Dr. Lilia Pekova

veche-nouă

Hepatita C acută este o boală a cărei semnificație socială este în continuă creștere în legătură cu debutul neclar, în principal cursul asimptomatic și tendința pronunțată de a deveni cronică. Hepatita C este o infecție cauzată de virusul hepatotropic C (VHC). Se transmite prin sânge, căi sexuale și verticale. Recent, numărul persoanelor dependente de droguri intravenoase infectate a devenit din ce în ce mai relevant. Boala trece de obicei neobservată și se găsește întâmplător în testele efectuate cu altă ocazie. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă atunci când infecția acută a trecut în stadiul de cronicitate, care apare la 50-85% dintre pacienți. Hepatita C cronică afectează calitatea vieții pacienților și afectează adaptarea lor socială. Este una dintre cauzele sindromului oboselii cronice, în 20-30% duce la dezvoltarea cirozei hepatice și în 1-5% la apariția carcinomului hepatocelular primar.

Deja la mijlocul anilor '70 ai secolului trecut, în centrul intereselor comunității medicale se remarcă așa-numitele. „Post-transfuzie” nici hepatita A, nici B, ceea ce impresionează tocmai prin lipsa trăsăturilor distinctive în comparație cu alte hepatite virale și rata ridicată de cronicitate. Un grup de oameni de știință a reușit să identifice agentul cauzal în 1989 ca un nou virus al hepatitei C (VHC), iar boala pe care o provoacă își are locul în grupul hepatitei virale numit hepatita C [1]. .

Etiologie
VHC este un virus care conține ARN și aparține unei ramuri a familiei Hepaciviridae Flaviviridae. Există o tendință pronunțată de mutații, ceea ce explică rata ridicată a cronicității. Până în prezent, sunt cunoscute 6 genotipuri principale, 54 de subtipuri și multe subfamilii genetice. Cele mai frecvente sunt genotipurile 1, 2 și 3 [2,3].

Virusul hepatitei C este relativ rezistent la dezinfectanții obișnuiți. În plus, are un ciclu dinamic de replicare apropiat de cel al SIDA. Doza infecțioasă este mică - 10-6 copii virale, ceea ce face infecția ușoară, mai ales atunci când nu vă gândiți la prevenirea acesteia.

În prezent, boala afectează aproximativ 170 de milioane de oameni din întreaga lume [4].

Conform celor mai recente date, seroprevalența anticorpilor anti-VHC în Bulgaria corespunde cu datele medii pentru Europa [5,6].

Epidemiologie
Hepatita C este antroponoză pură. Sursa infecției este o persoană acută sau bolnavă cronică. Susceptibilitatea la VHC este universală. Modurile orizontale și verticale de infecție au fost dovedite, ceea ce oferă motive pentru a clasifica boala drept infecții cu mecanisme multiple de transmitere. Înainte de transmiterea VHC, a apărut în principal prin fluxul sanguin prin transfuzii de sânge și produse din sânge. Depistarea sângelui donat în țările dezvoltate reduce semnificativ numărul hepatitei post-transfuzionale. În Bulgaria, testarea anti-VHC este obligatorie din 1993. Aceasta este încă o problemă gravă în țările în curs de dezvoltare, deoarece doar 40% dintre donatori sunt testați pentru markeri de hepatită. Din 2001, UDF a raportat oficial că, în Statele Unite, riscul transmiterii VHC prin transfuzie de sânge este redus la 1 caz pe 1 milion de unități de sânge transfuzate [7].

Există posibilitatea apariției hepatitei nosocomiale C în absența respectării adecvate a regulilor anti-epidemice pentru îngrijirea pacientului. Acest lucru se poate întâmpla cu utilizarea repetată a consumabilelor de unică folosință, cu o soluție comună pentru heparinizarea unei surse venoase periferice, nerespectarea cerințelor pentru sterilizarea corectă a instrumentelor chirurgicale și dentare, precum și a mașinilor de hemodializă.

Lucrătorii din domeniul sănătății sunt expuși riscului atunci când lucrează cu pacienți cu hepatită C în legătură cu o înțepătură accidentală cu un ac sau instrument colorat de sânge sau stropi de sânge prin conjunctivă.

