G. Petrova, D. Miteva, V. Papochieva, P. Perenovska

Clinica de Pediatrie, Spitalul Universitar „Alexandrovska” EAD, Departamentul de Pediatrie, Universitatea de Medicină, Sofia

Corespondenţă: Conf. Prof. Gergana Petrova, Clinica de pediatrie, Spitalul Universitar „Alexandrovska” EAD, Sofia 1431, B-dul G. Sofiyski, [email protected]

orice

Conform definiției OMS, „obstrucția căilor respiratorii este o îngustare sau obstrucție a căilor respiratorii ca urmare a acumulării de material în lumen, îngroșarea peretelui, contracția mușchilor bronșici, reducerea forțelor de retracție pulmonară, distrugerea căilor respiratorii fără pierderea căilor respiratorii. țesut alveolar și/sau compresie externă ”Mecanismul de apariție a„ fluieratului ”în piept este asociat cu vibrația lumenului bronhiilor mari datorită scăderii presiunii intrabronșice la viteza mare a fluxului de aer 1 .

Aproximativ 20% dintre sugari și aproximativ 40% dintre copiii sub 6 ani „fluieră” cel puțin o dată în viață 2. În copilăria timpurie, apariția „fluieratului” este un simptom comun și înspăimântător pentru părinți. În majoritatea cazurilor, ele echivalează „fluieratul” cu astmul bronșic (BA) și îl acceptă pe acesta din urmă ca „condamnare pe viață” 3 .

Prezentăm mai multe cazuri clinice cu obstrucție bronșică pronunțată (TA) diagnosticată ca "astm bronșic" în scopuri propedeutice.

Primul caz clinic

Un băiat de 10 luni cu antecedente familiale de boli pulmonare cronice (frate mai mare cu tuse spastică), părinții săi sunt fumători activi. La vârsta de 5 și 6 luni, copilul suferea de bronșiolită acută, după care, într-un al treilea episod similar la vârsta de 9 luni, a început tratamentul de control pentru astm cu corticosteroid inhalator (ICS), fără efect semnificativ. Familia consumă semințe și arahide, dar neagă drama respiratorie. În mod obiectiv, copilul a amestecat tahi dispnee cu circulație totală, un ton hipersonic pe dreapta, unde respirația a fost slăbită, expirație prelungită, respirație șuierătoare bilaterală și diferite calibre umede pe dreapta. Radiografia plămânului (Fig. 1a) arată un plămân drept supraexpus, comprimând plămânul stâng, o cupolă joasă și netedă a diafragmei, spații intercostale dilatate și un medistin împins în stânga. Având în vedere datele anamnestice și clinice, s-a estimat că pacientul avea date despre un corp străin în DP. Copilul a fost supus bronhoscopiei, în care semințele de floarea-soarelui au fost scoase din bronhia principală dreaptă. Radiografia de control după manipulare este prezentată în fig. 1b.

Indicațiile pentru un corp străin în DP sunt debut brusc, tuse acută sau cronică, uneori voce răgușită sau afonie. Triada clasică - respirația șuierătoare, constatarea localizată și tuse sunt prezente doar la 30% dintre pacienți, iar 20% dintre pacienți sunt asimptomatici 7. Abordarea terapeutică este efectuarea bronhoscopiei 8 .

Al doilea caz clinic

Un băiat de 10 ani cu antecedente familiale de AD (bunic) și boli alergice (frate cu alergie alimentară), cu propriul teren atopic (dermatită atopică și alergie alimentară), care rămâne semnificativ în urmă în ceea ce privește creșterea în greutate. De la vârsta de 2 luni are infecții pulmonare lunare (în principal cu tuse), din cauza cărora tratamentul de control pentru AD a început de la vârsta de 1 ani fără niciun efect. Copilului îi este greu să tolereze efortul fizic. În mod obiectiv, există degete de tambur, respirație veziculară slăbită, cu o mulțime de diverse rale umede pe ambele părți. mai la stânga. Spirometria obiectivează un tip mixt de defect ventilator, BDT negativ. Tomografia computerizată (CT) a evidențiat bronșiectazii (Fig. 2), iar tratamentul a fost modificat conform ghidurilor moderne. .

Semnele sugestive ale bronșiectaziei sunt: ​​tuse cronică umedă și constatare localizată persistentă. Tratamentul este complex, elementul principal fiind reabilitarea respiratorie zilnică, prevenirea strictă a infecțiilor, tratamentul adecvat cu antibiotice și urmărirea regulată. .

