TRATAMENT CHIRURGICAL ȘI PREVENIREA CRONIFICĂRII PARAPROCITELOR DE VERIFICARE

într-un

Michael Radionov, Deniz Zia

UMBAL „Sf. Anna ”AD - Sofia

Clinica de chirurgie generală și endoscopică

Cuvinte cheie: paraproctită acută; abcese perianale; abcese pararectale

Paraproctita acută a abcesului (un termen care combină termenii abcese perianale, perineale, periproctale și pararectale) a fost cunoscut ca o boală și a fost tratat chirurgical încă de pe vremea lui Hipocrate (secolul V î.Hr.). Înțelegerea modernă a patogenezei și evoluției bolii se datorează AG Parks (1961), JP Nesselrod (1964) și S. Eisenhammer (1966) cu formularea teoriei cripto-glandulare (7, 14). Astăzi, marea majoritate a autorilor acceptă drept incontestabile următoarele fapte fundamentale despre originea și dezvoltarea bolii (4,6, 7, 9, 14):

Inflamația glandelor proctodeale submucoase din Morgagni, situate în criptele cu același nume de deasupra liniei dentate a canalului anal, joacă un rol major în patogenie.

FIG. 1 Tipuri de abcese pararectale în funcție de locația lor:

1 - subcutanat; 2 - ischiorectal; 3 - submucosal 4 - supralevator (pelviorectal)

De regulă, infecția urmează sistemul limfatic perianal (Nesselrod) și pătrunde în spațiul intermuscular (între sfincterul anal interior și exterior). Acolo începe procesul de abces și, dacă exsudatul nu se scurge către canalul anal, infecția progresează într-una din cele patru direcții posibile cunoscute (Fig. 1).

Abcesele pelviorectale (supralevator) sunt extrem de rare (1 până la 5% conform diferiților autori) și au de obicei o patogenie diferită (diverticulită sigmoidă, M. Crohn, colită ulcerativă cronică, carcinoame rectosigmatice, prostatită acută, infecții ginecologice, tuberculoză).

Vindecarea are loc după drenajul chirurgical sau ruptura spontană a abcesului. După remedierea incompletă a focalizării infecțioase, abcesele reapar și evoluează în paraproctită cronică fistuloasă. Se manifestă clinic prin abcese periodice recurente ca urmare a obliterării incomplete a fistulelor.

Intervențiile chirurgicale general acceptate în paraproctita acută sunt reduse la incizie și drenaj al cavității abcesului. Unii autori recomandă incizii radiale (E. etala,), alții în formă de V cu vârful orientat spre anus (W. Schmitt, S. Kiene), a treia excizie în formă de con lanceolată a pielii și a țesutului subcutanat (Siegentaller, S a egesser ), dar principiul general este de a preveni vindecarea pielii înainte de a repara focarul (7,11,14). Opiniile sunt împărțite cu privire la drenaj. Potrivit unor autori, drenajul în zona anorectală duce la fistulizare în aproximativ 70%, în timp ce, după alții, drenajul este mai probabil să ducă la fistulizare (3,7,1 4). Keighley și Williams (1993) subliniază recomandarea pentru o incizie cât mai aproape de LAC, pentru a nu forma un curs lung și complex de fistule în cazul fistulei. Numeroase studii indică o probabilitate ridicată de inflamație acută, cu un tratament necorespunzător care evoluează în cronică și cronică-recurentă (5, 8, 10, 13).

În perioada 2005-2007. În clinică am operat 94 de pacienți cu paraproctită acută a abcesului, inclusiv 23 de femei și 61 de bărbați. Vârsta medie a pacienților operați este de 56,3 ani (19 - 82 ani).

La 11 pacienți numai incizia a fost făcută cu revizuirea și drenarea cavității. La restul de 83 de pacienți, pentru remedierea definitivă a inflamației și prevenirea cronicității acesteia, s-au efectuat operații concomitente simultan cu deschiderea, revizuirea și tratamentul cavității abcesului conform tuturor regulilor chirurgiei purulente-septice.

În atașat tabelul 1 cazurile sunt distribuite în funcție de caracteristicile patologice ale abceselor și de tratamentul chirurgical aplicat:

Tipuri de abcese în funcție de locația lor

Tratament chirurgical aplicat

Grupa I Incizie și revizie cu drenaj

Grupa a II-a Incizie cu operație pe cripta și glanda „vinovată”

Grupa a III-a Incizia cu chirurgia criptelor și chirurgia concomitentă

În primul grup de pacienți, tactica intervenției chirurgicale limitate a fost aleasă în șapte cazuri datorită prezenței unui abces cu localizare subcutanată și a dificultăților de verificare a criptelor și a glandei morgan. În celelalte patru cazuri de localizare ischiorectală, alegerea tacticii a fost influențată de bătrânețe (doi peste 80 de ani) și de starea generală severă a pacienților cu diabet zaharat decompensat și boli cardiovasculare.