Utilizatorii de droguri intravenoase reprezintă în prezent o problemă gravă, prevalența hepatitei C fiind foarte mare, la 60-80% în Statele Unite. Utilizarea acelor și seringilor obișnuite, precum și a bumbacului, a soluției de diluare și a altor dispozitive contaminate, este considerată a fi un factor în transmiterea VHC. Dependenții de droguri care consumă cocaină pernasală și metamfetamină cristalină prin tuburi comune contaminate cu sânge sunt, de asemenea, vulnerabili.

Tatuajul și piercing-ul nu trebuie subestimate ca un moment riscant.

Într-o gospodărie cu hepatită C, utilizarea obișnuită a articolelor de igienă personală, cum ar fi aparatele de ras, periuțele de dinți și foarfecele de manichiură, poate duce la răspândirea bolii printre alți membri.

Deși există o cale sexuală de infecție cu virusul hepatitei C, este extrem de scăzută la partenerii heterosexuali monogami pe termen lung. În astfel de cazuri, chiar dacă unul dintre parteneri este pozitiv pentru VHC, acest lucru nu duce la o recomandare pentru utilizarea prezervativelor [9,10].

Grupul de risc este definit ca persoanele cu relații sexuale promiscuoase, care au relații sexuale nesigure, cu accent pe comunitatea gay datorită vulnerabilității ușoare a mucoasei anale. Potrivit unui studiu realizat în statul California, 34% dintre deținuți erau seropozitivi pentru hepatita C [9].

Mecanismul vertical include probabilitatea ca mama infectată să transmită virusul perinatal către făt - acest lucru se poate întâmpla în 3-6% din cazuri, iar procentul crește la 20-25% în cazul coinfecției cu SIDA. Metoda de livrare nu este capabilă să prevină acest risc, de aceea nu este recomandată operația cezariană. Nu există niciun tratament care să elimine astfel posibila infecție.

Anticorpii anti-VHC materni pot persista la un copil până la a 15-a lună de viață. Dacă este necesar un diagnostic precoce al VHC, PCR trebuie efectuată între 2 și 6 luni, care trebuie repetată după 6 luni, indiferent de primul rezultat [11].

Grupuri de risc pentru infecția cu VHC:
• Dependenți intravenosi.
• Persoanele care sunt transfuzate în mod regulat și sistematic cu sânge și produse din sânge.
• Persoanele cu relații sexuale promiscue.
• Lucrători din sănătate.
• Persoanele care suferă tatuaje și piercinguri corporale.
• Copii născuți de mame infectate.


Prezentarea clinică a hepatitei C. acute
După cum a devenit deja clar, hepatita C acută este o boală care este rareori diagnosticată, în principal din cauza lipsei manifestărilor clinice. Nu prezintă simptome și sindroame tipice care să permită diferențierea acesteia de alte tipuri de hepatită [12,13]. De obicei este asimptomatic sau subclinic cu astenie, pierderea poftei de mâncare, greutate și durere plictisitoare în epigastru și hipocondrul drept.

Perioada de incubație variază între 15 și 150 de zile, cel mai adesea 35-90. În majoritatea cazurilor, există un început vag. Un tablou clinic tipic cu icter este observat numai în 15-30% din toate cazurile. Pielea și membranele mucoase vizibile devin galbene, urina se întunecă, într-un sfert scaunele devin mai ușoare. La aceasta se adaugă dureri articulare, de intensitate moderată, febră, plângeri asemănătoare gripei, erupții nespecifice, greață și vărsături sunt rare. Simptomele clinice sunt mai ușoare decât în ​​alte hepatite virale acute. De obicei, odată cu debutul icterului, starea generală a pacienților pediatrici se îmbunătățește semnificativ, în timp ce la adulți se agravează.

În 86,6% hepatomegalia este în valori moderate - de la 1 la 3 cm. Splenomegalia se găsește la un număr mic de pacienți [12].
Debutul bolii se întinde în medie între 2 și 10 săptămâni. Cazurile de hepatită virală acută C variază ca formă și severitate, dar predomină formele anicterice, ușoare și moderate.

