Din punct de vedere istoric, fracturile claviculei au fost tratate cel mai bine neoperator, cu rezultate bune. Tratamentul include utilizarea unui octogon sau a unui bandaj Deso. Majoritatea acestor fracturi se vindecă cu cantități diferite de deformare cosmetică. Studiile au examinat diferite modele de dislocare a fragmentelor și rezultatele clinice în fracturile claviculei în funcție de localizarea lor. Imaginile de mai jos ilustrează fracturile claviculei.

popov

Fractura de tip I a capătului exterior al claviculei.

Tendoanele sănătoase țin fragmentele la locul lor.

În tipul IIA, ligamentele conice și trapez sunt pe segmentul distal, în timp ce segmentul proximal rămâne fără conexiuni stabilizatoare și este deplasat.

Fractură de claviculă distală de tip IIB. Tendonul conic este rupt, în timp ce tendonul trapez rămâne atașat segmentului distal. Fragmentul proximal este deplasat.
Literatura medicală se concentrează în principal pe fracturile claviculei medii și laterale. Conform literaturii moderne, fracturile claviculei mediale sunt bine tratate neoperator. Rămâne controversa în legătură cu tratamentul chirurgical sau non-chirurgical pentru fracturile de clavicula medie și laterală.

Într-un studiu multicentric, prospectiv, al fracturilor deplasate în treimea mijlocie, au fost comparate rezultatele și complicațiile tratamentului non-chirurgical și fixarea cu placă. Timpul mediu pentru datele de adeziune radiografică a fost de 28,4 săptămâni în grupul tratat neoperator și de 16,4 săptămâni în grupul operator. Au existat două neuniuni în grupul tratat operativ și 7 în grupul tratat neoperativ. Neuniunea simptomatică a fost observată la 9 pacienți la pacienții neoperați și la niciunul dintre cei operați. Cele mai multe complicații din grupul operator au fost legate de: 5 cazuri de iritație locală, 3 infecții ale plăgii și 1 deteriorare mecanică.

Unii au comparat nituirea intramedulară elastică, stabilă și fixarea plăcii cu fracturi de terță mijlocie dislocate complet dislocate neoperator la adulți cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani (30 de pacienți). Participanții au fost randomizați la urmărirea de 2 ani. Aderența a fost observată la toți pacienții din grupul operat; adeziunea întârziată a apărut la trei dintre pacienții neoperați. Migrația unghiilor a avut loc în 7 cazuri, iar defalcarea sintezei cu o revizuire a metodei de tratament chirurgical la 2 pacienți după un traumatism suplimentar.

S-au făcut numeroase încercări de a dezvolta o schemă de clasificare a fracturilor de claviculă. Cea mai comună este clasificarea Allman, în care clavicula este împărțită în trei părți. În sistemul Allman, grupul I sunt fracturi în treimea mijlocie, grupul II sunt fracturi în treimea laterală, grupul III sunt fracturi în treimea mediană. Această clasificare este încă în uz, dar a fost revizuită pentru a include multe subtipuri de fracturi ale claviculei.

Neer a revizuit schema de clasificare Allman. Fracturile laterale ale claviculei sunt împărțite în trei tipuri pe baza localizării fracturii claviculei în raport cu ligamentul coracoclavicular:
•
fracturi de tip I - medial al ligamentului coracoclavicular.

•
Fracturi de tip II care apar la nivelul ligamentului soracoclavicular, trapezul rămânând intact cu segmentul distal.

•
fracturi de tip III distale de ligamentul coracoclavicular ajungând la articulația acromioclaviculară.

Motivul acestei modificări este că fracturile laterale ale claviculei se comportă diferit în funcție de locația exactă a fracturii. Fracturile de tip II Neer sunt împărțite în continuare în: tipul IIA, în care atât tendoanele conice, cât și trapezul până la fragmentul distal sunt puternice, și tipul IIB, în care este rupt tendonul conic.

