Dr. E. Georgiev, Dr. D. Strashimirov, Dr. V. Lilyanova, Prof. Dr. T. Chervenyakova

prognosticul este

Insuficiența hepatică acută (AHF) este o afecțiune în care o afectare bruscă a funcției hepatice are ca rezultat o descompunere a hemostazei și o modificare a stării neurologice a unei persoane sănătoase. Afectează adesea tinerii și are o rată de mortalitate foarte mare. Termenul de insuficiență hepatică acută este definit ca apariția coagulopatiei (INR> 1,5) și a encefalopatiei la un pacient fără ciroză anterioară și cu o durată a bolii mai mică de 26 de săptămâni.

Termenul „insuficiență hepatică acută” este de fapt mai larg și include atât distofie hepatică fulminantă (acută), cât și subfulminantă (subacută). Insuficiența hepatică fulminantă este dezvoltarea encefalopatiei în decurs de 8 săptămâni de la apariția simptomelor bolii hepatice. Vorbim de distrofie subminminantă atunci când există boli de ficat cu până la 26 de săptămâni înainte de apariția encefalopatiei hepatice [4,6].

Factorii care pot duce la OCH sunt mai multe grupuri. Sunt:
Viral: HAV, HBV, HDV, HEV, HSV, CMV, EBV, HVZ, virusuri ale febrei hemoragice, adenovirusuri.
Medicamente și toxine:

  • Dependentă de doză - paracetamol, tetraclorură de carbon, fosfor galben, toxine ale Amanitia falloides, Bacilus coereus.
  • Independent de doză - halotan, rifampicină, valproat, disulfiram.

Vascular: insuficiență cardiacă dreaptă, sindrom Budd-Chiari, ficat de șoc.
Metabolic: Sindrom HELLP, boala Wilson, sindrom Reye, galactozemie, intoleranță ereditară la fructoză, tirosinemie.
Alții: infiltrare malignă a ficatului, hepatită autoimună, sepsis.

Unii pacienți cu boală hepatică nerecunoscută până în prezent în stadiul de decompensare au o imagine a insuficienței hepatice. Aici, utilizarea termenului insuficiență hepatică acută este incorectă. Cu toate acestea, la pacienții cu boală Wilson, hepatită autoimună, hepatită B dobândită în timpul nașterii, în ciuda posibilității de a dezvolta ciroză la aceștia, putem vorbi despre OCHN, cu condiția ca durata bolii lor să fie mai mică de 26 de săptămâni.

Administrarea de medicamente hepatotoxice este cea mai frecventă cauză a TOC în lume. Urmează agenți infecțioși, în principal hepatită virală - VHB, HDV, HAV, HEV. Rezultatul depinde de etiologie, gradul de encefalopatie, complicațiile asociate. În ciuda tratamentului, mortalitatea a fost ridicată și a fost estimată la aproximativ 80% înainte de introducerea transplantului de ficat. Aproximativ 60% din transplanturile de ficat din Statele Unite se datorează insuficienței hepatice. Cu terapie intensivă îmbunătățită astăzi, prognosticul este mai bun și se raportează o rată de supraviețuire de 60% [4,7,8].

Patogenie
Dezvoltarea edemului cerebral este principala cauză de deces la pacienții cu OCH. Cauza creșterii presiunii intracraniene nu este pe deplin înțeleasă și este probabil să fie multifactorială. Hiperamonemia poate duce la dezvoltarea edemului cerebral. Se crede că este atât de origine vasogenă, cât și citotoxică. Edemul citotoxic este o consecință a osmoregulării celulare afectate și a edemului astrocitelor. Umflarea astrocitelor este cel mai frecvent fenomen observat la examinările histologice ale țesutului cerebral. În creier, amoniacul este detoxificat în glutamină prin amidarea glutamatului prin glutamat sintază.

Un alt punct din patogeneza OCH este creșterea volumului de sânge în creier și creșterea fluxului sanguin cerebral. Creșterea fluxului sanguin este o consecință a unei defecțiuni a autoreglării cerebrale. Se crede că acest proces se datorează concentrației sistemice crescute de oxid nitric, care este un potențial vasodilatator. Nivelurile unor citokine s-au schimbat, de asemenea; au fost detectate niveluri crescute de TNF-α, IL-1, IL-6.

Conform teoriei imunologice a lui Dudley/Bluger în OVH B, afectarea ficatului apare atunci când există o producție excesivă de anticorpi împotriva HBsAg și ulterior declanșează hepatocitoliză masivă și violentă și, în consecință, necroză hepatică masivă. În favoarea acestei teorii este faptul că în cursul dezvoltării OCH HBsAg dispare din ser și reapare apoi dacă pacientul iese din comă.

O altă consecință este eșecul multiorganic, adesea observat într-o stare de circulație hiperdinamică. Acest tip de circulație este foarte asemănător cu sepsisul (rezistență vasculară sistemică scăzută) și, prin urmare, insuficiența circulatorie și hipoperfuzia de organe.

La fel ca multe medicamente care sunt metabolizate în ficat (în acest caz de citocromul P450), metabolitul activ al paracetamolului este mult mai toxic decât medicamentul în sine. Acest metabolit se numește N-acetil-p-benzoquinon-imină (NAPQI) și mediază cea mai mare parte a deteriorării țesutului hepatic prin formarea de legături covalente cu proteinele celulare. Prin urmare, prezența radicalilor foarte activi în ingestia de paracetamol este o amenințare potențială pentru parenchimul hepatic și este de obicei metabolizată în mod adecvat de depozitele de glutation hepatice, care le neutralizează. Acest mecanism „eșuează” în două cazuri. Primul este cu o supradoză de paracetamol, când depozitele de glutation hepatic sunt epuizate, iar al doilea, mai puțin frecvent, este la pacienții care consumă frecvent alcool, nu consumă neapărat cantități foarte mari zilnic. Acest lucru poate duce la efectele potențial letale ale unei doze altfel mici de paracetamol [6,7,8].

