În ciuda terapiei medicamentoase optime, mulți pacienți cu boală pulmonară cronică obstructivă (BPOC) stabilă din punct de vedere clinic încă suferă de dispnee invalidantă, oboseală și toleranță la exerciții fizice 1. Acestea prezintă, de asemenea, modificări semnificative în compoziția corpului, cum ar fi pierderea severă a masei corporale active 2, grăsimea abdominală 3 sau osteoporoza 4. Aceste manifestări sistemice ale BPOC pot contribui la o creștere a severității bolii la anumiți pacienți 5 și, prin urmare, ar trebui să joace un rol principal în fenotiparea pacienților cu BPOC.

îndrumați

Lipsa activității fizice, definită ca absența mișcărilor cauzate de contracția mușchilor scheletici și creșterea cheltuielilor de energie 7, se găsește adesea la pacienții cu BPOC 8. Mai mult, pacienții cu BPOC merg mai puțin și la o intensitate mai mică de 8,9. Este evident că activitatea fizică redusă poate contribui la dezvoltarea și reținerea tulburărilor musculo-scheletice la pacienții cu BPOC 10,11. De aceea considerăm că este logic să includem reabilitarea cu antrenament fizic în toate programele integrative pentru îngrijirea pacienților cu BPOC 12 .

În 2006, American Thoracic Society (ATS) și European Respiratory Society (ERS) au definit reabilitarea pulmonară ca fiind o intervenție bazată pe dovezi, multidisciplinară și cuprinzătoare la pacienții cu boli respiratorii cronice care au simptome și au redus adesea activitatea fizică zilnică în comparație cu adulții sănătoși 13. Integrată în planul individual de tratament al pacientului, reabilitarea pulmonară are ca scop reducerea simptomelor și optimizarea stării funcționale prin stabilizarea și/sau îmbunătățirea manifestărilor extrapulmonare ale bolii. Mai mult, programele de reabilitare pulmonară ar trebui să includă evaluarea funcțională a pacientului și antrenamentul fizic individual, dieta, terapia ocupațională, educația pentru sănătate și asistența psihologică 14. În sens mai larg, reabilitarea pulmonară implică o serie de intervenții în tratamentul pe termen lung al pacienților cu boli respiratorii cronice. Aceasta, desigur, include cooperarea activă între părțile interesate: pacientul, rudele sale, profesioniștii din domeniul sănătății și fondurile de asigurări de sănătate.

Până în prezent, efectul programelor de reabilitare cu antrenament fizic a fost studiat în principal la pacienții cu BPOC moderată până la severă 15. De fapt, s-a demonstrat că programele ghidate de reabilitare pulmonară cuprinzătoare cu o durată ≥ 8 săptămâni duc la îmbunătățiri semnificative clinic ale stării de sănătate, a performanței fizice și a funcției musculare a membrelor inferioare la pacienții stabili cu BPOC moderată până la severă, fără afectarea semnificativă a funcției respiratorii. .

Efectul programelor de reabilitare cu pregătire fizică la pacienții cu alte boli respiratorii cronice nu a fost bine studiat 17, 18. ATS și ERS observă, de asemenea, că criteriile pentru selectarea pacienților care ar fi afectați pozitiv de astfel de programe se bazează în principal pe studii BPOC 13. Prin urmare, se consideră că beneficiile ar fi comparabile pentru pacienții cu grade similare de handicap din cauza bolilor respiratorii. Din aceste motive, ATS și ERS pledează pentru utilizarea programelor de reabilitare cu pregătire fizică la pacienții simptomatici cu alte boli respiratorii decât BPOC, indiferent de vârstă, sex, funcția respiratorie și fumat. .

Înainte și după reabilitarea pulmonară este necesar să se efectueze un tratament funcțional-diagnostic complet al pacientului pentru a stabili nivelul inițial și pentru a evalua efectele programului de reabilitare. Spitalele și centrele de reabilitare pulmonară trebuie să dispună de un sistem care să gestioneze activitățile suplimentare care însoțesc scopul lor principal: admiterea, evaluarea inițială, reabilitarea, evaluarea impactului și urmărirea 14. Evaluarea generală (linia de bază și sfârșitul programului de reabilitare pulmonară) ar trebui să includă măsurarea profilului psihosocial și psihologic. Această revizuire se va concentra asupra unor părți importante ale evaluării fiziologice a pacienților cu boli respiratorii cronice care vizează reabilitarea pulmonară: compoziția corpului, capacitatea funcțională, activitățile zilnice problematice și activitatea fizică.

