hipertensiune

  • Informații
  • Tipuri
  • Simptome
  • Tratamente
  • Cercetare
  • Produse
  • Bibliografie
  • Comentarii
  • Conectivitate

Hipertensiunea afectează aproximativ 30% din populația adultă. Majoritatea cazurilor se datorează hipertensiunii esențiale, adică hipertensiunii fără o cauză stabilită. Dar aproximativ 5-10% din cazurile de hipertensiune arterială se datorează hipertensiune arterială secundară.

Hipertensiunea secundară este hipertensiunea arterială, care este secundară unei cauze identificabile. Deoarece prevalența sa este relativ scăzută, evaluările de rutină în orice caz de hipertensiune nu sunt rentabile și, de asemenea, consumatoare de timp. Există indicații clinice care pot sugera o cauză secundară de hipertensiune arterială, după cum urmează:

  • hipertensiune rezistentă, adică tensiune arterială persistentă peste 140/90 mm Hg, în ciuda utilizării a trei medicamente antihipertensive de clase diferite, care include un diuretic, toate în doze adecvate
  • labilitate crescută sau creștere acută a tensiunii arteriale la un pacient care a avut anterior tensiune arterială stabilă
  • hipertensiune arterială, care se dezvoltă la pacienții caucazieni cu vârsta sub 30 de ani care nu au alți factori de risc pentru hipertensiune, cum ar fi obezitatea, istoricul familial și alții.
  • pacienți cu hipertensiune arterială severă (tensiune arterială mai mare de 180/110 mm Hg) și pacienți cu leziuni ale organelor interne, cum ar fi leziuni renale acute, manifestări neurologice, edem pulmonar, retinopatie hipertensivă, hipertrofie ventriculară stângă și altele
  • hipertensiune arterială, care este asociată cu tulburări electrolitice, cum ar fi hipokaliemia sau alcaloza metabolică
  • vârsta debutului hipertensiunii înainte de pubertate

Epidemiologie

După cum sa menționat mai sus, aproximativ 5-10% din hipertensiunea adultă este rezultatul hipertensiunii secundare. Prevalența hipertensiunii secundare variază în funcție de vârstă și este cea mai răspândită la vârsta târzie, reprezentând 70 până la 85 la sută din cazurile de hipertensiune la copiii cu vârsta sub 12 ani și aproximativ 17 la sută din cazuri la adulții cu vârsta de 65 de ani și peste. Prevalența hipertensiunii secundare este mai scăzută la pacienții hipertensivi cu vârsta cuprinsă între 19 și 39 de ani, la 5%. Prevalența la adolescenți (12-18 ani) este de 10-15%.

Etiologie

Etiologia hipertensiunii secundare este diversă. Cauzele pot fi din diferite organe și sisteme.

Din rinichi

Hipertensiunea arterială datorată cauzelor renale poate fi clasificată ca urmare a cauzelor renovasculare și a bolii parenchimatoase renale. Cauzele renovasculare includ stenoza arterei renale datorată bolii aterosclerotice sau displaziei fibromusculare, arteritei sau compresiei externe a arterei renale. Boala parenchimatoasă renală include boli glomerulare acute și cronice, boală cronică tubulointerstițială, boală renală polichistică, nefropatie diabetică și uropatie obstructivă.

Alte cauze cunoscute includ bolile renale. Aceasta include boli cum ar fi boala renală polichistică, care este o afecțiune genetică chistică a rinichilor care se caracterizează prin prezența mai multor chisturi (deci „polichistice”) în ambii rinichi, care pot afecta și ficatul, pancreasul și rareori inima. și creier. Poate fi autosomal dominant sau autosomal recesiv, forma autosomal dominantă fiind mai frecventă și caracterizată prin dezvoltarea progresivă a chistului și rinichii bilaterali măriți cu chisturi multiple, cu dezvoltarea concomitentă de hipertensiune, boli renale cronice și dureri renale. Sau glomerulonefrita cronică, care este o boală caracterizată prin inflamația glomerulilor sau a vaselor mici de sânge din rinichi.

Hipertensiunea poate fi cauzată și de boli ale arterelor renale care furnizează sânge rinichilor. Aceasta este cunoscută sub numele de hipertensiune renovasculară. Se consideră că scăderea perfuziei țesutului renal datorită stenozei arterei renale principale sau clonale activează sistemul renină-angiotensină.

