Dr. E. Kozhukharova, conf. Univ. Dr. V. Ivanov

ukpds

Studiul privind prospectivul diabetului din Marea Britanie (UKPDS) este cel mai mare studiu clinic asupra diabetului realizat vreodată și a avut un impact global în „lumea diabetului”. UKPDS a ajutat la clarificarea bazei genetice a diabetului zaharat, a diabetului autoimun la adulți, a rolului controlului îmbunătățit al zahărului din sânge și a tensiunii arteriale în reducerea riscului de apariție a complicațiilor micro și macrovasculare. Scopul acestei revizuiri este de a rezuma rezultatele acestui studiu clinic de 30 de ani.

Cuvinte cheie: diabet zaharat, UKPDS, control glicemic, hipertensiune arterială, complicații vasculare.


UKPDS și impactul său global
Aproape toate articolele despre complicațiile și/sau tratamentul diabetului zaharat (DM) citează rezultatele UKPDS sau DCCT în primul lor paragraf sau chiar în prima teză, ceea ce confirmă impactul uriaș al studiului în „lumea diabetului”.

Studiul a fost început în 1977. Rezultatele UKPDS pot fi rezumate și prezentate după cum urmează [24,25]:
Îmbunătățirea controlului glicemic și a tensiunii arteriale reduce riscul de:
1. Complicații oculare - cu 25%.
2. Insuficiență vizuală gravă - cu 50%.
3. Implicarea timpurie a rinichilor - cu 33%.
4. Evenimente coronariene acute și accidente vasculare cerebrale - cu 33%.
5. Deces din cauze direct legate de diabet - cu 33%.


UKPDS și DCCT arată că tratamentul intensificat al diabetului, care are ca scop realizarea normoglicemiei, reduce riscul apariției complicațiilor microvasculare și a polineuropatiei diabetice. Deși insulina a fost metoda de alegere în tratamentul diabetului încă din 1921, abia în 1930-1940 a devenit clar că dezvoltarea complicațiilor pe termen lung ale diabetului a depins de tipul și gradul de control glicemic. Rezultatele prezentate la Barcelona arată că tratamentul intensificat al diabetului reduce cu 25% riscul de complicații microvasculare și reduce incidența episoadelor severe de hipoglicemie și demonstrează, de asemenea, o mortalitate mai mare din cauza complicațiilor cardiovasculare cu utilizarea EMS comparativ cu terapia cu insulină. Trebuie remarcat faptul că un studiu paralel a arătat rezultate similare în ceea ce privește controlul tensiunii arteriale - afectarea acuității vizuale poate fi prevenită printr-un tratament antihipertensiv intensiv, care scade tensiunea arterială cu 5-10 mmHg mai mult decât terapia antihipertensivă convențională [6,21,22].

Datorită numărului mare de participanți și a duratei lungi de timp, UKPDS este considerat a fi un contribuitor major la colectarea datelor în ceea ce privește legătura directă dintre HbA1C și moartea cardiovasculară și impactul pozitiv al unui bun control glicemic asupra progresiei bolii. Se crede că UKPDS și datele studiului au determinat companiile farmaceutice să dezvolte mai activ noi clase de medicamente antidiabetice.

Utilizarea metforminei ca primă alegere la 80% dintre pacienții obezi și diabetul de tip 2 este susținută de datele UKPDS conform cărora utilizarea metforminei reduce incidența infarctului miocardic cu 39% și 36% din mortalitate, în ciuda valorii hemoglobinei glicate de aproximativ 7,4% la participanți. Conform unei decizii consensuale a ADA și a Asociației Europene pentru Studiul DM, pe baza datelor și rapoartelor din UKPDS, metformina este considerată cel mai adecvat medicament pentru inițierea terapiei antidiabetice în caz de eșec alimentar. Un sondaj a fost realizat în Luxemburg în rândul tuturor medicilor generaliști, interniști și endocrinologi. Rezultatele arată o creștere de patru ori a numărului de prescripții de metformină pentru perioada 1991-2002, care a fost atribuită „efectului benefic al unor studii precum UKPDS” [6,26].

Mai multe studii clinice (inclusiv UKPDS) au arătat progrese generale în lumea diabetului. Indicatorul cel mai ușor de urmărit este HbA1C. Conform studiului NHANES, nivelul mediu de hemoglobină glicată a scăzut de la 7,8% la 7,2% pentru perioada 2002-2004, iar procentul pacienților cu HbA1C≤7% a crescut de la 37 la 57%.

În Suedia, a existat o scădere a hemoglobinei glicate de la 7,8% la 7,2% pentru perioada 1996-2003 [3]. În Israel, proporția pacienților cu HbA1C ≤7% a crescut de la 30% la 59% între 1995 și 2005. În multe alte țări, datele confirmă această tendință.