Evaluarea funcțională

Înainte de inițierea unui program de reabilitare pulmonară, funcția pulmonară a pacientului trebuie clarificată pentru a determina amploarea tulburării și stabilitatea clinică a acesteia. Cu toate acestea, parametrii utilizați în mod obișnuit pentru a evalua efectul reabilitării pulmonare, cum ar fi volumul expirator forțat timp de 1 sec. (FEV1), se corelează prea slab cu indicatori semnificativi clinic, cum ar fi compoziția corpului, capacitatea fizică, activitatea fizică zilnică, activitățile problematice din viața de zi cu zi 1,8,9,19. Prin urmare, este necesar să se evalueze acești indicatori.

Compozitia corpului

Analiza compoziției corpului este un element important al unei abordări holistice a BPOC. Numeroase manifestări extrapulmonare sugerează că BPOC este o boală sistemică 20. Una dintre aceste manifestări este epuizarea musculară21, observată în principal la pacienții cu emfizem 22. Recent, a fost acordată o atenție tot mai mare identificării și tratamentului cauzelor epuizării musculare 23, deoarece este adesea asociată cu o scădere a capacității funcționale 24, a stării de sănătate25 și a supraviețuirii 26 .

Adesea, pacienții cu BPOC pot fi obezi. Datele disponibile indică faptul că obezitatea (IMC> 30 kg/m2) este prevalentă la 20% dintre pacienții cu BPOC ușoară până la moderată 27. În plus, aproximativ 40% dintre bărbați și 20% dintre femeile cu BPOC care încep reabilitarea cardiopulmonară în Canada au obezitate 28. Este demn de remarcat faptul că aproximativ 70% dintre bărbați și 45% dintre femei au obezitate abdominală severă (definită ca talie> 102 cm pentru bărbați și> 88 cm pentru femei). Prin urmare, compoziția corpului trebuie evaluată inițial, astfel încât nutriționistul să poată începe tratamentul sau să ofere linii directoare personalizate pentru o dietă echilibrată. Greutatea corporală activă este de așteptat să crească după reabilitarea pulmonară cu antrenament fizic la pacienții cahectici cu BPOC care primesc suplimente alimentare 29.30, precum și la pacienții cu greutate normală 31 .

În condițiile clinice, compoziția corpului este adesea măsurată prin metoda bioimpedanței 32. Măsurarea compoziției corpului, în funcție de obiectivele stabilite, poate include:

  • Înregistrarea regulată a înălțimii, greutății și calculului IMC (greutatea în kilograme împărțită la pătratul înălțimii în metri, kg/m2)
  • Analiza bioimpedanței pentru a determina masa corporală activă totală și indicele de masă corporală activă (masa corporală activă în kilograme împărțită la pătratul înălțimii în metri, kg/m2) 33-35 .
  • Absorptiometrie cu energie dublă (DXA) pentru măsurarea densității osoase și evaluarea țesutului adipos specific segmentelor individuale ale corpului 4, 36, 37 .

Capacitate funcțională

Îmbunătățirea capacității funcționale a pacienților este o piatră de temelie a reabilitării pulmonare 14. Foarte des, capacitatea funcțională scăzută este asociată cu o rată mai mare de spitalizare și o rată mai mare de mortalitate de 38-40. Prin urmare, testele clinice de stres sunt o parte integrantă a evaluării capacității funcționale și a tulburărilor sale la pacienții cu BPOC 41. Deficiența de toleranță la efort este un semn clinic cardinal al bolii pulmonare obstructive cronice. Nu poate fi prezis în mod fiabil de descriptorii BPOC convenționali, cum ar fi vârsta, sexul, FEV1 și IMC 42. Din aceste motive este extrem de important să se măsoare toleranța pacientului la efort fizic.