De asemenea, unele tumori renale pot provoca hipertensiune. Diagnosticul diferențial al tumorii renale la un pacient tânăr cu hipertensiune arterială include tumora cu celule juxtaglomerulare, tumora Wilms și carcinomul cu celule renale, toate acestea putând produce renină.

Din sistemul endocrin

Hipertensiunea neurogenă se datorează secreției excesive de norepinefrină și epinefrină, care promovează vasoconstricția ca urmare a activității cronice ridicate a sistemului simpatoadrenal, a sistemului nervos simpatic și a glandei suprarenale. Mecanismul specific implicat este eliberarea crescută de „hormoni ai stresului”, epinefrină (adrenalină) și norepinefrină, care cresc debitul cardiac și constrâng arterele. Persoanele cu hipertensiune neurogenă răspund prost la tratamentul cu diuretice, deoarece cauza principală a hipertensiunii lor nu este abordată.

Alte afecțiuni care duc la hipertensiune secundară tulburărilor endocrine sunt:

  • Feocromocitom - o tumoare care duce la secreția excesivă de norepinefrină și epinefrină, care promovează vasoconstricția
  • Hiperaldosteronism (sindromul calului)
  • Sindromul Cushing - secreția excesivă de glucocorticoizi provoacă hipertensiune
  • Hiperparatiroidism
  • Acromegalie
  • Boala bazală
  • hipotiroidism

Din partea glandei suprarenale

O varietate de anomalii corticale ale glandei suprarenale pot provoca hipertensiune secundară. În aldosteronismul primar, există o legătură clară între retenția de sodiu indusă de aldosteron și hipertensiunea arterială.

Hiperplazia suprarenală congenitală, un grup de tulburări autosomale recesive ale enzimelor responsabile de producerea hormonilor steroizi, poate duce la hipertensiune secundară prin producerea unor niveluri atipic ridicate de hormoni steroizi mineralocorticoizi. Acești mineralocorticoizi interacționează cu receptorul aldosteronului, activându-l și crescând tensiunea arterială.

O altă tulburare asociată care cauzează hipertensiune este aldosteronismul de remodelare a glucocorticoizilor, care este o tulburare autosomală dominantă. O altă cauză asociată cu glanda suprarenală este sindromul Cushing, care este o tulburare cauzată de nivelurile ridicate de cortizol. Cortizolul este un hormon secretat de cortexul suprarenal. Sindromul Cushing poate fi cauzat de administrarea de medicamente glucocorticoide sau de tumori care produc cortizol sau hormon adrenocorticotrop. Peste 80% dintre pacienții cu sindrom Cushing dezvoltă hipertensiune arterială, care este însoțită de diferite simptome ale sindromului, cum ar fi obezitatea centrală, lipodistrofia, fața lunară, transpirația, hirsutismul și anxietatea.

Tumorile neuroendocrine sunt, de asemenea, o cauză bine cunoscută a hipertensiunii secundare. Feocromocitomul (cel mai frecvent întâlnit la nivelul medulei suprarenale) crește secreția de catecolamine precum epinefrina și norepinefrina, provocând o stimulare excesivă a receptorilor adrenergici, ducând la vasoconstricție periferică și stimulare cardiacă. Acest diagnostic este confirmat de demonstrarea creșterii excreției urinare cu epinefrină și norepinefrină și/sau metaboliții acestora (acidul vanililmandelic).

Datorită efectelor secundare

Unele medicamente, inclusiv antiinflamatoare nesteroidiene și steroizi, pot provoca hipertensiune. Alte medicamente includ estrogeni (cum ar fi cei care se găsesc în contraceptivele orale cu activitate estrogenică ridicată), unele antidepresive (cum ar fi venlafaxina), buspirona, carbamazepina, bromocriptina, clozapina și ciclosporina. Hipertensiunea arterială, care este asociată cu retragerea bruscă a diferitelor medicamente antihipertensive, se numește hipertensiune de revenire. O creștere a tensiunii arteriale poate duce la creșterea tensiunii arteriale decât atunci când începeți să luați medicamentul.

Alte plante sau "produse naturale" care sunt asociate cu hipertensiunea arterială includ sunătoare și lemn dulce.

Din cauza sarcinii

Puține femei în vârstă fertilă au hipertensiune arterială, până la 11% dezvoltă hipertensiune în timpul sarcinii. Deși, în general, benign, poate prezice trei complicații ale sarcinii: preeclampsie, sindrom HELLP și eclampsie. Prin urmare, monitorizarea și controlul medicamentelor sunt deseori necesare.

