„Nașterea la domiciliu după cezariană” este o frază care provoacă reacții mixte - majoritatea negative. "De ce?" sau "Nu ești nebun?" este reacția obișnuită. Cu toate acestea, oamenii care fac aceste comentarii de obicei nu au nicio idee despre realitatea nașterii din Statele Unite.
Telefonul meu a sunat într-o după-amiază. Era o femeie în căutarea unei persoane medicale care să asiste la nașterea următorului ei copil acasă. I-am oferit să îi trimit o listă a moașelor.

cezariană

„Nu mă voi întoarce la spital decât dacă sunt inconștientă”, a spus ea.
I-am dat numele unei moașe din zonă care participă la nașteri vaginale la domiciliu după o cezariană (VBAC), întrebându-mă de ce femeia era atât de hotărâtă să evite spitalul.

A doua zi, un prieten m-a sunat și mi-a cerut să fac o prezentare despre nașterea la domiciliu după cezariană (HBAC) la următoarea conferință a Rețelei internaționale de prevenire a secțiunii cezariene (ICAN).

- Desigur, am spus. "Nici o problemă." După ce am închis telefonul, mi-am dat seama că știu foarte puțin despre problemă. Am crezut că este o mare coincidență să primesc aceste două apeluri unul după altul cu o diferență de zi. Dar a fost o coincidență de fapt?

De ce este atât de controversată această întrebare? Obișnuiam să credem că femeile care aveau o cezariană ar trebui să continue să nască așa. Apoi, parțial din cauza femeilor care doreau să aibă nașteri mai bune, VBAC a devenit o realitate în anii 1980, după ce un studiu a arătat că riscurile nașterii vaginale nu erau atât de mari pe cât se credea anterior. ICAN se formează și în această atmosferă.

Cercetări noi, nu atât de bine realizate, au schimbat din nou protocolul, iar VBAC a redevenit o raritate. În toată această confuzie, femeile caută nu numai VBAC, ci și HBAC.

Ce se întâmplă? Lumea este nebună? Dimpotrivă, femeile învață pur și simplu târziu să insiste asupra nașterii la care au dreptul încă de la început. Înțeleg, de asemenea, că șansele lor de a obține VBAC într-un spital sunt foarte mici. Deci, este justificat să aveți o naștere la domiciliu după o cezariană sau riscul este prea mare?

Secțiune în comparație cu VBAC

Când am început să cercetez materiale pentru prezentare, am constatat că nu au fost efectuate cercetări despre HBAC. Din fericire, a fost publicat recent un studiu amplu despre nașterea la domiciliu, precum și unul despre VBAC în centrele de maternitate. Așa că, în principiu, a trebuit să extrapolez datele disponibile pentru a ajunge la o concluzie. De ce este atât de important?

Multe femei care doresc VBAC sunt atât de disperate să evite secțiunea încât aleg o naștere neasistată la domiciliu, despre care știm că poate fi mult mai periculoasă decât o naștere asistată de un profesionist instruit. În plus, pentru ca moașele să decidă dacă acceptă un pacient VBAC pentru o naștere la domiciliu, trebuie să evaluăm riscurile reale pe baza cunoștințelor noastre actuale. Abia așteptăm studiul perfect.

Am început cu câteva fapte de bază despre livrarea prin cezariană și VBAC. În 2006, rata de cezariană în țară era de 31,1%, o creștere de aproximativ 5% pe an începând cu 1996. (1) În schimb, rata VBAC a scăzut sub 10%, scăzând cu 13% din 2003 până în 2004. (2) ) În paralel, numărul copiilor prematuri și al celor născuți cu greutate mică la naștere a crescut semnificativ. Din păcate, secțiunea opțională și rata crescută de inducție contribuie, de asemenea, la creșterea nașterilor premature. (3) În această direcție, este interesant faptul că March of Dimes încearcă să reducă rata nașterilor premature în Statele Unite, dar în același timp nu a adăugat o reducere a operației cezariene și a inducției ca parte a campaniei lor.

