Vă aflați în: Acasă // Toate publicațiile, Articolele științifice și aplicate // Pentru și împotriva medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene

antiinflamatoarelor

Pentru și împotriva antiinflamatoarelor nesteroidiene

Postat de editor la 05 iulie 2010 | 9 comentarii

Durerea îl însoțește pe om de la naștere până la ultima suflare. Este un indicator important al calității vieții. Stăpânirea acesteia a fost o sarcină majoră de vindecare din antichitate până în zilele noastre. Vindecătorul bun a fost cel care a depășit durerea pacienților săi.

Astăzi, aproximativ 100 de milioane de europeni suferă de dureri musculoskeletale cronice.

Durerea rezultată din locul inflamației este cunoscută sub numele de durere nociceptivă.

Durerea care provine din sistemul nervos - central sau periferic, se numește neuropat/neuropat/durere.

Componentele nociceptive și neuropatice se suprapun adesea, în special într-o stare de durere cronică care însoțește bolile reumatice.

Statisticile arată că cele mai utilizate medicamente pentru ameliorarea durerii în bolile reumatice sunt antiinflamatoare nesteroidiene/AINS /. Motivul utilizării lor pe scară largă este combinația unică a trei efecte principale: antiinflamator, analgezic și antipiretic.

Povestea AINS a început în 1899 în Germania, când Felix Hoffmann de la compania farmaceutică Bayer a sintetizat primul medicament antiinflamator nesteroidian Acid acetilsalicilic.

De atunci, s-au format peste 10 grupuri de AINS, cu peste 50 de nume comerciale diferite și ocupând locul patru în vânzări după antibiotice, medicamente cardiovasculare și psihotrope.

S-a descoperit că 30 de milioane de oameni din întreaga lume primesc AINS zilnic, o parte semnificativă din care se vând fără prescripție medicală.

Aproximativ 470 de milioane de rețete AINS sunt vândute în întreaga lume în fiecare an, dintre care 70 de milioane doar în Statele Unite, 20 de milioane în Regatul Unit și 10 milioane în Canada.

Cel mai mare avantaj farmacocinetic al AINS este că se acumulează în locul inflamației.

Mecanismul acțiunii lor unice dezvăluie Prof. John Wayne din Marea Britanie în 1971, care a constatat că AINS au blocat efectul unei enzime cheie numită ciclooxigenaza, datorită căreia acidul arahidonic din corpul uman produce diverse prostaglandine, prostaciclină/Pg I2/și tromboxan A2.

Anumite prostaglandine sunt la baza inflamației și, prin urmare, umflarea, durerea și febra. Prin blocarea ciclooxigenazei, producția de prostaglandine este suprimată, ceea ce reduce simptomele inflamației/calor, dolor, rubor, edem, f. laesa /.

Pentru această descoperire, prof. John Wayne a primit Premiul Nobel pentru medicină în 1981 și titlul de Sir de la Regina Angliei.

AINS sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic al următoarelor boli și afecțiuni:

- Artropatii inflamatorii - artrita reumatoida, artrita psoriazica, spondilita anchilozanta, artrita reactiva

- Guta și pseudoguta

- Reumatismul țesuturilor moi - periartrită, tendinită, tenosinovită, bursită, inserționită etc.

- Cefalee și migrenă

- Durere osoasă metastatică

- Dureri ușoare până la moderate în inflamații și leziuni tisulare

Majoritatea AINS sunt acizi slabi (pH 3-5). Sunt bine absorbiți de mucoasa gastrică și intestinală. Peste 95% sunt legați de proteinele plasmatice, de obicei de albumină. Majoritatea sunt metabolizați în ficat în metaboliți inactivi care sunt excretați în urină.

Au perioade de înjumătățire diferite. De exemplu, Ibuprofenul, Ketoprofenul și Diclofenacul au un timp de înjumătățire scurt (1,1-2,1 ore). Oxicamele (Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam) au un timp de înjumătățire lung (20-60 ore) și Naproxen (14 ore).

