Dr. Tatiana Itova
UMBAL Medica Ruse

Icterul neonatal este o problemă frecventă în perioada neonatală care necesită monitorizare, examinare și posibil tratament. În cea mai mare parte, aceasta este o afecțiune care nu afectează starea generală a bebelușului și nu necesită tratament. Cu toate acestea, din cauza potențialului toxicitate a bilirubinei și a riscului de a dezvolta encefalopatie bilirubinică și kernicter la nou-născuți, importanța acesteia nu trebuie subestimată.


Definiție

Icterul neonatal este o îngălbenire a pielii, a mucoaselor și a sclerei nou-născutului datorită nivelurilor crescute de bilirubină în sânge. Din punct de vedere clinic, icterul apare cu bilirubina din sânge peste 68,5-83,5 µmol/l (3-4 mg%). La sugarii pe termen lung, nivelurile de bilirubină din cordonul ombilical de 10 până la 50 µmol/l (0,5-3 mg%) sunt considerate normale.

Aproximativ 60% dintre sugarii pe termen lung și aproximativ 80% dintre copiii prematuri au icter neonatal. Toți nou-născuții au o creștere a nivelului de bilirubină după naștere, dar doar aproximativ jumătate au o manifestare clinică a icterului. În cursele mongoloide și negroide, icterul neonatal este o problemă mai frecventă. Probabilitatea de a dezvolta icter neonatal este de trei ori mai mare la nou-născuții ai căror frați au avut icter în perioada nou-născutului. Și dacă un frate are o experiență severă, riscul este de peste 10 ori.


Ipoteze

Există un complex de caracteristici în metabolismul bilirubinei la nou-născut, care explică prezența icterului fiziologic. Și anume:

  • Hiperhemoliza fiziologică în perioada neonatală.
  • Modificări ale circulației sanguine hepatice după nașterea nou-născutului.
  • Glicoliza anaerobă crescută.
  • Captarea scăzută a bilirubinei în hepatocite la nou-născut.
  • Niveluri relativ scăzute de albumină.
  • Conjugare redusă a bilirubinei.
  • Lipsa florei bacteriene în intestin.
  • Prezența ciclului de bilirubină enterohepatică.
  • Motilitate intestinală distractivă.
  • Tulburări metabolice - acidoză, hipoglicemie, hipoxemie.
  • Alăptare rară, hrănire târzie, hipogalactie.
  • Prezența acizilor grași neesterificați în laptele matern care afectează metabolismul bilirubinei.
  • Luarea anumitor medicamente de către mamă înainte și în timpul nașterii (oxitocină).

Pentru orientarea rapidă în istoria dezvoltării hiperbilirubinemiei, timpul de manifestare este important.

În funcție de aceasta distingem:

  • Icter precoce - manifestare clinică înainte de a 36-a oră. Icterul este întotdeauna patologic atunci când se manifestă înainte de ora 24!
  • Icter fiziologic - are o manifestare clinică după a 36-a oră, atinge un maxim în 3-5 zile și scade și dispare până la 6-8-10 zile. Începe de la față, apoi acoperă pieptul, abdomenul, membrele și în cele din urmă picioarele. Până în ziua externării, majoritatea copiilor sănătoși pe termen lung au o formă ușoară de icter.
  • Icter prelungit - icterul continuă să apară după a 14-a zi de naștere pe termen lung și după a 21-a zi la nou-născuții prematuri.
  • Icter târziu - Începutul evenimentului este după a 7-a zi de naștere. Este întotdeauna o ocazie de a efectua o gamă mai largă de teste pentru rafinarea diagnosticului.

Mecanismul prin care apare icterul este important pentru clarificarea diagnosticului a originii icterului. În acest caz, clasificarea patogenetică a icterului este mai practică (Tabelul 1).

Tabelul 1: Clasificarea patogenetică a icterului neonatal

Icter din cauza creșterii producției de bilirubină (neconjugat)

Icter din cauza conjugării bilirubinei afectate (neconjugate)

Icter datorat afectării excreției bilirubinei (conjugată)

1. Cauzele hemolizei:

Boala hemolitică a nou-născutului - izoimunizarea prin ABO, sistemul Rh sau alte grupe sanguine.

Hemoliza din medicamente.

Anemii hemolitice ereditare.

2. Hiperbilirubinemie nehemolitică:

Creșterea ciclului de bilirubină enterohepatică - sindrom de obstrucție a meconiului, atrezie intestinală, boala Hirschsprung.

Icter din laptele matern.