Datorită apneei obstructive de somn

O tulburare respiratorie legată de somn caracterizată prin episoade de obstrucție completă sau parțială a căilor respiratorii superioare care apar în timpul somnului care are ca rezultat desaturarea recurentă a oxigenului și fragmentarea somnului. Simptomele tipice includ somnolență excesivă în timpul zilei, nocturie, sforăit și gură și gât uscate. Diagnosticul apneei obstructive de somn necesită un test de somn (polisomnografie).

Deoarece mulți pacienți cu apnee de somn obstructivă rămân nediagnosticați, este necesar un indice ridicat de suspiciune clinică, în special la pacienții cu hipertensiune rezistentă la medicamente.

Datorită expunerii la arsenic

Datorită distribuției omniprezente a arsenicului în apele subterane și a efectului acestuia asupra sănătății cardiovasculare, otrăvirea cu arsenic în doze mici ar trebui raportată ca parte a patogeniei hipertensiunii idiopatice. Idiopaticul și esențialul sunt, de asemenea, oarecum sinonime cu hipertensiunea primară. Expunerea la arsen are, de asemenea, multe dintre aceleași semne de hipertensiune arterială primară, cum ar fi cefaleea, somnolență, confuzie, proteinurie, tulburări vizuale și greață și vărsături.

Tablou clinic

Simptomele hipertensiunii secundare pot varia în funcție de tipul de afecțiune sau boală care funcționează în combinație cu hipertensiunea arterială. În plus, pot exista probleme la controlul tensiunii arteriale crescute folosind doar unul sau două medicamente.

Următoarele date istorice și examinări fizice indică o cauză specifică a hipertensiunii secundare:

Diagnostic

Diagnosticul de hipertensiune arterială secundară se plasează după un istoric medical bine luat în conformitate cu datele pacientului, examenul fizic și instrumental. Examenul fizic include examinarea, palparea și auscultația (ascultarea) inimii.

Cercetări de laborator

Testele inițiale de laborator pot include analiza urinei, glicemia în repaus alimentar, hematocrit, sodiu seric, potasiu, creatinină, calciu și profil lipidic.

Alte teste pot fi obținute pe baza constatărilor clinice sau la persoane cu suspiciune de hipertensiune secundară și/sau dovezi ale bolii organelor țintă, cum ar fi numărarea completă de sânge, radiografii toracice, acid uric și microalbumină urinară.

Microalbuminuria este o indicație timpurie pentru nefropatia diabetică și este, de asemenea, un marker al unui risc mai mare de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. Recomandările sugerează ca persoanele cu diabet zaharat de tip I să fie supuse unui screening pentru microalbuminurie. Nu s-a stabilit utilitatea acestui screening la pacienții cu hipertensiune fără diabet.

Măsurarea raportului dintre aldosteron și activitatea reninei plasmatice a fost efectuată pentru a detecta dovezi ale hiperaldosteronismului primar. Un raport mai mare de 20-30 sugerează această afecțiune. Majoritatea medicamentelor antihipertensive pot crește sau micșora acest raport.

Determinarea nivelului hormonului stimulator tiroidian sensibil (TSH) exclude hipotiroidismul sau hipertiroidismul ca cauză a hipertensiunii.

Nivelurile ridicate de hormon de creștere pot duce la acromegalie.

Dacă se suspectează feocromocitom, catecolaminele urinare și metanefrinele fracționate sunt testele la alegere. Metanefrinele fracționate cu plasmă au specificitate, dar sensibilitatea lor este prea mică pentru scopuri de screening.

Cercetarea imagistică

Dacă pacientul are antecedente de stenoză a arterei renale și se ia în considerare o procedură corectivă, pot fi efectuate examinări radiologice non-invazive suplimentare (de exemplu, angiografie computerizată tomografică, angiografie prin rezonanță magnetică) sau angiografie renală invazivă.

Principala indicație pentru ecocardiografie este o evaluare a afectării organelor finale la un pacient cu tensiune arterială crescută. Prin urmare, prezența hipertrofiei ventriculare stângi, în ciuda măsurătorilor normale sau limită ale hipertensiunii arteriale, necesită terapie antihipertensivă. Ecocardiografia poate detecta dilatația atrială stângă, hipertrofia ventriculară stângă și disfuncția diastolică sau sistolică a ventriculului stâng mai des decât electrocardiografia. În plus, ecocardiografia de stres poate oferi informații de prognostic la pacienții cu hipertensiune și boală coronariană.

