gravis

1. Care este diagnosticul diferențial?

  • scleroza laterala amiotrofica
  • tromboza arterei bazilare
  • gliom bulbar
  • sindromul cavernos sinusal
  • dermatomiozita, polimiozita
  • Sindromul miastenic Lambert-Eaton
  • scleroză multiplă
  • sarcoidoză și neuropatie
  • boală tiroidiană
  • Sindromul Tolosa-Hunt

Următoarele boli sunt mai puțin luate în considerare:

  • botulism
  • sindroame ale trunchiului cerebral
  • leziuni de compresie ale nervilor cranieni
  • sindroame miastenice congenitale
  • miopatii mitocondriale cu sau fără oftalmoplegie externă
  • neurastenie
  • distrofia musculară oculofaringiană

2. Care sunt factorii provocatori ai miasteniei gravis?

În majoritatea cazurilor, miastenia gravis este o boală idiopatică. Medicamentele din diferite grupuri de medicamente pot declanșa miastenia gravis:

  • antibiotice (aminoglicozide, ciprofloxacină, eritromicină, ampicilină etc.)
  • beta-blocante (propranolol, oxprenolol etc.)
  • Distribuție
  • Magneziu
  • Procainamida
  • Verapamil
  • Chinidina
  • Clorochina
  • Prednison
  • Timolol(beta-blocante topice utilizate pentru glaucom)
  • anticolinergice (trihexifenidil etc.)
  • relaxante neuromusculare (curare) trebuie utilizat cu prudență în miastenii pentru a evita blocarea neuromusculară prelungită

3. Ce este o criză colinergică și mixtă?

Consecința supradozajului cu anticolinesterază și dezvoltarea blocului persistent de depolarizare ca urmare a acumulării de acetilcolină. Încearcă cu tabloul clinic al:

  • creșterea lentă, progresivă a slăbiciunii musculare
  • apariția de dureri abdominale, diaree, hipersalivație, dorință de a urina, fasciculări musculare
  • dezvoltare a insuficiență respiratorie acută

Diagnostic - caracteristici clinice, test Tenzilon, lipsa de eficacitate a agenților anticolinesterazici.

Comportament - resuscitarea respiratorie de urgență (intubație orotraheală, IBV), întreruperea medicamentelor anticolinesterazice timp de 24-48 de ore, în crizele mai ușoare poate reduce doar doza de medicamente anticolinesterazice, administrarea Atropin

Criză mixtă apare atunci când același pacient dezvoltă miastenie gravis în unele grupe musculare și simptome colinergice tipice în altele.

4. Ce este o criză miastenică?

Apare ca urmare a tratamentului inadecvat cu anticolinesterază (dozare insuficientă). Poate fi provocat de diverși factori, cum ar fi:

  • infecții intercurente
  • exercițiu
  • stres
  • intervenții operaționale
  • naștere, alăptare
  • droguri (antibiotice, antiaritmice, benzodiazepine etc.)

Încearcă cu tabloul clinic al:

  • agravarea slăbiciunii musculare generalizate
  • intensificarea simptomelor oculare
  • tulburări bulbare severe
  • insuficiență respiratorie acută

Diagnostic - caracteristici clinice, test Tenzilon.

Comportamentul în criza miastenică - resuscitare respiratorie de urgență (intubație orotraheală, IBV), întreruperea medicamentelor anticolinesterazice timp de 24-48 de ore. În crizele mai ușoare, doza de anticolinesterază poate fi crescută numai.