Există și alte scheme de clasificare, dar clasificarea Allman cu modificarea Neer este cea mai frecvent utilizată și este listată mai jos.
•
Grupa I - Fractura treimii mijlocii

•
Grupul II - Fractura terțului distal ◦ tip I - Minim deplasat
• Tipul II - deplasat din cauza ruperii medialei ligamentului coracoclavicular

• IIA - Când ligamentele conice și trapez rămân atașate de fragmentul distal
• IIB - Ligamentele conice și trapez sunt rupte

◦ Tipul III - fracturi care implică suprafața articulației
◦ Tipul IV - tendoanele sunt puternice și fragmentul proximal este deplasat în sus
◦ Tipul V - multi-fragment/fragmentat /

•
Grupa III - Fractura treimii proximale

◦ Tipul I - minim deplasat
◦ Tipul II - deplasat
◦ Tipul III - intraarticular
◦ Tipul IV - separare pineală (observată la pacienții cu vârsta de 25 de ani și mai mici)
◦ Tipul V - multi-fragment

Fracturile claviculare reprezintă aproximativ 4-10% din toate fracturile la adulți și 35-45% din toate fracturile care apar în centura umărului. Dacă aceste fracturi sunt clasificate în a treia, așa cum sugerează Allman, cel mai frecvent loc al leziunii este la mijlocul celei de-a treia (fracturi din grupa I). Aceste fracturi reprezintă aproximativ 72-80% din toate fracturile claviculei. Aproximativ 25-30% din fracturile claviculei apar în partea laterală a claviculei (grupa II). Fracturile capătului medial al claviculei sunt destul de rare, reprezentând 2% din toate fracturile claviculei.

Din punct de vedere istoric, s-a crezut că acestea sunt rezultatul unei căderi pe un braț întins, dar cercetările recente au arătat că, de fapt, cel mai comun mecanism pentru fracturile claviculei este căderea direct pe umăr. Căderea pe un braț întins este de fapt cauza fracturilor în doar 6% din cazuri.

Datorită poziției sale - subcutanat, clavicula poate fi ușor distrusă, iar fractura este adesea o leziune izolată. Cu toate acestea, fracturile claviculei sunt, de asemenea, frecvente în contextul traumelor cu energie ridicată sau ale leziunilor traumatice multiple. În aceste cazuri, este important să examinați pacientul pentru alte leziuni conexe, cum ar fi fracturile coastei, fracturile scapulare, alte fracturi în jurul centurii umărului, leziunilor pulmonare, pneumotoraxului și leziunilor închise ale capului.
Datorită poziției claviculei (subcutanat), deteriorarea este adesea evidentă și este confirmată în timpul examinării inițiale. În ciuda diagnosticului relativ simplu al unor aspecte ale acestor fracturi, ar trebui acordată o atenție specială. În special, trebuie luate în considerare abraziuni ale pielii sau alte răni lângă locul fracturii pentru a determina dacă fractura este deschisă sau nu. Ar trebui să se acorde atenție tuturor umflăturilor pielii, deoarece acest lucru va provoca cel mai probabil necroza pielii și fractura va deveni deschisă.

În plus față de examinarea stării pielii, se efectuează o examinare completă a examinării neurologice a membrelor, inclusiv măsurători comparative ale tensiunii arteriale, dacă există suspiciunea de vătămare a arterei subclaviene. Circulația excelentă în această zonă anatomică poate masca leziunile arterelor subclaviene. Vasele subclaviene și plexul brahial sunt aproape de claviculă și prezintă riscul de rănire în fracturile de claviculă multifragmentare.

Fracturi în treimea mediană

Tratamentul actual al fracturilor în treimea mediană a claviculei a rămas neoperator și rezultatele sunt bune. Deplasarea semnificativă este rară datorită ligamentelor extinse atașate la acesta. Cu toate acestea, dacă există o schimbare semnificativă, sunt necesare studii de cercetare suplimentare. CT ar trebui să ajute la determinarea naturii deplasării fracturii și a stării structurilor neurovasculare din apropiere.

Fracturi în treimea mijlocie

Tratamentul non-chirurgical poate fi împărțit în două categorii: - imobilizarea cu un mitel/bandaj/sau etc. "Opt". Aceste opțiuni de tratament sunt aplicabile pentru aproape toate fracturile din treimea mijlocie a claviculei, cu excepția celor care sunt grav deplasate sau scurtate.