Există o experiență mondială imensă cu diferite AINS. Această experiență a dus și la mari dezamăgiri datorită numeroaselor efecte secundare.

În plus față de dispepsie, greață, vărsături, arsuri în spatele sternului, enteropatie, colonopatie AINS conduc la condiții care pun viața în pericol ca:

- ulcer peptic;

- perforare;

- obstrucţie;

- sângerare;

- ulcere intestinale.

În Statele Unite, aproximativ 8 milioane de pacienți iau AINS zilnic. Dintre acestea, 107.000 sunt spitalizate anual pentru efecte secundare gastrointestinale, iar 16.500 mor anual.

La nivel mondial, utilizarea AINS costă aproximativ 100.000 de vieți pe an.

De aceea, în ultimii ani s-a acordat o atenție tot mai mare raportului beneficiu/risc.

Atunci când există un risc crescut de efecte secundare gastrointestinale?

1. Pacienți adulți/peste 65 de ani/În ele, mucoasa devine mai subțire, fluxul de sânge gastric scade, bariera mucus-bicarbonat este slabă. Acești pacienți sunt cu de 3 ori risc mai mare de afectare a tractului gastro-intestinal decât restul populației.

2. AINS cu doză mare

S-a constatat că dozele mari nu cresc efectul terapeutic, ci cresc riscul de reacții adverse. Aceasta înseamnă că, dacă administrăm o doză neadecvat de mare, punem în pericol viața pacientului.

3. Combinarea AINS - aceasta este cea mai frecventă eroare terapeutică, admis astăzi de medicii de familie și specialiști.

Principiul de bază al aplicării AINS este MONOTERAPIE. Aceasta înseamnă că putem numi un singur AINS. S-a demonstrat că combinația de AINS/de ex. Piroxicam și Diclofenac/nu își cresc efectul terapeutic, dar pe de altă parte crește riscul de complicații, în special prin GIT.

4. Ulcer gastric, antecedente de sângerări gastrice

5. Utilizarea prelungită a AINS

20-50% dintre pacienții tratați cu AINS au diverse leziuni gastrice, dovedite fibrogastroscopic. Pacienții reumatici iau AINS de ani de zile.

6. Utilizarea concomitentă a AINS cu corticosteroizi, anticoagulante și alte medicamente care deteriorează căptușeala GIT.

7. Fumatul, alcoolismul, infecția cu Helicobacter pylori - acești pacienți prezintă un risc de 10 ori mai mare de afectare a GIT.

8. Pacienți cu afecțiuni generale afectate, cu comorbidități grave.

Alte reacții adverse grave ale utilizării AINS sunt cardiovascular complicații: infarct miocardic acut, moarte subită cardiacă, hipertensiune, insuficiență cardiacă congestivă.

Prostaglandinele reglează fluxul sanguin renal, filtrarea glomerulară, secreția de renină, transportul ionilor prin tubuli, metabolismul apei. Prin urmare, inhibarea sintezei prostaglandinelor de către AINS duce la afectarea rinichilor, inclusiv. deși rare - nefrită interstițială, sindrom nefrotic, insuficiență renală acută, filtrare glomerulară afectată, necroză papilară.

Factorii de risc pentru nefrotoxicitate sunt: ​​vârsta> 65 de ani, prezența hipertensiunii și/sau a insuficienței cardiace congestive, diuretice și inhibitori ai ECA.

De asemenea, apar complicații hepatice - cel mai adesea creșterea enzimelor hepatice și mai rar insuficiența hepatică.

AINS sunt, de asemenea, frecvente reacții cutanate și alergice.

La pacienții cu astm, PVA nesteroidian poate provoca atacuri de astm.

La pacienții cu terapie anticoagulantă riscul de sângerare este ridicat, prin urmare hemostaza este monitorizată și doza atât a AINS cât și a anticoagulantului este monitorizată îndeaproape.

AINS sunt contraindicate în:

- sarcina, mai ales în al treilea trimestru. Deși nu sunt teratogeni direcți, pot duce la pre-închiderea canalului fetal arterios și la afectarea renală a fătului;

- alăptarea;

- ulcer gastric/duodenal activ;

- diateza hemoragică, hemofilia;

- ficat avansat, rinichi, insuficiență cardiacă.

