Conf. Dr. I. Daskalova, dr. Ts. Totomirova

opțiunile

Obezitatea este definită ca o boală a timpurilor moderne. Cauzele creșterii în greutate sunt complexe și includ factori genetici, factori de mediu, obiceiuri alimentare, factori comportamentali și socio-economici. Pentru a rezolva problema, se întreprinde un tratament, care este o combinație de dietă, activitate fizică crescută, schimbări de comportament, farmacoterapie și intervenții chirurgicale în funcție de nivelul inițial de greutate, obiectivele stabilite pentru scăderea în greutate și bolile însoțitoare. Și complicații.

Problema supraponderalității este din ce în ce mai relevantă în stadiul actual, datorită consecințelor semnificative asupra sănătății și sociale. Conform datelor recente, cel puțin 1,1 miliarde de adulți sunt supraponderali și 312 milioane sunt obezi [1]. Vorbește despre o „epidemie” și, deși nu toată lumea acceptă acest concept [2], este un fapt că frecvența acestuia crește peste tot [3].

Cauzele creșterii în greutate includ factori genetici, factori de mediu, obiceiuri alimentare, factori comportamentali și socio-economici [4]. Dieta necorespunzătoare și stilul de viață sedentar cu activitate fizică redusă sunt principalele condiții prealabile pentru acumularea excesului de grăsime.

Afecțiunea este însoțită de consecințe medicale semnificative și de comorbiditate concomitentă. Există o incidență crescută a diabetului zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, dislipidemie, modificări artritice, steatohepatită nealcoolică, boală biliară, apnee obstructivă în somn și unele afecțiuni maligne [5]. Creșterea greutății corporale afectează calitatea vieții și reduce speranța de viață [6,7]. Reducerea creșterii în greutate corporală cu 5% ar reduce semnificativ riscul de comorbiditate [8]. Cu toate acestea, majoritatea programelor de slăbire prezintă rezultate dezamăgitoare [9]. În prezent, se bazează pe o abordare psihologică și nutrițională combinată pentru realizarea și menținerea pierderii în greutate [10]. Adesea, însă, dieta și exercițiile fizice singure nu sunt suficiente pentru a obține rezultatele dorite.

Obezitatea duce la numeroase consecințe medicale care înrăutățesc calitatea vieții, cresc morbiditatea și duc la moarte prematură. Pentru rezultatul favorabil în ceea ce privește tratamentul și prevenirea este importantă respectarea pacientului - dorința sa de a schimba comportamentul, planul de exerciții fizice, dieta, inclusiv calorii reduse, dar oferind varietate și completă a aportului alimentar. Deși modificările regimului igienico-dietetic și ale activității fizice sunt cheie, implementarea lor este dificilă, asociată cu inconveniente și incompatibilități cu viața de zi cu zi a pacienților, astfel căutarea metodelor suplimentare și a mijloacelor medicale care să susțină pierderea în greutate continuă. Tratamentul este întreprins, care este o combinație de dietă, activitate fizică crescută, schimbare de comportament, farmacoterapie și intervenție chirurgicală în funcție de nivelul inițial de greutate, obiectivele stabilite pentru scăderea în greutate, precum și bolile și complicațiile însoțitoare.

Tratament dietetic
Dieta este cea mai comună abordare de tratament. Postul complet poate duce la pierderea mai rapidă în greutate, dar necesită o supraveghere medicală strictă. sunt descrise decesele cauzate de aritmii și stresul ridicat pe care îl suportă corpul. Un neajuns major este pierderea în mare parte a masei musculare, iar rezultatele pe termen lung sunt nesatisfăcătoare. Efectul "yo-yo" este un termen popular pentru creșterea în greutate după o reducere inițială și încetarea dietei și este adesea observat în cazurile de diete drastice. Efectele secundare descrise sunt observate și în așa-numitele diete cu conținut scăzut de calorii (250-800 kcal/zi). Cu ei, de obicei nu este posibil să se mențină reducerea greutății pentru o lungă perioadă de timp. Acestea provoacă un deficit mare și necesită aport suplimentar de vitamine și minerale, iar pierderea rapidă în greutate nu permite consolidarea modificărilor comportamentului alimentar. În dietele cu conținut scăzut de calorii - reducerea este de 15-20% în 12-16 săptămâni.