Imaginea de mai jos ilustrează forțele de deplasare.
Forțele de deplasare în fracturile claviculei din treimea mijlocie.
Beneficiul dovedit al oricărei tehnici speciale de imobilizare, deci ar trebui să depindă de alegerea imobilizării, confortului și cerințelor funcționale ale pacienților. Imobilizarea poate fi oprită atunci când durerea și mișcările palpabile la locul fracturii au scăzut sau au dispărut deja.

Având în vedere rezultatele excelente obținute cu tratamentul non-chirurgical al fracturilor medioclaviculare necomplicate, se recomandă tratamentul cu caracatiță sau alt pansament. Tratamentul chirurgical este cel mai potrivit pentru fracturi mai complexe ale treimii mijlocii a claviculei.

Comparația rezultatelor tratamentului non-chirurgical împotriva fixării plăcii pentru fracturi multifragmentare și deplasate în treimea mijlocie: Timpul mediu pentru aderența cu raze X este semnificativ mai scurt în grupul operat (16,4 săptămâni comparativ cu 28,4 săptămâni). În plus, rezultatele funcționale sunt mai bune în toate punctele măsurate în grupul de operă. Aceste concluzii susțin avantajul metodei - fixarea plăcii fracturilor deplasate complet în treimea mijlocie a claviculei la populația adultă activă.

Fracturile de claviculă în care deplasarea inițială a fracturii este mai mare de 2 cm, se recomandă tratamentul chirurgical.De asemenea, scurtarea cu mai mult de 2 cm este asociată cu rezultate nesatisfăcătoare. Amplasarea deschisă și fixarea internă a acestor fracturi sunt recomandate la pacienții cu fracturi deplasate și scurtate în treimea mijlocie a claviculei mai mare de 2 cm. de mai mult de 2 cm. Și cu ele principalele plângeri sunt durerea și slăbiciunea în "mână". După efectuarea repoziționării deschise și fixarea internă cu placă/cu sau fără osteoplastie/după o perioadă de timp simptomele scad și dispar.

Trei fracturi distale

Există multe controverse în literatura de specialitate cu privire la tratamentul adecvat al fracturilor de claviculă distală/externă/a treia. Incidența fracturilor deplasate în treimea distală a claviculei este mare, iar recomandările actuale de tratament sunt chirurgicale. S-a constatat că, deși fracturile claviculei distale sunt rare, ele reprezintă aproximativ jumătate din fracturile în care apare neuniunea. Multe metode diferite au fost descrise pentru fixarea acestor fracturi, dintre care fixarea intramedulară câștigă popularitate.

Fracturile capătului distal al claviculei sunt împărțite în continuare în tipul I-III. În fracturile de tip I, tendoanele coracoclaviculare sunt sănătoase, iar fragmentele sunt minim deplasate și nedelegate.

Fracturi de tip I ale claviculei distale. Tendoanele sănătoase țin fragmentele la locul lor.
Fracturile de tip II se află la nivelul tendoanelor coracoclaviculare și sunt împărțite în fracturi IIa și IIb Fracturi în care tendoanele conice și trapezice rămân intacte, iar fractura este medială la nivelul articulațiilor. Tipul IIc sunt fracturi asociate cu întreruperea tendonului conic, iar tendonul trapez rămâne intact.În fracturile IIB, o opțiune mai puțin frecventă este atunci când ligamentele conice și trapez sunt distruse. Tipul II în leziuni tind să aibă o deplasare semnificativă a fragmentelor de fractură din cauza pierderii tendoanelor coracoclaviculare care dețin fragmentul medial. Fracturile de tip II sunt prezentate în imaginea de mai jos.

Fractură de claviculă distală de tip II.

În tipul IIA, ligamentele conice și trapez sunt pe segmentul distal, în timp ce segmentul proximal rămâne fără ligamente atașate de acesta și este deplasat.

Fractură de claviculă distală de tip IIB. Tendonul conic este rupt, în timp ce tendonul trapez rămâne puternic și atașat de segmentul distal. Fragmentul proximal este deplasat.

Leziunile de tip III sunt distale de tendonul coracoclavicular și implică articulația acromioclaviculară. Leziunile de tip III sunt de obicei dislocate minim sau nediscriminate și sunt tratate non-operator.