Toate acestea necesită ca medicul să se gândească la prescrierea AINS:

- eficacitatea terapeutică a medicamentului;

- posibile efecte secundare;

- costul acestor efecte secundare.

Cercetătorii și companiile farmaceutice lucrează pentru a detecta AINS mai puțin toxice și agresive.

Un progres major în acest sens a fost descoperirea din 1991 că ciclooxigenaza există în două izoforme-COX1 și COX2.

Efectele biologice ale COX1 sunt legate de impactul proceselor fiziologice, iar al COX2 - de cele patologice.

COX1 stimulează sinteza de prostaglandine fiziologice - Pag. I2-prostaciclină, PgE2 și tromboxan A2. Este definit ca „COX constitutiv”. Este prezent în țesuturi și organe sănătoase - mucoasă gastrică, tubuli renali, celule endoteliale vasculare, trombocite.

PgE 2 și Prostacyclin duc la bronhodilatație, protecția mucoasei gastrice, vasodilatație și îmbunătățirea fluxului plasmatic renal.

COX2 izoforma este inductibilă din diferiți stimuli patogeni/cel mai adesea din citokinele pro-inflamatorii/și datorită acestuia așa-numitele. prostaglandine patologice. Acesta este motivul pentru care această enzimă este definită ca „COX patologic”.

În inflamație, concentrația sa crește de până la 80 de ori în sursa inflamației. Prostaglandinele patologice duc la sinteza mediatorilor durerii, inflamației și febrei. COX2 în cazuri rare poate fi găsit în organe sănătoase - prostată, testicule, uter, ovare, rinichi, oase, cartilaj și creier, datorită stimulilor fiziologici.

COX-conceptul a schimbat radical clasificarea AINS, împărțindu-le în două grupe principale - convenționale/neselective/AINS și COX2- inhibitori.

AINS neselective suprimați atât izoforma COX1, cât și COX2.

Toate AINS neselective au eficacitate dovedită, cost redus - datorită existenței unor variante generice, răspândite.

Cu toate acestea, inhibarea izoformei COX1 determină pierderea protecției mucoasei gastrointestinale de către PgI2 (prostaciclină) și PgE2. Aceasta are ca rezultat apariția gastropatiei nesteroidiene, enteropatiei, colonopatiei deja menționate. Inhibarea COX1 duce, de asemenea, la hipertensiune arterială, retenție de lichide, nefrotoxicitate, insuficiență cardiacă congestivă și complicații cardiovasculare. Se recomandă prudență atunci când se combină cu anticoagulante.

AINS neselective au un efect limitativ asupra proprietăților cardioprotectoare ale aspirinei, ceea ce complică tratamentul pacienților care suferă atât de boli articulare, cât și de boli cardiovasculare.

Principalele grupuri de AINS neselective:

1. Acizi carboxilici:

- Acizi acetici - Diclofenac/Voltaren /, Indometacin, Sulindac, Tolmetin/Tolectin /

- Derivați ai acidului propionic - Ketoprofen/Profenid /, Ibuprofen, Naproxen

2. Acizi enolinici:

- Derivați de pirazolidină - fenilbutazonă

- Oxicami - Piroxicam, Tenoxicam/Tilcotil /

Un mare succes în dezvoltarea științei și industriei farmaceutice moderne este crearea de COX2 inhibitori, care stochează izoenzima fiziologică benefică COX 1 și inhibă izoenzima patologică COX 2 și procesele patologice conexe.

Datorită utilizării lor, complicațiile gastrointestinale și renale sunt reduse serios. Riscul de efecte secundare din GIT scade cu 40%, iar riscul enteropatiei nesteroidiene scade cu aproape 50%.