Cele mai frecvent utilizate diete hipocalorice sunt 800-1500 kcal/zi. Dietele hipocalorice reduc greutatea corporală cu 8% pe o perioadă de 16-26 săptămâni. Cele mai recomandate sunt dietele cu o ușoară restricție a aportului de energie - 1500 kcal/zi.

20-30% din aportul caloric total

8-10% din aportul caloric total

până la 15% din aportul caloric total

până la 10% din aportul caloric total

15-20% din aportul caloric total

55-65% din aportul caloric total

Respectarea acestor rapoarte ar asigura reducerea greutății fără deficite neplăcute inutile pentru organism.
Activitate fizica
Creșterea activității fizice este în sine ineficientă. Trebuie combinat cu o dietă care are un efect aditiv [12]. La pacienții obezi, deficitul energetic atins este mai mic în timpul efortului fizic comparativ cu o dietă reducătoare. Combinația dintre dieta și activitatea fizică oferă un efect de lungă durată în tratament. Recomandările sunt ca inițial activitatea fizică să fie moderată și să crească treptat [13,14].

Se utilizează o serie de metode, cum ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare și a activității - include controlul stimulilor care conduc la consumul de alimente (de exemplu, consumul oricând te uiți la televizor), auto-monitorizare (înregistrarea zilnică a aportului alimentar și a activității fizice), sprijin social ( cooperare cu familia și prietenii). Ca rezultat, o reducere de 9% este raportată în 20-26 săptămâni. Creșterea în greutate a fost constatată la încetarea modificărilor comportamentale.

Farmacoterapie
Dacă abordările descrise nu funcționează, se aplică tratament farmacologic. Chiar și cu aceasta, unii pacienți nu obțin rezultate, iar efectul pe termen lung este îndoielnic dacă nu există nicio reducere în primele 4 săptămâni de tratament. S-a stabilit că, cu 6 luni, reducerea devine asemănătoare unui platou și, cu 1 an, începe o creștere lentă a greutății corporale. Probabil că efectul medicamentelor este limitat în timp. Se recomandă o combinație cu dietă și activitate fizică crescută pentru a obține rezultate mai durabile [15].

Agenții farmacologici sunt potriviți la pacienții fără contraindicații și IMC peste 30 kg/mp sau cei cu IMC 27-29,9 kg/m2, în care există boli legate de obezitate.

Sunt utilizate medicamente din mai multe grupuri:
Agenți anorexigenici
Anorexigenele acționează afectând monoaminele-noradrenalină, serotonina, dopamina din HT și modifică astfel senzația de sațietate asociată cu cantitatea de alimente consumate și frecvența consumului de alimente.

Primii inhibitori ai apetitului au afectat căile adrenergice (amfetamină, fentermină, mazindol). Sa raportat că utilizarea lor este slab tolerată - afectează SNC, provoacă dependență și nu sunt utilizate în prezent în practica clinică. Agenți seretonergici (fenfluramină, Dexfluramină) - afectează nivelul serotoninei, dar prezintă și efecte secundare semnificative și sunt retrași de la utilizare.

Silbutramina este mai utilizată în acest grup pentru tratamentul obezității. Combină activitatea adrenergică și serotoninergică, afectând recaptarea norepinefrinei, serotoninei și într-o măsură mai mică a dopaminei. Afectează senzația de sațietate asociată cu cantitatea de aport alimentar. O creștere a nivelului de metabolism a fost constatată la câteva ore după ingestie. În studiile clinice, a fost observat un efect dependent de doză variind de la 0,9% reducere cu placebo la 7,7% la 30 mg/zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt uscăciunea gurii, constipația, insomnia, hipertensiunea arterială și ritmul cardiac. În ultimii ani, utilizarea sa a fost întreruptă din cauza unei frecvențe mai mari a efectelor centrale - o tendință spre manifestări psihotice.