Testul de stres cardiopulmonar (CPT) permite o evaluare globală a răspunsurilor integrative ale corpului, inclusiv a proceselor de adaptare pulmonară, cardiovasculară, hematopoietică, neuropsihologică și musculară, care nu pot fi evaluate în mod adecvat prin examinarea individuală a funcțiilor lor 43. CPTN este foarte util pentru a dezvălui cu precizie relațiile dintre limitarea funcțională și prognosticul la acești pacienți 45. În plus, pregătirea fizică complexă cu ajutorul unui ergometru de bicicletă este cea mai frecventă modalitate în programele de reabilitare pulmonară cu pregătire fizică la pacienții cu BPOC 1.6. Consensul internațional modern oferă antrenament ergometric pe ciclism timp de 6-8 săptămâni cu o intensitate de cel puțin 60% din sarcina maximă pentru a monitoriza îmbunătățirea stării de sănătate și a capacității funcționale la pacienții cu BPOC 1 .

Tensiunea arterială este măsurată la fiecare 2 minute. Capacitatea aerobă maximă va fi măsurată luând în considerare valoarea consumului de oxigen din ultimele 30 de secunde. a testului și este prezentat ca valoare absolută în ml/min. CPT este de obicei o procedură destul de sigură, cu riscul unui accident fatal între 2 și 5 la 100.000 de teste efectuate 43. Asigurarea siguranței pacientului este extrem de importantă în timpul tuturor testelor. Numai personalul calificat trebuie să fie angajat în efectuarea testelor. Acești profesioniști din domeniul sănătății ar trebui să fie conștienți de riscurile în timpul exercițiului, indicațiile și contraindicațiile pentru testele de efort și criteriile de întrerupere a testului. Trebuie făcută pregătirea adecvată a pacientului și a echipamentului, acordând o atenție specială controlului factorilor care ar putea afecta validitatea și reproductibilitatea testului. .

În plus față de testele de stres de laborator, ar trebui introduse teste de teren, cum ar fi testul de mers pe jos de 6 minute (6MWD) 46. 6MWD este un test practic, relativ simplu, care devine din ce în ce mai important pentru evaluarea stării funcționale a pacienților cu BPOC 47. Acest test măsoară distanța parcursă în 6 minute cu o intensitate maximă de 48, care reflectă mai bine nivelul funcțional al pacientului în ceea ce privește activitatea sa fizică zilnică, comparativ cu testele spirometrice convenționale 8.49. 6MWT este condus în interior, pe un coridor lung de ≥ 30 m și este monitorizat de personal special instruit, conform cerințelor Societății Toracice Americane (ATS) 47. Rezultatul celui de-al doilea test este luat din cauza prezenței unui efect de învățare 50. Pacienții sunt încurajați în fiecare minut cu fraze standard precum „Te descurci bine” sau „Continuă treaba bună”. Pacienții se pot opri pentru a se odihni în timpul testului, dar ar trebui să li se explice că este recomandabil să continuați mersul pe jos cât mai curând posibil.

Potrivite pentru utilizarea de rutină sunt următoarele teste de laborator și de teren, care oferă informații suplimentare despre starea funcțională a pacientului:

  • Test maxim incremental sau de rampă pentru a evalua capacitatea funcțională 51 .
  • Test de sarcină constantă pentru a determina timpul de rezistență și eficiența exercițiului.
  • Test de mers pe jos de 6 minute - 6MWD 47 .
  • Test de transfer incremental 54 .
  • Teste pentru determinarea activității fizice în viața de zi cu zi 19.55 .

Activități problematice în viața de zi cu zi

Pacienții cu BPOC se confruntă cu multe dificultăți în îndeplinirea sarcinilor zilnice 9.56. Cu toate acestea, determinanții clinici (cum ar fi sexul, vârsta, FEV1, compoziția corpului și capacitatea funcțională) se corelează slab cu activitățile zilnice problematice ale pacienților cu BPOC 9. Acest lucru subliniază necesitatea evaluării lor la fiecare participant individual înainte de începerea reabilitării pulmonare pentru o planificare corectă a intervenției.