Utilizarea plăcilor pentru a remedia fracturile instabile, distale ale claviculei trebuie să conducă la o mai bună aderență osoasă și la o gamă mai mare de mișcare. Cu toate acestea, această procedură necesită o a doua operațiune de îndepărtare a plăcii și este recomandată numai pentru fracturile care sunt grav dislocate și instabile.

Clavicula este un os în formă de S care acționează ca o legătură între stern și articulația glenohumerală. Un punct slab al claviculei este treimea mijlocie, unde se produc cele mai multe fracturi care apar în această zonă. Numeroase forțe musculare și ligamentare acționează asupra claviculei, iar cunoașterea acestor forțe diferite este necesară pentru a înțelege natura deplasării fragmentelor și de ce unele fracturi tind să provoace probleme dacă nu sunt stabilizate chirurgical.

Clavicula se articulează cu sternul în articulația sternoclaviculară și cu acromionul în articulația acromioclaviculară. Multe structuri ligamentare se atașează de claviculă.Stabilizatorii primari ai articulației sternoclaviculare sunt capsulele anterioare și posterioare. Alte structuri ligamentare sunt tendoanele interclaviculare și tendoanele osoase. Stabilitatea articulației sternoclaviculare în planul anteroposterior se realizează în primul rând prin capsula posterioară, cu stabilitate suplimentară asigurată de capsula anterioară. La nivelul articulației acromioclaviculare, tendoanele coracoclaviculare și acromioclaviculare asigură stabilitate articulației. Tendonul coracoclavicular este format din două ligamente separate, un ligament conic și unul ligament trapezoidal, care pornesc de la procesul coracoid și sunt prinse pe suprafața inferioară a capătului distal al claviculei.
Clavicula este blocată în trapez/extern 2: 3 de la suprafața superioară /, subclaviană/partea mijlocie inferioară/deltoideus și sternocleidomastoid major anterior și posterior pectoral. Acești mușchi pot deveni o forță deformantă în fracturile claviculei, iar deplasarea fragmentelor depinde asupra localizării în ceea ce privește mușchii și ligamentele.

Multe alte structuri importante sunt în contact extrem de strâns cu clavicula - artera subclaviană, care trece în artera axilară la nivelul primei coaste și vene. Ambele sunt adiacente la mijlocul claviculei. În plus, plexul brahial trece în spatele claviculei și prezintă un risc ridicat de accidentare în fracturile deplasate ale treimei mijlocii. Subclaviul este situat între claviculă și aceste neurostructuri și, deși este mic, se crede că este deteriorat. Au fost raportate leziuni la vârfurile plămânilor, cel mai adesea mutate în treimea mijlocie a fracturilor claviculei.

Fracturile claviculei sunt cel mai adesea rezultatul unei căderi direct pe umăr.În general, fracturile de claviculă dislocate sau minim dislocate se vindecă prin non-intervenție chirurgicală. Multe fracturi dislocate în mijlocul claviculei pot fi tratate cu succes și neoperator. Aceste fracturi tind să se vindece în diferite grade cu o deformare cosmetică care se umflă sub piele la locul fracturii. Tratamentul chirurgical al acestor leziuni nu este indicat dacă scopul operației este cosmetic în loc să trateze fractura. Adesea, cicatricea chirurgicală este exprimată în mod egal, dacă nu chiar mai mult, în mod neplăcut pentru pacient.

O altă contraindicație pentru tratamentul chirurgical al fracturilor claviculare este prezența unei infecții localizate în zona fracturii.

Tratamentul non-chirurgical al fracturilor de claviculă constă în sprijinul praștilor timp de 6 săptămâni. În această perioadă, pacientul efectuează exerciții de pendul pentru umăr și o gamă activă de mișcare pentru cot și braț. După 6 săptămâni, pacientul începe mișcările umărului și progresează la un interval activ de mișcare în funcție de tolerabilitate.

Recomandările pentru perioada postoperatorie în fracturile de claviculă constă în susținerea timp de 2-4 săptămâni - miceliul. În acest timp, pacientul efectuează o gamă activă de mișcare, exerciții de cot și braț și exerciții de umăr cu pendul. În aproximativ 2 săptămâni, pacientul poate începe o activitate scăzută. După 3-4 săptămâni, pacientul începe mișcări active ale umărului, care progresează la o gamă completă de mișcare în funcție de tolerabilitate.