Tratament

Tratamentul hipertensiunii secundare constă în controlul adecvat al tensiunii arteriale cu medicamente antihipertensive și abordarea cauzelor secundare menționate mai sus. Aici discutăm pe scurt tratamentul cauzelor mai frecvente ale hipertensiunii secundare, și anume: boala parenchimatoasă renală, hipertensiunea renovasculară, hiperaldosteronismul primar, apneea obstructivă în somn, hipertensiunea indusă de medicamente și sarcina.

Boala parenchimatoasă renală

Hipertensiunea arterială care provoacă boala parenchimală renală include în principal boala renală cronică și boala renală polichistică autosomală dominantă.

Tratamentul bolilor renale cronice include tratamentul cauzelor reversibile responsabile de provocarea acesteia și încetinirea ratei de progresie a bolii. Pentru a încetini rata de progresie, un control adecvat al tensiunii arteriale, reducerea proteinelor urinare, controlul glicemic, modificări ale stilului de viață, cum ar fi restricția dietetică a proteinelor și ajutarea la renunțarea la fumat. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și blocanții receptorilor angiotensinei II (ARB) sunt cei mai buni agenți antihipertensivi utilizați în proteinuria cronică cronică. Utilizarea bicarbonatului la pacienții cu acidoză metabolică cronică încetinește progresia către boala renală în stadiul final.

Pacienții cu boală renală polichistică autosomală dominantă necesită în cele din urmă terapie de substituție renală. Înainte de a atinge acest stadiu, tratamentul hipertensiunii se face cu medicamente antihipertensive: inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II și limitarea aportului de sodiu.

Hipertensiune renovasculară

Tratamentul hipertensiunii renasculare (adică stenoza arterei renale sau boala aterosclerotică sau displazia fibromusculară) este împărțit în terapie medicală și revascularizare. Terapia medicală include utilizarea agenților antihipertensivi pentru controlul tensiunii arteriale și, în cazul bolilor aterosclerotice, utilizarea antiplachetelor, statinelor, a dietei și a modificărilor stilului de viață. Inhibitorii ECA și blocanții receptorilor angiotensinei II sunt agenții antihipertensivi la alegere. Alți agenți antihipertensivi care pot fi tratați sunt blocanții canalelor de calciu și diureticele tiazidice.

Revascularizarea se efectuează de obicei prin angioplastie percutanată cu stentare a arterei renale. Chirurgia (care implică adesea by-pass aorto-renal sau uneori îndepărtarea „presorului” renal) este doar pentru pacienții cu anatomie complexă.

Hiperaldosteronism primar

Hiperaldosteronismul primar unilateral (de exemplu, hiperplazia suprarenală unilaterală sau adenomul care produce aldosteron) este tratat cu adrenalectomie laparoscopică unilaterală. Dacă pacientul nu este un candidat chirurgical sau pacientul are o boală suprarenală bilaterală, atunci se recomandă tratamentul cu un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi - deoarece spironolactona este agentul principal și eplerenona este o alternativă.

Apnee obstructivă în somn

Terapia prin presiune pozitivă constantă a căilor respiratorii (CPAP) este baza pentru tratarea afecțiunii. Cu toate acestea, de reținut, modificările stilului de viață, cum ar fi pierderea în greutate, împreună cu utilizarea CPAP au un efect sinergic asupra scăderii tensiunii arteriale și sunt mai bune decât oricare dintre intervenții.

La pacienții refractari la tratamentul de mai sus, pot fi efectuate mai multe intervenții chirurgicale ale căilor respiratorii superioare pentru a ajuta la simptome și la scăderea tensiunii arteriale, cum ar fi uvulopalatofaringoplastia la adulți și amigdalectomia și adenoidectomia la copii. În plus, ajută și medicamentele antihipertensive, în special cele care modulează sistemul renină-angiotensină (inhibitori ECA, ARB, antagoniști ai aldosteronului și beta-blocante sunt cele mai bune opțiuni).

Sarcina

Hipertensiunea în sarcină constă în hipertensiune cronică, hipertensiune gestațională, preeclampsie și eclampsie. Hipertensiunea cronică este atunci când hipertensiunea apare înainte de sarcină sau înainte de a 20-a săptămână de gestație, în timp ce celelalte trei apar după 20 de săptămâni. Preeclampsia este asociată cu proteinurie, iar eclampsia este asociată cu convulsii.

Intervențiile pentru hipertensiune în sarcină sunt modificări ale stilului de viață și medicamente antihipertensive. Antihipertensivele utilizate în mod obișnuit în timpul sarcinii sunt labetalolul, nifedipina și metildopa.