1. Boala Cligler-Najjar.

2. Sindromul Gilbert.

4. Icter din laptele matern.

1. Boala hepatocelulară:

2. Atrezia biliară:

3. Sindromul biliar comprimat.

Studii minime pentru a evalua riscul apariției bolii hemolitice la nou-născut:

  • Fiecare gravidă ar trebui să aibă grupa de sânge și afilierea Rh stabilite înainte de naștere. Femeile cu Rh/-/otr. grupul a efectuat, de asemenea, un test indirect Coombs. Această reacție nu este specifică fătului, dar indică dovezi ale izoimunizării materne.
  • Pentru un nou-născut al unei mame cu Rh/-/otr. grupul este determinat de afilierea grupului sanguin din sângele cordonului ombilical. Dacă bebelușul are sex Rh/+ /. grupa sanguină, se examinează un test Coombs direct. Dacă testul este pozitiv, copilul este afectat.
  • O grupă sanguină este determinată pentru un nou-născut cu o mamă din grupa sanguină O. În prezența incompatibilității de tip O-A sau O-B, nivelurile de bilirubină sunt monitorizate.
  • La naștere cu un grup sanguin neidentificat al mamei, sângele este preluat pentru grupul sanguin al nou-născutului din cordonul ombilical și se examinează apartenența grupului sanguin al mamei. Dacă există o constelație care sugerează dezvoltarea icterului neonatal, nivelurile de bilirubină sunt continuate.


Starea obiectivă a nou-născutului

Examenul clinic se efectuează întotdeauna cu bebelușul complet dezbrăcat și în lumină bună pentru a recomanda lumina zilei. Dacă este necesar, o presiune ușoară a degetelor poate fi aplicată pe piele la nivelul bazei subcutanate. Schema modificată a lui Kramer poate fi utilizată pentru a orienta cu ușurință severitatea icterului (Figura 1).

Figura 1: Valoarea indicativă a bilirubinei în funcție de aria de distribuție (schema Kramer modificată)

neonatală

Zona

1

2

3

4

5

În cazul icterului predominant în zona 3 și mai jos, se recomandă măsurarea bilirubinei transcutanate și prelevarea sângelui pentru fracțiuni de bilirubină și teste mai extinse dacă se constată o anomalie.

Dacă icterul apare înainte de ora 24, precum și dacă apare după ora 48, dar se răspândește pe tot corpul bebelușului, este de asemenea necesar să se măsoare bilirubina și fracțiunile acesteia.

Criteriile pentru icterul patologic, care necesită inițierea tratamentului fără a aștepta rezultatul unei probe de sânge, sunt enumerate în tabel. 2.

Vârsta copilului

Răspândirea icterului

Icter patologic, care necesită clarificare diagnostic și tratament

Indiferent de zona de distribuție

Palmele și picioarele

În plus față de culoarea pielii nou-născutului, se evaluează starea generală și se caută simptomele implicării SNC (encefalopatie bilirubinică):

  • Supt lent, somnolență, excitabilitate reflexă scăzută.
  • Excitabilitate crescută, tonus muscular crescut, respirație șuierătoare, febră într-un stadiu ulterior.
  • În stadiul ireversibil, se observă opistoton, simptome convulsive, apnee, țipete stridente, stupoare, comă.

Encefalopatia bilirubinică este o complicație cu afectarea SNC.

Poate deveni cronic cu daune ireversibile!

Există o serie de factori concomitenți care afectează severitatea icterului și durata acestuia și ar trebui luați în considerare la evaluarea stării copilului, și anume: prematuritate, vânătăi (morun, hemoragie cutanată), policitemie, infecție materno-fetală, deshidratare, malnutriție, vărsături, incompatibilitate a grupului sanguin între mamă și copil, anemie ereditară sau boală hemolitică, altitudine, excreție întârziată de meconiu.

Pentru a evalua starea nou-născutului, sunt luate în considerare particularitățile cursului diferitelor tipuri de icter (Tabelul 3-5).

Tabelul 3: Caracteristici ale icterului fiziologic

Rezultatul studiului clinic

Comportament și tratament

Icterul apare după a 36-a oră, acoperind până la a 3-a zonă Kramer

Asigurați o nutriție adecvată

Observarea nou-născutului

Activitate normală a bebelușului, reflex bun de supt, temperatură normală a corpului

Ficatul și splina - nu sunt mărite

Urină - ușoară, mișcări intestinale - colorate, respectiv pentru a doua zi după naștere (meconiu, mișcări tranzitorii intestinale)

Tabelul 4: Caracteristici ale icterului fiziologic complicat

Rezultatul studiului clinic

Comportament și tratament

Icterul apare înainte de 48 de ore și acoperă zonele 4 și 5 din Kramer

1. În stare generală bună a copilului:

studiul fracțiilor de bilirubină

decizia de a începe tratamentul

asigurarea hranei adecvate zilei

2. În caz de deteriorare a stării generale:

începeți fototerapia imediat

studiul fracțiilor de bilirubină

asigurarea hranei adecvate zilei

teste suplimentare pentru evaluarea stării copilului

tratamentul bolii concomitente

Starea bebelușului poate fi modificată - somnolență, supt lent, scăderea tonusului muscular

Ficatul și splina - pot fi ușor mărite

Urină - ușoară, mișcări intestinale - colorate, respectiv, pentru ziua următoare nașterii (meconiu, mișcări tranzitorii intestinale)


Tabelul 5: Particularitățile icterului cu debut prelungit sau tardiv

Rezultatul studiului clinic

Comportament și tratament

Icter pronunțat după a 14-a zi pe termen lung și după a 21-a zi în manifestare prematură sau inițială după a 7-a zi de naștere

Măsurarea bilirubinei și a fracțiilor

Estimarea curbei de greutate

Evaluează nutriția și asigură o nutriție adecvată

Teste suplimentare pentru clarificarea diagnosticului cauzei

Spitalizare obligatorie pentru:

Stare generală slabă

Bilirubină totală peste 200 µmol/l și/sau bilirubină directă peste 34 µmol/l sau mai mult de 15% din total

Excreția de urină întunecată și scaune ușoare

Starea bebelușului poate fi bună sau se poate schimba - somnolență, supt lent, scăderea tonusului muscular

Ficatul și splina - pot fi mărite la diferite grade

Este posibilă o schimbare a culorii urinei și a mișcărilor intestinale


Tabelul 6: Algoritm pentru diagnosticul diferențial al icterului neonatal

Un semn

Diagnostic

Istoricul medical

Simptome

Cercetare

Începeți înainte de ora 36:

Incompatibilitate ABO sau Rh

G6FDG la frați

Familia are G6FDG, anemie cronică, icter, hepato/splenomegalie

Bărbat (numai G6FDG)

Incompatibilitatea sistemului ABO sau Rh între mamă și copil

Test pozitiv direct Coombs

Screening pozitiv pentru G6FDG

Boala hemolitică a nou-născutului

Performanță între 2-5 zile

greutate mai mică de 2500 g,

gest. vârsta sub 37 de ani.

Lipsa altor cauze de icter

Icter în prematuritate

Timp de performanță între 3-7 zile

Creșterea activității inflamatorii (sepsis)

Timpul de a efectua după a doua zi

Screening pozitiv pentru G6FDG

Timp de performanță după 3-7 zile

Debutul tardiv sau lipsa efectului tratamentului

supt lent, mosc coborât. tonus, somnolență, opistoton, convulsii

Test pozitiv Coombs

Encefalopatie bilirubinică, kernicteriană

La nou-născuții care sunt alăptați exclusiv, icterul din laptele matern este o apariție obișnuită.

Are două vârfuri în evoluția sa. Prima este în a 4-5-a zi, iar a doua este în jurul zilei 14-15 (când se produce deja lapte matur).

La astfel de copii, diagnosticul se face prin excluderea concomitentă a altei patologii. Acest tip de icter poate dura până la a 12-a săptămână uneori, dar tinde să slăbească treptat intensitatea icterului. Nu este nevoie de tratament suplimentar și nu este nevoie să întrerupeți alăptarea.

  • Fototerapie - Astăzi este principala metodă de tratament. Utilizarea fotolampelor pentru fototerapie intensivă ajută la scăderea semnificativă și eficientă a nivelurilor de bilirubină și la prevenirea complicațiilor. Transfuzia metabolică este de asemenea evitată în mare măsură.
  • Schimbă transfuzia de sânge - manipulare chirurgicală în care sângele nou-născutului este înlocuit cu un sânge de donator pentru a preveni encefalopatia bilirubinică. Decizia de implementare se ia în funcție de valorile bilirubinei, stării generale și patologiei concomitente, având în vedere că lucrăm cu produse organice.
  • Tratamentul patologiei concomitente - corectarea CGA, corectarea hipoglicemiei, corectarea hipoalbuminemiei, rehidratarea venoasă, tratamentul antibiotic al infecției, aport caloric adecvat etc.


Criterii de descărcare de gestiune

Dacă copilul se află într-o stare generală bună, cu o nutriție adecvată pentru o zi și o reducere a nivelului de bilirubină la niveluri fiziologice, poate fi planificată părăsirea spitalului. Comportamentul este în conformitate cu nomogramele pentru vârsta respectivă și prezența sau nu a unui risc crescut concomitent pentru nou-născut. La 24 de ore după întreruperea fototerapiei și a tratamentului concomitent și fără dovezi de icter în creștere, bebelușul poate fi externat acasă cu instrucțiuni de îngrijire și monitorizare.

Dacă apare icter sever în perioada neonatală timpurie, nivelurile bilirubinei trebuie monitorizate după părăsirea spitalului la intervale mai scurte pentru a evita prelungirea icterului și pentru a preveni complicațiile tardive.