Datele clinice și de laborator privind colestaza în Bulgaria reprezintă 26,7% din cazurile de hepatită C acută [14].
Formele fulminante și subminminante ale infecției cu VHC sunt rare în Europa (mai puțin de 1%), dar sunt mai frecvente în Japonia. Rezultatul fatal în hepatita C acută este rezultatul unei evoluții fulminante și se observă la 1-2% [15].
Infecția autolimitată cu vindecare completă apare în 15-30%. Întrebarea rămâne dacă aceasta este o eliberare completă și permanentă a virusului sau o progresie foarte lentă [16].
Mai des duce la cronicitate - 50-85% [15,17].

Studiile de laborator nu prezintă diferențe marcate în comparație cu alte tipuri de hepatită virală acută, dar activitatea aminotransferazei tinde să fie mai mică sau moderat crescută, cu tendința de a persista. ALT este de 5 până la 20 de ori peste normal. Când boala este evidentă, bilirubina totală este ușoară până la moderată crescută, cu excepția formelor severe.

Se crede că tocmai cazurile în care se manifestă hepatita C sunt cele mai susceptibile de a scăpa de prezența virală și de a se reface spontan. Pacienții care sunt eliminați de VHC au un răspuns mai puternic al celulelor T CD4 + și CD8 + [18].

Rata ridicată de creștere a cronicității este determinată de o combinație de factori atât din agentul cauzal, cât și din macroorganism. De exemplu, acestea sunt dimensiunea relativ mică a poliproteinei ARN virale, replicarea virală rapidă și mutagenitatea ridicată, care sunt o condiție prealabilă pentru eterogenitatea virală genetică, permițând VHC să evite atacurile sistemului imunitar, în special în ceea ce privește genotipurile 1a și 1b.

Din partea pacientului, acestea sunt vârsta sa în momentul infecției, sex, prezența altor boli infecțioase, în special hepatita B și SIDA, boli comorbide, cum ar fi steatohepatita nealcoolică, schistosomiaza, utilizarea afectată a fierului și altele, cum ar fi abuzul cronic de alcool și țigări [15].
Hepatita C este considerată acută până la 6 luni de la debutul bolii.

Persistența bolii după această perioadă este denumită cronică. Hepatita C cronică apare fără plângeri semnificative și este cel mai adesea asociată cu oboseală persistentă, greutate intermitentă la nivelul ficatului, apetit slab, scădere în greutate, dureri musculare și articulare, febră subfebrilă intermitentă, cefalee, tulburări de somn, depresie și încălcări cognitive. Boala are o evoluție rapidă, cu perioade de ameliorare și deteriorare a semnelor clinice și a parametrilor de laborator [12,19].

Activitatea enzimatică - ALT, AST, GGT - prezintă valori variabile, de obicei ușor până la moderat crescute, scăzând periodic la normal. Nivelurile lor nu se corelează cu gradul de afectare a ficatului. Aceeași lipsă de dependență este demonstrată de diferitele genotipuri ale VHC, precum și de amploarea încărcăturii virale.

În cazurile în care hepatita cronică progresează spre ciroză, simptomele se agravează din cauza afectării funcției hepatice și a presiunii crescute în circulația ficatului, adică. hipertensiune portală. În ciroza hepatică decompensată, apare icter, ascită, varice esofagiene sângerante, steatoree, dureri osoase și, în cele din urmă, encefalopatie hepatică [19].

Diagnostic
Diagnosticul hepatitei C acute pe baza prezentării clinice este dificil și chiar imposibil, în principal din cauza lipsei obișnuite de simptome, iar atunci când acestea sunt prezente, sunt atât de rar reprezentate încât pacientul rareori solicită asistență medicală. În faza acută, cei mai frecvent diagnosticați sunt acei 15-30% dintre pacienții la care boala apare odată cu manifestarea icterului. Restul rămân necunoscute până când hepatita C cronică deja este detectată accidental sau ca urmare a căutării active. Acest lucru se întâmplă de obicei în timpul unor teste de rutină în diferite ocazii, în timpul cărora medicul de familie întâlnește aminotransferaze crescute. Clarificarea motivelor acestui fapt relevă prezența VHC. În alte cazuri, pacienții - potențiali donatori de sânge sunt surprinși să fie seropozitivi pentru acest virus.