COX2 inhibitorii sunt:

  1. PreferenţialCOX2inhibitori, care numai în doze mari inhibă COX1: Meloxicam/Movalis/și Nimezulidă/Aulin /

Meloxicam / Movalis / are eficiența ridicată a AINS neselective - Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofenac, dar spre deosebire de acestea este dovedit risc scazut de la reacții adverse gastrointestinale, cardiovasculare, tromboembolice, hepatice, renale și cutanate, ceea ce o face cel mai bun profil de siguranță .

Nimesulidă / Aulin / atinge rapid concentrații plasmatice și lichide sinoviale eficiente, rezultând blocarea eficientă a izoformei COX2. Analgezicul lui efectul are un debut mult mai rapid decât alte AINS.

S-a dovedit că COX2 inhibitorii nu interferează cu cardioprotectorul efectul Acid acetilsalicilic.

  1. SelectivCOX2 inhibitori, care nu inhibă COX1:

- Celecoxib/Celebrex /, capac. 0,100

- Parecoxib/Dynastat /, amp. 0,040

- Arcoxia/Etoricoxib /, tb. 0,060; 0,090; 0,120

Există deja date clinice și rezultate experimentale care sugerează că inhibitorii selectivi COX2 au un efect analgezic, în afară de proprietățile lor antiinflamatorii clasice. Ca o categorie largă, își pot produce efectul analgezic acționând în două locuri diferite:

- în periferie, blocarea prostaglandinelor la locul inflamației (similar cu AINS clasice);

- central, blocând eliberarea prostaglandinelor în sistemul nervos central.

Deoarece nu interacționează cu COX1, nu există niciun efect asupra agregării trombocitelor, ceea ce le face convenabile pentru utilizare înainte de operație.

Cazurile de risc cardiovascular crescut raportate în mai multe studii au condus la retragerea rofecoxib/Vioxx/și valdecoxib de pe piața farmaceutică globală în 2004, iar Comitetul consultativ al FDA a votat împotriva înregistrării etoricoxibului pentru tratamentul OA.

Vioxx a fost, de asemenea, retras de pe piața farmaceutică bulgară în 2004.

Cum este problema Celecoxib ?

S-a dovedit ca riscul cardiovascular al utilizării acestuia este similar cu cel al AINS clasice nesteroidiene și există toate dovezile necesare pentru eficacitatea clinică și un profil de siguranță mai bun în studiile clinice randomizate care au implicat peste 80.000 de pacienți din întreaga lume .

Studiile relevă beneficiile a produsului înainte de AINS clasice și importanța acestuia în tratamentul osteoartritei și artritei reumatoide la următoarele grupe de pacienți:

- pacienți cu risc crescut cu sângerări gastro-intestinale în ultimii 5 ani;

- pacienți peste 65 de ani;

- pacienți care utilizează anticoagulante;

- pacienții tratați cu corticosteroizi cronici.

Pentru toate aceste grupuri cu risc ridicat, beneficiile au fost dovedite atât pentru pacienți în sine, cât și în ceea ce privește reducerea costurilor de sănătate.

În prezent, cel mai mare studiu internațional pentru evaluarea riscului cardiovascular cu inhibitori de COX2 și AINS neselectivi, care include 20.000 de pacienți cu artrită , care au suferit un infarct miocardic, accident vascular cerebral, grefa de bypass a arterei coronare, implantarea de stent sau aveți angină sau diabet.

În ciuda tuturor avantajelor dovedite, AINS, ca grup de medicamente, au și ele dezavantajele lor grave. Acestea din urmă sunt, de asemenea, motivul pentru care Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a insistat în aprilie 2005 ca o serie de modificări importante să fie aduse instrucțiunilor privind medicamentele AINS.

FDA a comandat toți producătorii de AINS, cu prescripție medicală și pentru cei vândute fără prescripție medicală (OTC), includ un avertisment către medici cu privire la riscul potențial crescut de efecte secundare cardiovasculare și sângerări din cauza GIT Avertismente similare trebuie incluse în instrucțiunile de medicare pentru pacienți.

Agenția de reglementare a medicamentelor și dispozitivelor medicale din Marea Britanie recomandă utilizarea celei mai mici doze eficiente de AINS pentru cea mai scurtă perioadă de timp optimă posibil.