Există un mit cultural în această țară conform căruia o cezariană este la fel de sigură, dacă nu chiar mai sigură, decât o naștere vaginală normală. Cu toate acestea, un studiu realizat de McDorman și colab., Publicat în 2006, a analizat în mod specific mortalitatea infantilă și neonatală și a concluzionat că mortalitatea totală neonatală pentru sugarii născuți prin cezariană a fost de 2,9 ori mai mare decât la sugarii născuți vaginal și de 6,7 ori mai mare dacă cauza moartea a fost hipoxia intrauterină și asfixia la naștere. (4) În plus, mortalitatea maternă este de 3 ori mai mare la femeile care au o operație cezariană. (5)

Cu toate acestea, opinia publică rămâne că cezariana este mai sigură decât nașterea vaginală după cezariană. Cel mai ciudat lucru este că studiile au arătat în mod repetat că VBAC este o opțiune reală sigură pentru majoritatea mamelor care au avut o operație cezariană anterioară. De ce este această discrepanță în atitudini?

O serie de factori au contribuit la reducerea nașterilor la domiciliu după operația cezariană, în special un studiu publicat în New England Journal of Medicine (NEJM) care s-a dovedit că VBAC-urile nu erau sigure. (6) Din păcate, studiul este neînțeles și interpretat de editorul NEJM și ulterior de mass-media. De fapt, cercetările au arătat că inducerea nașterilor sintetice de prostaglandine la femeile cu nașteri anterioare prin cezariană crește semnificativ rata de rupere uterină. În loc să anunțe că utilizarea gelului de prostaglandină este contraindicată la aceste femei, au decis că VBAC este mult mai riscant decât se credea anterior. Acest lucru a determinat Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG, o asociație profesională de ginecologi din Statele Unite) să dezvolte un ghid care a fost atât de strict încât multe spitale au încetat să mai admită VBAC. (7) Nu în ultimul rând, prețurile asigurărilor și alte probleme medicale și colegiale au contribuit, de asemenea, la reducerea cazurilor de VBAC.

Ruptura uterului

Teama ginecologilor de ruptura uterina este cea mai mare bariera in calea VBAC posibil si pare a fi cel mai important motiv pentru refuzul lor de a permite VBAC. Adăugați la aceasta numărul mare de medici și spitale care stabilesc protocoale imposibil de stricte pentru femeile care doresc VBAC și avem o situație neprofitabilă pentru ele. Aceste protocoale provoacă o cascadă de eșecuri, indiferent de ceea ce dorește femeia. Familiarizarea cu faptele și frica sunt principalele motive pentru care femeile acceptă aceste reguli. Ca urmare, nașterile vaginale eșuate după o operație cezariană sunt multe. În acest caz, ce ar trebui să facă femeile?

În primul rând, să analizăm cercetările privind ruptura uterină. Studiile realizate de Lydon-Rochelle (8) și Delaney (9) arată clar că orice formă de inducere a travaliului crește riscul de ruptură uterină. Studiile binecunoscute ale lui Landon (10) și Boujold (11), care nu iau în considerare prezența inducerii travaliului și selectarea cazurilor studiate de aceștia, poate să nu fie reprezentative, au confirmat, de asemenea, legătura dintre inducție și risc de ruptură uterină.

Când am vorbit cu dr. Landon la conferința ICAN din 2007, el a confirmat deschis această legătură și chiar a spus că i-a atras atenția asupra unui studiu VBAC mai recent după mai multe operații cezariene, care a fost publicat în 2006. (12) Dr. Boujold a fost de asemenea de acord în corespondența electronică că inducerea nașterii crește riscul de ruptură uterină. (13) Concluzia mea este: Evitați inducerea nașterii și veți elimina o mare parte din risc.

În ciuda schimbărilor recente în opinia profesioniștilor din domeniul medical despre VBAC, faptele nu s-au schimbat. La femeile cu o secțiune uterină inferioară care nu este indusă, șansele de rupere uterină variază de la 0,2% la 0,5%. (14) Studiul Landon din 2006 a relevat o șansă de 0,7% de ruptură uterină la femeile cu o operație cezariană și 0,9% la femeile cu mai mult de o operație cezariană. (15) Studiul VBAC de la Centrul de maternitate Lieberman (2004) a arătat că rata combinată de ruptură uterină și mortalitate fetală/neonatală în rândul femeilor prin operație cezariană și sarcină în 42 de săptămâni a fost de 0,2%. (16) Acest studiu a constatat, de asemenea, că „jumătate din rupturile uterine și 57% din decesele perinatale implică 10% dintre femeile care au avut mai mult de o operație cezariană și nu au avut o secreție vaginală anterioară sau care au atins o vârstă gestațională mai mare. săptămâni. ”(17)

Nu există rupturi pentru 2.100 de nașteri la ferma Ina Mae Gaskin (fermă), care evaluează cu atenție fiecare mamă înainte de a o accepta pentru naștere. (18) de ruptură uterină (19)