Al treilea caz clinic

O fată de 14 ani fără antecedente familiale de boli alergice, fără propriul teren atopic. Pacienta are o mare afinitate pentru produsele din ciocolată, pe care le consumă regulat înainte de culcare. De la 10 ani. vârsta este cu o tuse uscată, neproductivă, mai des noaptea, pentru care a fost tratată/inclusiv cu preparate inhalatoare combinate pentru astm /. Obiectiv - pacientul are o tuse paroxistică uscată, dar fără abateri semnificative în starea fizică. Test bronhodilatator negativ (BDT). După o modificare a regimului alimentar și a tratamentului, cu includerea unui blocant al pompei de protoni și încetarea corticosteroizilor, copilul nu are nicio plângere.

Refluxul gastroesofagian (GER) se poate manifesta prin simptome gastrointestinale tipice (insuficiență, vărsături, „arsură în spatele sternului”, dureri abdominale și chiar creștere în greutate nesatisfăcătoare), dar și prin manifestări extraesofagiene (laringită, faringită, sinuzită, sinuzită, otită, cronică tuse, astm nealergic și episoade recurente de aspirație a conținutului gastric) 11. GER poate fi combinat cu AD și ar trebui suspectat în datele anamnestice pentru afecțiuni gastro-intestinale în familie. Scopul principal al tratamentului este de a atenua severitatea și frecvența simptomelor, durata episoadelor de reflux, repararea mucoasei deteriorate și prevenirea complicațiilor. Pașii principali în abordarea terapeutică în GER includ modificările stilului de viață, medicația și intervenția chirurgicală 12 .

Al patrulea caz clinic

O fată de 11 ani cu antecedente familiale de fibroză chistică (frate mai mare) și epilepsie (sora mai mare), testată prenatal și dovedită a avea o mutație CFTR - delF508. Pacientul are o alergie dovedită la pisici, cartofi, arahide și ouă. La 1 lună. vârsta a fost operată pentru structura esofagiană. De atunci, a avut infecții recurente ale extremităților inferioare, considerate o manifestare a AD. Fără niciun efect din tratamentul de control. În mod obiectiv, există o diferență în circumferința celor două jumătăți ale pieptului de peste 2,5 cm, respirație slăbită în baza dreaptă, unde puteți auzi răsunând raliuri umede de diferite calibre. Din examinări a existat un BDT negativ, de dimensiuni mai mici, pulmonul drept din radiografia toracică (Fig. 3) și hipoplazia arterei pulmonare drepte din ecocardiografie. Pacientul a fost diagnosticat cu hipoplazie pulmonară.

Anomaliile congenitale ale sistemului respirator sunt asociate cu tulburări ale structurii și funcției arborelui traheobronșic, parenchimul pulmonar și/sau vasele pulmonare pot fi cauza formării unui proces inflamator cronic. Pe lângă semnele unei boli pulmonare cronice, bolile din acest grup pot fi asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp și chiar detectate accidental. În afară de independență, ele pot fi și complexe. Anomaliile complexe sunt un complex de anomalii structurale rezultate din afectarea embriogenezei atât a intestinului primar și a germenilor pulmonari, cât și a circulației embrionare. În toate cazurile, acești pacienți au nevoie de o abordare interdisciplinară și de terapie complexă 13,14 .

Al cincilea caz clinic

Un băiat de 5 ani, fără antecedente familiale de boli pulmonare alergice și cronice, cu propriul teren atopic (ciocolată și erupții cutanate de ou). Încă din copilărie a avut infecții recurente ale extremităților inferioare, evaluate ca manifestare a AD, a fost efectuat tratamentul cu SCI. Cu 6 luni înainte de spitalizare din cauza durerii și umflării ulterioare la încheietura mâinii și a genunchiului drept, au fost efectuate teste imunologice și prezența deficitului imun variabil general (imunoglobuline reduse), limfocitoză absolută, în prezența leucocitozei. T-Ly total în intervalul de referință în echilibrul imunobiologic. Celule T-Ly activate (CD3 + DR +) și celule NKT crescute semnificativ. S-a început substituirea lunară cu imunoglobuline și agent imunomodulator și s-a întrerupt tratamentul pentru AD cu efect foarte bun.

Conform literaturii, aproape toți pacienții cu deficit imunitar de anticorpi suferă de infecții respiratorii ale DP inferior. Principala patologie respiratorie în acestea constă în pneumonie recurentă severă, astm și bronșiectazie, iar agenții patogeni dovediți includ: H. influenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, P. aeruginosa, M. catarrhali. Din acest motiv, deficiențele imune pot „imita” AD 15. Caracteristica acestor boli este că simptomele respiratorii sunt însoțite de implicarea organelor și a sistemelor - piele, tractul gastro-intestinal, sistemul musculo-scheletic. La OC recurente care nu răspund la tratamentul convențional, starea imunologică a copilului trebuie evaluată pentru a nu pierde un deficit imunitar de bază și pentru a iniția terapia specifică în timp util (înlocuirea cu imunoglobuline și/sau imunomodulatori) 16 .