5. Cum se evaluează slăbiciunea mușchilor ochiului?

  • este tipic implicarea asimetrică a mușchilor oculari externi. De obicei sunt implicați mai mult de un mușchi. Un semn de diagnostic caracteristic este implicarea mușchilor oculari inervați de diverși nervi cranieni!
  • slăbiciunea m.rectus lateralis și a m.rectus medialis poate duce la dezvoltarea oftalmoplegia pseudointernucleară (înclinare limitată a unui ochi cu nistagmus al ochiului care se îndepărtează atunci când privești în altă parte).
  • cu vedere laterală prelungită și apare oboseala m.rectus medialis nistagmus mare al ochiului răpitor.
  • slăbiciunea pleoapelor se manifestă clinic prin ptoză, care este compensată de obicei prin încrețirea frunții. În timp, această afecțiune agravează ptoza, în timp ce o scurtă pauză cu ochii închiși îmbunătățește starea.

6. Cum se evaluează slăbiciunea mușchilor respiratori?

  • slăbiciunea mușchilor respiratori poate duce la ascuțitinsuficiență respiratorie - o urgență în care intubația orotraheală este o măsură obligatorie. Slăbiciunea mușchilor intercostali și a diafragmei duce la hipoventilație pulmonară cu o creștere a concentrației de CO2 din sânge.
  • slăbiciunea mușchilor faringieni duce la obstrucția mecanică a căilor respiratorii superioare cu retenție de secreții, aspirație ulterioară și incapacitate de tuse.
  • este necesar să se monitorizeze în mod activ unii parametri de bază ai respirației (frecvența respiratorie, volumul respirator și mic de maree, ventilația alveolară mică), analiza gazelor din sânge, starea acidului alcalin.
  • depistarea precoce a dispnee și cianoză
  • insuficiența respiratorie acută, care amenință viața pacienților miastenici, se dezvoltă în timpul crizelor - miastenic, colinergic și mixt.

7. Cum se evaluează slăbiciunea mușchilor membrelor?

  • anumite grupe musculare sunt afectate mai des de la alții (mușchii membrelor superioare sunt afectați mai des)
  • în mâini sunt cel mai adesea afectatem.deltoideu și extensori ai încheieturii și degetelor. M. triceps brachii este mai afectat decât m.biceps brachii.
  • flexorii coapsei sunt cel mai adesea implicați în extremitățile inferioare, m.quadriceps femoris; flexorii dorsali ai piciorului și mai rar flexorii plantari n

8. Cum se evaluează slăbiciunea mușchilor bulbari?

  • slăbiciunea palatului moale duce la apariția vorbirii nazale și uneori regurgitarea fluidelor și a alimentelor prin nas
  • dificultate de mestecat
  • în slăbiciune severă a mușchilor masticatori se poate observa dificultate în închiderea maxilarului inferior, care stă deschisă (pacientul ține bărbia mandibulei cu mâna)
  • oboseală când vorbești
  • dificultate la inghitire poate duce la aspirarea fluidelor, care este asociată cu tuse și sufocare la ingerarea lichidelor.
  • mușchii gâtului sunt adesea afectați cu predilecție față de grupurile flexoare

9. Cum se evaluează slăbiciunea mușchilor feței?

  • este înregistrat în aproape toate cazurile
  • slăbiciunea facială bilaterală duce la dezvoltarea unui facies mascat cu ptoză a pleoapelor și un zâmbet orizontal
  • sprancenele sunt ridicate, pentru a compensa ptoza
  • în unele cazuri se poate observa doar o ușoară cădere a pleoapelor (proptoza)

10. Care este constatarea obiectivă în miastenie gravis?

Variabilitatea caracteristică a slăbiciunii musculare în timpul examinării neurologice poate fi ratată și acest lucru poate duce la un diagnostic greșit (de exemplu, boală funcțională). Medicul curant ar trebui să examineze cu atenție forța musculară din diferiți mușchi și grupuri musculare pentru a putea determina cu atenție severitatea și răspândirea bolii, precum și pentru a monitoriza efectul tratamentului. O atenție deosebită trebuie acordată mușchilor respiratori în timpul examinării diagnostic precoce de amenințare a slăbiciunii respiratorii (evaluarea respirației).