Am observat 6 factori de risc pentru ruperea uterului:

  • Infecția anterioară a cicatricii uterine (slăbește cicatricea). Notă: Utilizarea suturilor de origine animală crește riscul de infecție. (20)
  • Sarcina la mai puțin de 24 de luni după operația cezariană anterioară. (21) Alte studii arată o perioadă mai mică de 18 luni. (22)
  • Inducerea oricărui risc crește cu 50% (sau mai mult) riscul de ruptură uterină în funcție de tipul de inducție. (23)
  • Placenta care acoperă cicatricile uterului. (24)
  • Sarcina care durează mai mult de 42 de săptămâni (25)
  • Mai multe secțiuni (fără naștere vaginală anterioară). (26)

Strat simplu vs. dublu la cusut

Apoi m-am uitat la diferențele dintre straturile simple și duble de sutură uterină. Aceasta este o problemă puternic dezbătută în rândul femeilor care îngrijesc care planifică VBAC - într-o asemenea măsură încât unii medici refuză să participe la VBAC dacă femeia are un singur strat de suturi. Singurele dovezi pe care le-am găsit în sprijinul afirmației că o specie este mai bună decât cealaltă în prevenirea potențialei rupturi este că o cusătură cu un singur strat are o rată mai mică de infecții, care poate fi un factor care contribuie la riscul de rupere. sarcini. (27)

Gretchen Humphries, DMV, a susținut o prelegere impresionantă prezentând analiza literaturii pe această temă, care arată că tipul de cusătură și materialul firelor utilizate, mai degrabă decât numărul de straturi, pot fi factori decisivi. Datele preliminare arată că, dacă închiderea uterului se face cu o sutură sintetică fără o sutură suprapusă, nu există un risc crescut de rupere. (28)

Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări în acest domeniu pentru a confirma aceste concluzii.

Principalele riscuri ale nașterii prin cezariană

Apropo de risc, a trebuit să includ riscurile unei cezariene pentru a echilibra într-o oarecare măsură lucrurile.

Riscuri pe termen scurt pentru mamă:

  • Moarte maternă
  • Tromboembolism
  • Sângerare
  • Infecţie
  • Leziuni chirurgicale accidentale
  • Spitalizare prelungită
  • Histerectomie de urgență
  • Durere
  • Experiență de naștere proastă

Riscuri pe termen lung pentru mamă:

  • Aderențe
  • Reinternarea la spital
  • Risc de cezariană viitoare
  • Infertilitatea
  • Placenta accret
  • Placenta previa
  • Ruptura uterului

Riscuri pentru copil

  • Moarte neonatală
  • Probleme de respirație
  • Astm
  • Prematuritate
  • Trauma
  • Probleme de alăptare
  • Boala dinților (29)

Nu știm care este efectul real al acestui procent ridicat de cezariană asupra viitorului femeilor și al nașterii. Din păcate, creșterea numărului de secțiuni opționale ne oferă suficiente date pentru a evalua acest lucru, iar imaginea pe care o vedem nu este bună. De asemenea, trebuie remarcat faptul că nu există studii privind VBAC complet natural într-un spital.

Nașterea la domiciliu după cezariană

Deci, ce înseamnă toate acestea pentru femeile care doresc o naștere la domiciliu? După cum s-a menționat mai devreme, unele dintre motivele pentru alegerea unui VBAC la domiciliu în locul unui VBAC de spital sunt: ​​rata ridicată de VBAC de spital eșuată, dificultăți în găsirea unui medic pentru a participa la VBAC, tratament slab și traume legate de experiența anterioară a spitalului.

Am fost flatat să țin o conferință cu moașa Rochester Meg Grindrod despre practica reală a nașterii la domiciliu pentru femeile cu o secțiune anterioară. Ea a descris modul în care intervențiile spitalicești obișnuite, cum ar fi monitorizarea tonusului, conduc la un procent mai mare de cezariane. Cu 99,8% falsuri pozitive pentru tonurile slabe ale bebelușului (30), urmărirea pe termen lung nu îmbunătățește sănătatea mamei sau a fătului, dar duce la mai multe operații cezariene.

Ea vorbește despre modul în care nașterile VBAC sunt mai lungi și despre modul în care condițiile spitalului duc la distocie emoțională. De asemenea, a discutat pe scurt problemele politice și juridice care contribuie la realitate. Meg a menționat că sănătatea spirituală și emoțională a familiei joacă cel mai important rol și că îndepărtarea acestor elemente de la nașterea unui spital provoacă mai mult rău decât ne putem imagina.