Autodeterminarea realizărilor pacienților și satisfacția acestora cu activitatea lor zilnică pot fi măsurate prin chestionare. De fapt, chestionarele arată o validitate foarte bună în măsurarea problemelor comune, dar este dificil de identificat nevoile individuale specifice ale pacienților 57. Din acest motiv, se adoptă o abordare alternativă pentru a studia activitățile problematice ale individului în viața de zi cu zi 58,59 .

Măsura canadiană a performanței ocupaționale (COPM) este doar un astfel de instrument pentru a măsura efectul a 60 și poate fi utilizată la pacienții cu activitate limitată sau cu dizabilități fizice 61,62. SORM a fost introdus pentru prima dată în evaluarea efectului a 14,63 programe de reabilitare pulmonară. SORM se aplică sub forma unui interviu structurat în care pacientul este stimulat să identifice și să discute activități specifice problematice din viața de zi cu zi. Pacienții sunt rugați apoi să răspundă cât de bine realizează activitățile problemei (scorul de realizare) și cât de mulțumiți se simt cu nivelul lor de performanță (scorul de satisfacție). Aceste scoruri sunt verificate folosind cărți de sugestie pentru a înscrie între 1 („complet incapabil să fac față” sau „complet nemulțumit”, respectiv) și 10 puncte („Sunt capabil să performez foarte bine” sau „complet mulțumit”).

În ultimii ani, mersul pe jos a fost identificat ca activitate predominantă a problemei, indiferent de vârstă, sex și stadiul GOLD. În plus, marea majoritate a pacienților sunt nemulțumiți de una sau mai multe activități problematice din viața de zi cu zi. Prin urmare, pe lângă programele de antrenament fizic ghidat, este adecvat să se includă terapia ocupațională ca parte a complexului de reabilitare pulmonară. Astfel, prin instruirea și aplicarea tehnicilor de stocare a energiei 64, sarcina activităților zilnice ar fi redusă mai eficient. Aceste tehnici vizează reducerea cheltuielilor de energie ale pacientului în timpul activităților zilnice și sunt asociate cu o reducere a dispneei și conduc la o performanță funcțională mai bună și, în cele din urmă, la o calitate mai bună a vieții 65. a constatat o reducere semnificativă a consumului de oxigen legat de sarcini și percepția dispneei în timpul practicii tehnicilor de conservare a energiei la pacienții cu BPOC Veloso și Jardim66.

Activitate fizica

Activitatea fizică a fost întotdeauna o măsură atractivă a efectului pentru toate studiile intervenționale la pacienții cu BPOC. Într-adevăr, pacienții inactivi fizic cu BPOC au cel mai prost prognostic 67, dar pe de altă parte această afecțiune poate fi reversibilă. De exemplu, o creștere a activității fizice este un fapt la pacienții cu BPOC care au urmat programe de reabilitare pulmonară cu pregătire fizică. Din păcate, activitatea fizică nu poate fi prezisă în mod fiabil cu descriptorii clinici convenționali ai BPOC 68. În plus, pacienții sunt incapabili să raporteze cu precizie propria activitate fizică 69. Din aceste motive, este extrem de important să poți măsura obiectiv activitatea fizică a pacientului folosind un monitor validat (actigraf) 70. Alegerea unui senzor de mișcare specific pentru a cuantifica activitatea fizică în viața de zi cu zi depinde de la ce va fi folosit.

Concluzie

Pacienții cu boli respiratorii cronice, în cele mai multe cazuri, au indicații clare pentru reabilitarea pulmonară. Trebuie efectuată o evaluare inițială pentru stabilirea liniei de bază. Acest lucru va permite echipei de reabilitare pulmonară să dezvolte un program individual de reabilitare orientat spre pacient, în care pregătirea fizică este o piatră de temelie.

Declaraţie(Afirmație)

Oricine este interesat de problemele de reabilitare pulmonară și îngrijirea pacienților cu boli respiratorii cronice poate deveni membru al grupului 01.02 al ERS. Mai mult, oricine sub 35 de ani poate deveni membru gratuit și poate primi referințe lunare de literatură în domeniul reabilitării pulmonare. Vă rugăm să vizitați pentru mai multe informații. http://dev.ersnet.org/1650-under-35s-join-ers-free-of-charge.htm

Literatură

Conectați-vă sau înregistrați-vă gratuit pentru a accesa conținutul complet și articolele revistei în format PDF.