Slăbiciunea poate fi înregistrată în diferite grupe musculare, dar este de obicei prezentat simetric în mușchii proximali

Examinarea reflexelor tendino-supraspinatus și a simțurilor nu prezintă anomalii.

11. Care sunt caracteristicile clinice ale miasteniei gravis?

Principala manifestare clinică a miasteniei gravis este apariția oboselii musculare scheletice rapide, intensificată de efortul fizic, care este depășit relativ rapid după odihnă. Oboseala musculară este fluctuantă în natură și de obicei se intensifică la sfârșitul zilei. În funcție de implicarea în preselecție a mușchilor, există forme oculare, bulbare și generalizate de miastenie.

  • forma oculară amiastenia gravis - slăbiciunea mușchilor oculari externi, care apare cu ptoză asimetrică sau simetrică a pleoapelor, vedere dublă, ca manifestare inițială a bolii la 50% dintre pacienți, se dezvoltă în cursul bolii în 90% din cazuri;
  • formă bulbară - slăbiciune a mușchilor bulbari, care apare cu manifestări de oboseală patologică atunci când vorbești, mesteci, înghiți alimente. Este adesea combinat cu dezvoltarea slăbiciunii mușchilor gâtului. Slăbiciunea musculară poate afecta și membrele, în principal în zonele lor proximale. Implicarea lor izolată este rară și apare în mai puțin de 10% din cazuri.
  • formă generalizată - slăbiciunea ochiului, a mușchilor bulbari și respiratori, precum și a membrelor. Apare ca o formă ușoară, moderată și severă. Fulgerul acut miastenie generalizată - dezvoltarea rapidă a slăbiciunii musculare severe cu implicarea severă a mușchilor bulbari și respiratori.

Progresia bolii de la ușoară la severă se dezvoltă în câteva săptămâni până la câteva luni. De obicei răspândirea slăbiciunii începe de la mușchii ochilor, apoi acoperă mușchii faciali și bulbari și afectează în cele din urmă mușchii trunchiului și membrelor.

Pe de altă parte, pentru o perioadă lungă de timp (ani) simptomele pot rămâne limitate doar de mușchii ochiului. Rareori, pacienții cu miastenia gravis generalizată severă nu pot avea simptome musculare oculare. Miastenia gravis persistă ca formă oculară izolată la numai 16% dintre pacienți. În timp ce în 87%, acesta progresează la o formă generalizată în aproximativ 13 luni de la debut.

La 83% dintre pacienții cu o formă generalizată a bolii, intervalul de la debut la deteriorarea clinică maximă este mai mic de 36 de luni. Diferite condiții provocatoare, cum ar fi infecții intercurente, medicamente, stres etc. poate agrava slăbiciunea musculară și accelera apariția crizei miastenice și a insuficienței respiratorii acute.

Remisiunea spontană a bolii este rară. Prin terapia imunomodulatoare activă, remisia poate fi realizată cel mai adesea în primii 3 ani de la debutul bolii.

12. Care sunt statisticile pentru miastenie gravis?

  • frecvență - Miastenia gravis este o boală rară cu o incidență anuală de aproximativ 5/100 mii populație
  • vârstă - miastenia gravis poate fi observată la toate grupele de vârstă. La femei se dezvoltă cel mai adesea în al treilea deceniu (20-30 de ani), în timp ce la bărbați vârful bolii este în deceniul al șaselea sau al șaptelea (60-70 de ani). Vârsta medie de debut a bolii la femei este de 28 de ani, iar la bărbați - 42 de ani. Miastenia gravis tranzitorie se poate dezvolta la nou-născuți (MG neonatal) de la mamele bolnave prin transmiterea transplacentară a anticorpilor antiacetilcolină (10-20% dintre nou-născuți). A fost stabilit rolul protector al alfa-fetoproteinei în timpul sarcinii asupra legării anticorpilor anti-Ach de receptorii Ach. Mamele cu titruri crescute de anticorpi serici prezintă un risc mai mare de a dezvolta miastenia gravis neonatală, prin urmare este justificată plasmafereza în perioada prenatală.
  • sex - raportul clasic dintre femei: bărbați este de 6: 4. La grupele de vârstă tânără femeile sunt afectate mai des (2: 1), în timp ce la pacienții adulți frecvența este aceeași.
  • mortalitate - tratamentul modern și îngrijirea pacienților miastenici reduc semnificativ mortalitatea prin această boală - 3-4% (spre deosebire de mortalitatea de acum ani - peste 30-40%).

