. Datorită titrurilor pozitive fluctuante ale majorității anticorpilor, incl. și anti-tTGA la debutul diabetului, screeningul în absența simptomelor bolii celiace se efectuează după a șasea lună de depistare a diabetului. Un rezultat pozitiv este urmat de un al doilea test 2 luni mai târziu. Screeningul se efectuează întotdeauna în caz de îndoială clinică. Anticorpii anti-tTGA de clasă A prezintă cea mai mare sensibilitate cu recunoașterea până la 98% a bolii celiace la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, dar specificitatea lor permite rezultate fals pozitive de până la 10%, în special în intervalul de titru scăzut, precum și la pacienții cu diabet nou diagnosticat. Anticorpii endomiziali de clasa A prezintă cea mai mare valoare diagnostică pentru detectarea bolii celiace la pacienții cu diabet zaharat. Anticorpii antigliadin au o specificitate foarte scăzută pentru screeningul bolii celiace la diabetul de tip 1 cu un risc ridicat de rezultate fals pozitive. Nu au fost folosite în ultimii 7 ani.

O abordare bună, recomandată în literatură și adoptată în Bulgaria în ultimii trei ani, este studierea genelor predispozante pentru boala celiacă în fiecare caz nou descoperit de diabet. Dacă sunt negative, pacientul nu va suferi de boală celiacă, adică nu urmează teste imunologice. Dacă pacientul prezintă o alelă de risc, ar trebui să fie examinat în mod regulat pentru boala celiacă.

Boala celiacă poate fi diagnosticată și la tinerii cu vârsta peste 18 ani. Diareea cronică creează probleme de diagnostic diferențiale. Neuropatia autonomă (una dintre complicațiile cronice tardive ale diabetului zaharat) trebuie luată în considerare pentru simptomele diareei apoase sau ale constipației și diareei alternante. Cu toate acestea, boala celiacă trebuie să rămână în câmpul vizual al medicilor, precum și alte boli autoimune, cel mai frecvent asociate cu diabetul, cum ar fi tiroidita autoimună și boala Bazeda. Acumularea lor în timp și formarea sindromului polimodocrin autoimun de tip 2 este posibilă.

Concluzie

Boala celiacă este o boală autoimună cu o gamă largă de manifestări tipice clinice și discrete intestinale și extraintestinale. Ar trebui examinat pentru grupurile de risc, cum ar fi bolile autoimune și cele sistemice. Diagnosticul precis permite un tratament în timp util, îmbunătățind controlul bolii subiacente, în acest caz diabetul, reducând riscul de complicații viitoare. În Bulgaria, un protocol pentru screeningul copiilor cu risc de boală celiacă a fost publicat, adoptat și actualizat de Spitalul Universitar de Copii.