Mesaje pentru practica clinică

· Este un fapt bine cunoscut că aproximativ 80% dintre pacienții cu astm debutează în copilăria timpurie (înainte de vârsta de 3 ani) 3.

· Hiperdiagnosticul și diagnosticul grabit al AD la copiii cu AD recurentă sunt cauze frecvente ale abordării dietetice și terapeutice necorespunzătoare1,2.

· Anamneza detaliată, examinarea fizică exactă și markerii de laborator sau instrumentali selectați cu precizie, precum și abordarea interdisciplinară sunt o garanție pentru diagnosticarea în timp util și terapia adecvată pentru toți copiii.

Literatură

1. Perenovska P., Diagnosticul diferențial al sindromului bronhoobstructiv în copilăria timpurie. Medinfo, 2008,8, pp. 1-4

2. Isaev V., respirație șuierătoare recurentă în copilăria timpurie - provocări diagnostice și terapeutice. Știința pneumologiei, 2013, 8 (1), pp. 6-12

3. Bosheva M., Obstrucția bronșică recurentă nu este întotdeauna astm. Pediatrie practică, 2003, 2, pp.6 -8

4. Isaev V., Diagnosticul și tratamentul astmului bronșic la copiii cu vârsta sub cinci ani. Medinfo, 2009, 12, pp. 31-37

5. Mileva S., M. Yankova, V. Isaev, R. Kabakchieva, Tratamentul modern al bronșiolitei - primumnonnocere. Medinfo, 2017, 6, p. 18-22

6. Perenovska P., Diagnosticul diferențial al sindromului bronhoobstructiv în copilăria timpurie. Medinfo, 2008,8, pp. 1-4

7. Avramov T., P. Perenovska, M. Tsekova-Chernopolska, E. Naseva, Ts. Tsolov, Corpuri străine în căile respiratorii inferioare. Jurnalul de Oto-Rinolaringologie, 2015, 3, pp. 18-27

8. Tsolov Ts., P. Perenovska, T. Avramova, D. Edreva, Comportamentul și posibilele complicații ale unui corp străin în tractul respirator inferior. Știința pneumologiei, 2015, 10 (4), pp. 34-39

9. Petrova G., P. Perenovska, Bronchiectasis în copilărie. Medicina toracică, 2010, 2 (1), pp. 13-18

10. Perenovska P., I. Nikolov Bronchiectasis în copilărie - aspecte actuale. Medicina toracică, 2016.8 (2), pp.18-27

11. Brankov O., Există o relație de cauzalitate între boala de reflux gastroesofagian și patologia respiratorie în copilărie? Știința pneumologiei, 2014, 9 (3), pp. 22-28

12. Bosheva M., Iv. Ivanov, manifestări pulmonare ale bolii de reflux gastroesofagian. Pneumologie clinică în copilărie, Plovdiv: Raykov, 2013, Capitolul 34, pp. 537-547

13. Brankov O., N. Gavrilova, Hr. Shivachev, Ts. Georgiev, R. Georgieva, D. Antonova, Patologie chirurgicală congenitală cu manifestare a sindromului de detresă respiratorie acută în perioada neonatală, care necesită tratament chirurgical, Pulmonology Science, 2015, 10 (3), pp. 5-13

14. Perenovska P., Anomalii congenitale ale plămânului în terapia copilăriei, Pediatrie, 2015, 55 (Supliment. 1), pp. 58-64

15. Perenovska P., B. Georgieva, E. Naumova, Manifestări pulmonare în deficiența imună umorală primară. Știința pneumologiei, 2015, 10 (1), pp. 22-31

16. Yankova P., E. Naumova, Managementul pacienților cu deficit imunitar primar. Pediatrie practică 2018, 20 (5), pp. 10-13

17. Isaev V., Displazia bronho-pulmonară, Pneumologia clinică în copilărie, Plovdiv, „Raykov”, 2013, Capitolul 36, pp. 560-574

18. Minchev, P. Tuberculoza la copii în trecut și astăzi. Heart-Lung, 2013, 19 (1-2), pp. 5-8

19. Șișkov B., Dischinezie ciliară primară - teritoriul necunoscut. InSpiro 2013, 4 (24), pp. 35-38

20. Yakovliev P., sindromul Churg-Strauss. InSpiro 2015, 2 (30), pp. 34-38