În hepatita C cronică mult mai des decât în ​​alte hepatite, diagnosticul se face prin specificarea manifestărilor extrahepatice, care sunt de obicei asociate cu prezența VHC - cum ar fi tiroidita, trombocitopenia, glomerulonefrita membrana-proliferativă, crioglobulinemia, sindromul sicca și celulele B tulburări limfoproliferative [20].

Testele specifice pentru hepatita C atât acută, cât și cronică sunt teste serologice prin ELISA - generația III sau IV, care arată prezența anticorpilor anti-VHC +. Rezultatele seropozitive sugerează expunerea la VHC, dar nu pot furniza informații definitive cu privire la starea pacientului.

De obicei, anti-HCV în sângele persoanelor infectate este detectat la 4-10 săptămâni după expunere în 80%, până la a cincea lună în 90%, până la a șasea - în 97%. Rareori, seroconversia poate fi amânată cu până la un an. În prima săptămână de la debutul bolii, seropozitivitatea a fost observată la 27,3% [21]. La majoritatea pacienților cu hepatită C acută, anticorpii precoce sunt din clasa IgM, dar IgG este detectată în același timp la 83,6%. Prezența anticorpilor IgM timpurii în hepatita C cronică este considerată o dată pentru replicarea virală [22]. În cazurile în care rezultatele pozitive anti-VHC + sunt însoțite de antecedente epidemiologice preexistente, plângeri neclare, aminotransferaze și hepatomegalie, ar trebui efectuate studii de amplificare moleculară pentru a confirma prezența ARN-ului VHC. Sunt disponibile metode calitative și cantitative pentru determinarea PCR a prezenței virale. Metodele calitative sunt mai sensibile și sunt utilizate la început, în timp ce cele cantitative sunt absolut necesare atât în ​​terapia viitoare, cât și în cursul acesteia, pentru a evalua eficacitatea.

Următorul pas este determinarea genotipului VHC. Acest lucru se face pentru a evalua riscurile de cronicitate, precum și susceptibilitatea la terapia antivirală.

În cazurile în care există anticorpi - anti-VHC +, dar examinarea PCR nu arată prezența virusului poate fi:
- Infecția anterioară cu eliminarea ulterioară a virusului și dezvoltarea imunității în 20-30%.
- Anticorpi fals pozitivi, care sunt rare la persoanele care nu aparțin grupurilor de risc - în timpul sarcinii și bolilor autoimune.
- Deși hepatita C rară, care are o disponibilitate virală foarte scăzută din cauza deficitului imun.
De asemenea, trebuie luată în considerare posibilitatea anticorpilor anti-VHC fals negativi în prezența infecției cu VHC la persoanele cu insuficiență renală și crioglobulinemie [23]. Dacă există un risc epidemic, aceste persoane ar trebui supuse testării PCR.
Ambele grupuri de metode nu pot oferi un răspuns clar la întrebarea dacă este vorba în cele din urmă de hepatita acută sau cronică.

Efectuarea unei puncții a biopsiei hepatice (PBS) și a datelor histologice sunt singura metodă accesibilă și complet fiabilă care poate rezolva problema [24].

Se acceptă faptul că PCB-urile nu trebuie efectuate în faza acută de hepatită C. Majoritatea experților recomandă ca acest lucru să se facă mai târziu, când se presupune că boala a format un curs cronic pentru a evalua activitatea necroinflamatorie și fibroza hepatică pentru a începe terapia antivirală. . Markerii serologici și alți markeri surogat pentru determinarea gradului de fibroză sunt în curs de dezvoltare și încă nu au fost testați în practica clinică [25].

Interpretarea histologică a unei serii de biopsii hepatice rămâne cel mai fiabil mod de a determina severitatea infecției cu VHC și răspunsul acesteia la terapia antivirală.

Terapia antivirală se administrează pacienților cu hepatită C cronică care au:
- Viremie dovedită (prezența ARN-ului VHC în ser), indiferent de metoda de testare utilizată;
- Cu cel puțin 1 valoare ALT peste limita superioară de referință într-o perioadă de urmărire lunară de 6 luni;
- Examen histologic care prezintă semne de fibroză, evaluat descriptiv sau pe indici (Knodell/Ischak, METAVIR SCORE).