Al doilea grup, format din 68 de pacienți, a fost tratat prin deschiderea largă a cavității abcesului, revizuirea, spălarea, găsirea fistulei și a glandei proctodeale inflamate, conform regulii Goodsall. Cripta și papila bolnave au fost tratate cu electroexcizie, iar în localizările ischiorectale și subcutanate au fost plasate ligaturi conform metodei Ionescu. .

În cel de-al treilea grup de 15 pacienți, concomitent cu revizuirea, drenajul abcesului, electroexcizia și ligaturile conform lui Ionescu, am efectuat tratamentul chirurgical al bolilor asociate patogenetic ale paraproctitei acute. Atasat masa 2 prezintă tipurile de operații concomitente care au fost efectuate la acest grup de pacienți în funcție de patologia concomitentă

Intervenții operative însoțitoare

La pacienții cu incizie, excizia criptei și a papilei și a ligaturilor Ionescu

Dilatarea recamier și electroexcizie a fisurii caloase ani

Excizia unui nod hemoroidal inflamat conform Langenbeck

Operație Milligan - Morgan de hemoroizi inflamati stadiul III

Operațiunea Whitehead de hemoroizi inflamati stadiul III

Cavitățile abcesului au fost tratate local cu antiseptice (H2O2, soluții și unguent de Polyvidonă - Jodine) intraoperator și în următoarele 1-2 zile. Sistemul i.v. combinație a unui antibiotic β-lactam cu spectru larg și metronida z ole timp de 2-3 zile, care în unele cazuri, după evaluare, au fost continuate pe cale orală până la 5-7 zile postoperator. În perioada postoperatorie timpurie am folosit în mod excepțional terapia prin perfuzie, antiulcer și profilaxia antitrombotică. Pacienții operați au fost verticalizați cel târziu în a doua zi postoperatorie și hrăniți cu prima dietă. La 24 până la 72 de ore, pacienții au fost externați cu recomandări pentru regim igieno-dietetic, băi zilnice duble cu hipermanganat de potasiu și urmărire ambulatorie cu strângerea ligaturilor sub anestezie venoasă până la incizia porțiunii musculo-scheletice.

Un total de 83 dintre cei operați au fost urmăriți până la 3 luni, iar 57 (61%) dintre aceștia până la un an după operație. Unsprezece pacienți nu au fost urmăriți din cauza absenței sau a șederii la distanță. La trei pacienți din primul grup (27%) s-au găsit date pentru formarea fistulei de transfincter și s-a efectuat un tratament chirurgical ulterior. În niciunul dintre cei urmăriți până la 1 an, 49 (59%) pacienți din al doilea și al treilea grup nu au găsit date privind cronicitatea procesului și formarea fistulelor.

Noțiunea general acceptată de două faze ale aceluiași proces inflamator în paraproctita acută și cronică, precum și rezultatele obținute în clinică pe o perioadă de trei ani ne oferă motive să formulăm următoarele concluzii despre tactica chirurgicală în tratamentul chirurgical al acutelor. paraproctita abcesului:

Remedierea finală a focarului inflamator este posibilă numai cu eliminarea ușii de intrare a infecției, cum ar fi cripta corespunzătoare a Morgagni și glanda situată în ea. Tratamentul chirurgical radical cu prevenirea cronicității și recurenței necesită, în același timp, cu deschiderea cavității abcesului să se aplice o intervenție chirurgicală pe ușa din față (4,5,13). În opinia noastră, rezultatele excelente sunt obținute prin operația lui Ionescu .

Predispoziția patogenetică a dezvoltării inflamației în afecțiunile canalului anal, cum ar fi criptopapilita, hemoroizii, fisurile anale și verucile acute, trebuie intervenită împreună cu remedierea chirurgicală a paraproctitei abcesului (7, 9, 14).

În mod excepțional, în caz de stare generală severă a pacientului cu manifestări de intoxicație și boli intercurente severe, este rațional să se limiteze volumul intervenției operatorii la remedierea inflamației acute și a drenajului abcesului.

Implementarea într-o etapă a intervențiilor menționate mai sus elimină practic riscul de cronicizare a bolii odată cu apariția recidivelor și previne necesitatea intervențiilor operatorii ulterioare. Pacientul este scutit de traumele mentale și disconfortul de la dezvoltarea paraproctitei fistuloase cronice și de stresul intervențiilor chirurgicale repetate (6, 10, 1 3, 1 4).

Costul paturilor de spital și al tratamentului chirurgical unic la un pacient este de multe ori mai mic decât într-o serie de intervenții chirurgicale cu o ședere spitalicească corespunzătoare în caz de recurență (4,6,13).