13. Care este etiopatogenia miasteniei gravis?

Un rol important în etiopatogeneza jocului miasteniei gravis afectarea sinapselor neuromusculare. Este alcătuit din următoarele structuri:

  • membrana presinaptică (terminatie nervoasa)
  • membrana postsinaptică (membrana fibrei musculare)
  • fisura sinaptică (spațiul dintre cele două membrane)

Terminațiile nervoase presinaptice conțin vezicule umplute cu acetilcolină (Ach), care, la atingerea potențialului de acțiune, eliberează conținutul fantei sinaptice. Ach difuzează în fisura sinaptică și se leagă de receptorii Ach. Acestea sunt canale de proteine ​​legate de ligand-Na +, compuse din 5 subunități, prin care se realizează influxul de Na + către partea interioară a membranei postsinaptice și generarea potențialului nervos excitat care se propagă de-a lungul fibrei musculare. Moleculele Ach sunt hidrolizate de enzima intrasinaptică acetilcolinesterază (AchE).

Miastenia gravis este o boală cu afectarea toleranței imune. S-a constatat că la pacienții miastenici incidența bolilor autoimune concomitente este mult mai mare (de exemplu tiroidită autoimună, lupus sistemic, artrită reumatoidă); Simptomele tranzitorii asemănătoare miasteniei se pot dezvolta la nou-născuții cu miastenie gravis și, nu în ultimul rând, pacienții cu miastenie gravis au obținut rezultate terapeutice excelente cu agenți imunomodulatori - plasmafereză, corticosteroizi, imunoglobulină intravenoasă, alți imunosupresori și imunosupresori.

În miastenie gravis este deblocat răspuns imun umoral îndreptat către Acap-receptori a membranei postsinaptice a mușchilor striați. Clinic apare atunci când numărul lor este redus sub 30% din normal. S-a constatat că receptorii colinergici ai mușchilor netezi și ai mușchilor inimii prezintă o antigenicitate diferită de cea a altor mușchi scheletici, deci nu sunt deteriorați în această boală.

Cauzele toleranței imune afectate la receptorii Ach (autoantigeni) sunt încă în discuție. Rolul principal este acordat deblocării răspunsului imun umoral policlonal cu celule B la subunitatea alfa a receptorilor Ach, ceea ce duce la o încălcare a transmisiei neuromusculare prin mai multe mecanisme:

  • reducerea cantității de Acap-receptori la sinapsă neuromusculară
  • distrugerea dependentă de complement a membranei postsinaptice
  • blocarea conexiunii acetilcolină la receptorii Ach;

Titruri crescute de anticorpi anti-Ach se găsesc la 80-90% dintre pacienții miastenici.

Creșterea importanței în patogeneza miasteniei gravis este dată răspunsului imun al celulelor T. Patologia timusului se găsește la 75% dintre pacienții cu miastenie gravis (85% dintre ei - hiperplazie timică, la 15% - timom). Având în vedere rolul glandei timusului în maturarea celulelor B și T ale răspunsului imun, precum și îmbunătățirea pacienților miastenici după îndepărtarea acestuia, se consideră că timectomia este justificată terapeutic.

Diferite noxa endocrine, infecțioase, medicamentoase și toxice sunt discutate ca declanșatoare ale răspunsului autoimun în miastenie gravis, dar până în prezent nu a fost identificat niciun agent etiologic specific.