Ea crede că nașterea la domiciliu ajută la evitarea cezarianelor recurente prin eliminarea aspectelor iatrogene ale nașterilor din spitale și oferind sprijin emoțional și spiritual cuplului mamă/bebeluș.

Potrivit cercetărilor care au durat mai mult de 10 ani, nașterile la domiciliu sunt la fel de sigure, dacă nu chiar mai sigure, decât nașterile la spital. (31) Cu toate acestea, întrucât nu există studii specifice privind nașterile la domiciliu după operația cezariană, a trebuit să extrapolez datele din studiile privind nașterile VBAC internate, nașterile normale la domiciliu și un studiu VBAC într-un centru de maternitate. Pentru a realiza acest lucru, am analizat cele mai recente și contestate trei studii - Pang 1996 (studiu Washington) (32), Lieberman și colab. 2004 (studiu maternitate) (33) și Johnson și Davis 2005 (studiu naștere la domiciliu). (34).

Am găsit un control statistic slab și multe interpretări greșite în studiul de la Washington. (35) Datele au fost derivate din certificatele de naștere și autorii nu au luat în considerare dacă nașterile/decesele au fost nașteri neplanificate sau accidentale sau nașteri planificate la domiciliu. (Unele familii, de exemplu, după ce și-au dat seama că bebelușul lor este mai probabil să moară în timpul sau la scurt timp după naștere, deseori din cauza anomaliilor congenitale, aleg o naștere/deces la domiciliu calmă și centrată pe familie.) Studiul ar trebui să includă date doar pentru femei cu risc scăzut și nașteri planificate la domiciliu. Deși a fost folosit ca studiu definitoriu în lumea medicală, aceste neajunsuri îl invalidează și, prin urmare, îl eliminăm din această discuție.

Acest lucru m-a lăsat cu studii de centru de naștere și maternitate la domiciliu, pe care le-am analizat pentru diferiți factori:

Statistici de transfer (de la domiciliu la spital sau de la maternitate la spital)

  • Naștere la domiciliu - 12,1% (36)
  • Centrul de maternitate - 24% (37)

Trebuie să presupunem că transferul presupune un fel de îngrijire medicală. Observați rata de transfer de două ori mai mare la centrul de maternitate. De ce este asta? Nu știm. Cu toate acestea, mi-a atras atenția faptul că, în studiul centrului de maternitate, femeile cu o naștere/naștere vaginală anterioară care au planificat VBAC au avut o treime din rata de transfer a celor fără o naștere vaginală anterioară. (38) Din păcate, nu știm dacă unele femei din studiul nașterii la domiciliu au avut cezariene anterioare, probabil. Deci, nu am avut date disponibile pentru a compara procentul de transferuri VBAC la nașteri la domiciliu. Dar, în general, transferul de 12% este comparabil cu rezultatele altor cercetări efectuate pe acest subiect.

Intervenții

M-am uitat apoi la ratele individuale de intervenții medicale și am constatat că intervențiile la naștere la domiciliu au fost de două ori mai mici decât intervențiile la naștere la spital. (39) Acest lucru a fost „comparat cu un grup cu risc relativ scăzut (un copil cu cap de cap după 37 de săptămâni de gestație), care are șanse mai mici de nașteri cu risc ridicat sau cu populația generală născută în spital. Comparativ cu grupul de spitale cu risc relativ scăzut, nașterile planificate la domiciliu sunt asociate cu o rată mai mică de intervenții în cazul general. (40) Din păcate, studiul centrului de maternitate nu discută intervenții specifice.

Complicații

În studiul centrului de maternitate, au existat 1,4% cazuri de complicații (ruptură uterină și alte evenimente adverse), dintre care 0,9% au fost grave. (41) Acest procent a scăzut la 0,2% atunci când am aplicat controlul statistic prin eliminarea femeilor., Gravidă după 42 de săptămâni de gestație și/sau având mai mult de o secțiune anterioară fără o naștere vaginală anterioară. (42)
Scorurile Apgar de 5 minute mai mici de 7 au fost considerate ca indicatori pentru determinarea rezultatelor finale.

    Sondaj de naștere la domiciliu - 1,3% 5 minute Apgar Traducere: Rumyana Kudeva Autor: Amy V. Haas, Amy V. Haas