Frecvență
Incidența generală a TOC este relativ scăzută (aproximativ 2.000 de cazuri în Statele Unite). OCH indus de medicament este de peste 50% din cazuri, în principal din paracetamol și alte reacții medicamentoase. Aproximativ 15% din cazuri rămân de etiologie necunoscută. Alte cauze majore în Statele Unite sunt hepatita virală acută B, hepatita autoimună, boala Wilson, sindromul HELLP. În țările în curs de dezvoltare, hepatita virală acută B este o cauză frecventă a OCH, precum și a virusului hepatitei delta (HDV) datorită prevalenței ridicate a infecției cronice cu VHB. Virusul hepatitei E cauzează TOC în principal la femeile însărcinate din țările în curs de dezvoltare din zonele endemice (Mexic, America Centrală, India, Orientul Mijlociu).

Morbiditate si mortalitate
Factorii principali care determină mortalitatea prin insuficiență hepatică sunt în principal agentul etiologic și dezvoltarea complicațiilor. Odată cu dezvoltarea OCN datorită paracetamolului, prognosticul este mai bun decât cu o cauză necunoscută. În comă GCS în stadiul 3 sau 4, prognosticul este foarte slab. Riscul de deces crește odată cu dezvoltarea unor complicații ale insuficienței hepatice, incl. edem cerebral, insuficiență renală, sepsis, sindrom de detresă respiratorie la adulți, coagulopatie [6,8].

La pacienții cu insuficiență hepatică datorată OVH A, prognosticul este mai bun (mortalitate sub 40-50%). În OCH, din cauza altor tipuri de hepatită virală, prognosticul este în general semnificativ mai rău.

Diversi autori menționează alte criterii independente care prezic un prognostic slab, cum ar fi timpul de protrombină peste 100 s, acidoză, creatinina serică peste 300 mcg/ml. Unele școli acceptă următoarele criterii ca predictori ai rezultatului slab și sunt luați în considerare atunci când se ia în considerare un transplant de ficat:
1. Vârsta sub 10 ani sau peste 40 de ani.
2. Hepatită virală concomitentă, otrăvire acută cu halotan, reacții medicamentoase.
3. Icter cu peste 1 săptămână înainte de apariția encefalopatiei.
4. RT extins dincolo de 100 s.
5. Bilirubină serică peste 300 mmol/l [8,9].

În OCH, din cauza bolii Wilson fără transplant hepatic, probabilitatea decesului este foarte mare.

Tablou clinic
OCH se poate dezvolta în toate etapele hepatitei acute, dar cel mai adesea apare la începutul perioadei de icter. În OVH, în acest caz, vorbim despre un curs fulminant al bolii: la internare pacientul este într-o stare deteriorată, există de obicei icter intens, ficatul este relativ mic la palpare, în următoarele zile starea se agravează progresiv și pacientul cade într-o comă hepatică. [4.9].

Următoarele etape se disting de obicei în cursul OCH: stadiul semnelor, precursorii comei, stadiul precomei, stadiul comei complete.

Caracteristic stadiului semnelor, precursorii comei sunt primele manifestări ale encefalopatiei: modificări ale comportamentului prin efectuarea de acțiuni ciudate, inversarea somnului, tulburări în efectuarea operațiilor matematice: discalculie cu încălcarea timpurie a îndepărtării; incapacitatea de a efectua mișcări manuale fine (dispraxie), există adesea thanatofobie. Dintre modificările obiective, tahicardia timpurie nemotivată este importantă. Există letargie severă, cefalee, anorexie, vărsături.

Stadiul precoma: caracterizat prin excitare psihomotorie pronunțată, manifestări cerebrovasculare (reflexe vii cu zone reflexogene extinse, prezența reflexelor patologice din grupul Babinski), foetore hepaticus, tremor flapping. Începe o scădere rapidă a dimensiunii ficatului din cauza necrozei hepatice, care este stabilită cel mai obiectiv prin ultrasunete abdominale.

Stadiul de comă completă: dezvoltă comă: GCS de gradul II-IV cu areflexie, midriază, lipsă de matitate hepatică, foetore hepatic, manifestări ale diatezei hemoragice, icter crește, există tahicardie, hipotensiune arterială, oligoanurie și debut. Cea mai frecventă cauză imediată de deces este edemul cerebral cu pană a amigdalelor cerebeloase [1,2,3].

Diagnostic
Este clinic și se bazează pe manifestările timpurii caracteristice. În testele clinice de laborator sunt caracteristice: în urină - dispare urobilinogenul, în hemogramă - leucocitoza cu „ungere”, eșecul hemostazei cu scăderea fibrinogenului, scăderea timpului de protrombină, aPTT prelungit, scăderea planozimului activator. Aceste modificări apar cu aproximativ 2-3 zile înainte de apariția semnelor clinice și sunt foarte importante.

În probele de ficat funcționale există o scădere accentuată a transaminazelor serice, beta-lipoproteinelor, colinesterazei; este prezentă disocierea bilirubinei-enzimei. În CAM există tendința de a dezvolta alcaloză metabolică. În HBV B, HBsAg seric dispare adesea [1,3].

Diagnostic diferentiat
Se efectuează cu encefalopatie sistemică portală cu comă de altă origine (hipoglicemiantă, diabetică, hiperosmolară, azotemică), cu delir la alcoolici.