Studiul a subliniat, de asemenea, alte tendințe în tratamentul diabetului:
- Tratamentul cu insulină este început la niveluri mai scăzute de hemoglobină glicată.
- În ultimii 5 ani, raportul dintre pacienți și tratamentul intensificat față de tratamentul convențional s-a schimbat de la 24:76 la 34: 66%.
- Pacienții cu diabet de tip 2 care primesc tratament cu insulină au crescut de la 42 la 46%.
- Numărul mediu de cereri de insulină a crescut de la 2,1 la 2,3 pe zi.
- Există o tendință de a trece la tratamentul cu insulină mai devreme în diabetul de tip 2, chiar înainte de a atinge HbA1C până la 9% [6].

În timpul UKPDS, au fost efectuate studii genetice care s-au concentrat în principal pe funcția celulelor β, cu participanții selectați în funcție de fenotipul lor clinic, i. pacienții slabi cu IMC 250, au nevoie de dializă; înlocuitori: microalbuminurie, proteinurie semnificativă clinic, creatinină plasmatică dublă [6].

La înrolare, 92,7% dintre pacienți nu prezentau nefropatie diabetică, 6,5% aveau microalbuminurie și 0,7% aveau proteinurie. În timpul perioadei de urmărire (10,4 ani), 867 de pacienți au dezvoltat microalbuminurie, 264 proteinurie și 71 de creatinină plasmatică crescută, 14 au nevoie de dializă, 17 au murit de boli de rinichi.

Per ansamblu, a existat o creștere a mortalității prin afecțiuni renale - 1,4% pentru grupul fără nefropatie și 19,2% dintre cei cu creatinină plasmatică crescută. La majoritatea pacienților, moartea are loc din cauze cardiovasculare. 94% dintre pacienții cu microalbuminurie rămân în această formă și nu suferă hemodializă.

În timpul studiului, a fost raportată o scădere a procentului de pacienți cu microalbuminurie și proteinurie în grupul de pacienți cu un control glicemic bun și un control bun al tensiunii arteriale.
Factorii care influențează dezvoltarea nefropatiei diabetice sunt controlul metabolic, controlul AH, etnia, dieta, profilul lipidic, factorii genetici [10,14].

UKPDS a arătat că AH și hiperglicemia sunt însoțitoare sărace ale pacienților cu diabet de tip 2 și sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta nefropatie diabetică. Rezultă că principalele obiective terapeutice sunt obținerea unui control optim al TA și al tensiunii arteriale. Mortalitatea cardiovasculară crește odată cu scăderea funcției renale [28,29].

Aproximativ 2% dintre pacienții cu diabet de tip 2 trec de la normo la microalbuminurie pe an și alți 2% de la microalbuminurie la proteinurie semnificativă clinic.

Mortalitatea a fost de 1,4% pe an pentru pacienții cu normoalbuminurie, 4,6% pentru cei cu proteinurie semnificativă clinic și 19,2 pentru cei cu BCR.

Daune microvasculare: ceea ce UKPDS ne-a arătat cu privire la retinopatia diabetică?
Există doi factori cheie în prevenirea și tratamentul retinopatiei diabetice - controlul glicemic optim și controlul bun al tensiunii arteriale.

Controlul glicemic
Toți pacienții cu CK la jeun> 6,0 mmol/l au fost randomizați, fie pe dietă, terapie orală sau numai insulină. Ulterior, pacienții au fost împărțiți în continuare în grupuri, în funcție de nivelul de hemoglobină glicată. Perioada de urmărire - 3 ani. În grupul de pacienți cu hemoglobină glicată sub 6%, doi din 100 de pacienți dezvoltă retinopatie, iar în grupul de hemoglobină glicată ≥9% - 30 din 100. O scădere a hemoglobinei glicate de 1% duce la o scădere de 31% reducerea riscului de dezvoltare a retinopatiei diabetice [24].

AN control
Studiul a inclus pacienți cu tensiune arterială> 160/90 mmHg și cei deja aflați în tratament antihipertensiv. După o perioadă de urmărire de 9 ani, în grupul cu control strict al tensiunii arteriale, 10% dintre pacienți au dezvoltat retinopatie, iar în grupul pacienților care nu au atins tensiunea arterială optimă, 23% au dezvoltat retinopatie.

Diferențe etnice ale pacienților cu diabet zaharat de tip 2
Dintre participanții la UKPDS, 92% sunt caucazieni, 4% galbeni și 2% negroizi. Pacienții de origine asiatică au un grad mai mare de obezitate, o vârstă mai mică de debut a bolii, un stil de viață mai stagnant, cel mai mare risc de a dezvolta nefropatie diabetică. Negrii au cel mai prost control glicemic, cel mai bun profil lipidic și cel mai scăzut risc de infarct miocardic.

În concluzie, putem spune că, în cursul studiului clinic UKPDS de 30 de ani, au apărut multe întrebări - multe dintre ele au primit răspuns în timpul studiului, iar altele nu au fost încă rezolvate. Toate acestea contribuie la progrese semnificative în cunoștințele despre dezvoltarea diabetului și abordările terapeutice ale bolii.