Inhibitori enzimatici
Acarbosa este un inhibitor alfa glucozidazei și este utilizat pentru a trata hiperglicemia postprandială în diabet. Pierderea ușoară în greutate este posibilă la diabetici obezi sau atunci când mănâncă în principal alimente cu carbohidrați.

Orlistat este o lipstatin sintetică, un produs al Streptomyces toxytricini și inhibă lipaza intestinală la majoritatea mamiferelor. Se leagă de locul activ al lipazei din vilozitățile intestinale, blochează enzima și o face incapabilă să descompună trigliceridele din alimente. Acest lucru perturbă formarea micelei și absorbția acizilor grași cu lanț lung, a colesterolului și a vitaminelor liposolubile. Aproximativ 30% din grăsimile din dietă nu sunt absorbite, aportul de energie este redus și greutatea corporală este redusă. Nu există niciun efect asupra lipazei sistemice, deoarece mai puțin de 1% este absorbit și ajunge în sânge. Cele mai frecvente efecte secundare (care apar la 70-80% dintre pacienți) sunt scaunele libere, absorbția afectată a vitaminelor liposolubile, ceea ce necesită aportul de vitamine multiple [18].

Metformin
Metformina este utilizată pentru a trata obezitatea atât la persoanele diabetice, cât și la cele fără diabet. Reduce rezistența la insulină. Tratamentul pe 6 luni la non-diabetici prezintă o reducere a greutății de aproximativ 3% și o reducere a țesutului adipos de aproximativ 7%.

Agoniști GLP-1
Peptida 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1) reglează pofta de mâncare și reduce consumul de alimente, reduce golirea gastrică și potențează senzația de sațietate, reglează greutatea corporală. Agoniștii GLP-1 sintetici sunt utilizați pentru a trata diabetul la pacienții obezi. Acum există dovezi în creștere a utilizării lor în tratamentul pacienților supraponderali fără diabet [16,17].

Blocante ale sistemului endocannabioid
O abordare relativ nouă în tratamentul obezității este blocarea sistemului endocannabioid. Acest sistem reglează consumul de alimente prin activarea centrelor HT care provoacă foamea, precum și prin stimularea lipolizei în adipocite. Singurul agonist sintetizat al receptorului CB1 al sistemului endocannabioid, Rimonabant, este în prezent retras în ciuda efectului său bun asupra greutății corporale datorită ratei crescute de sinucidere.

Hormoni tiroidieni
Utilizarea lor pentru reducerea greutății este nejustificată, deoarece majoritatea pacienților sunt eutiroidieni. La astfel de pacienți, există efecte secundare adverse și pierderea în greutate în detrimentul mușchilor, mai degrabă decât al țesutului adipos.

Leptina
Cazurile rare de obezitate din cauza deficitului de leptină din cauza mutațiilor genei leptinei au răspuns bine la administrarea recombinantă de leptină. La alți pacienți obezi, răspunsul la leptină este incomplet și are un efect limitat. au hiperleptinemie și rezistență la leptină.

În ultimii ani, mecanismele de reglare a poftei de mâncare și a sațietății au fost clarificate, ceea ce permite dezvoltarea de medicamente care afectează aceste mecanisme subtile. Se utilizează antagoniști ai receptorilor neuropeptidici Y (subtipuri Y1, Y5), receptori MSH, agoniști ai receptorilor melanocortinei 4. Aceste fonduri sunt încă în curs de dezvoltare și nu sunt disponibile pe piață.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este cea mai eficientă abordare a obezității extreme. Se utilizează la pacienții cu IMC peste 40 kg/m2 sau în IMC peste 35 kg/m2 și boală concomitentă. Pentru implementare este necesar să se demonstreze absența dependențelor, lipsa efectului aplicării mijloacelor convenționale, păstrarea acestei greutăți corporale în ultimii 3-5 ani. Metodele chirurgicale moderne sunt clasificate în două grupe principale: cele care determină restricții gastrice și cele care duc la mal-digestie și malabort. De obicei se efectuează laparoscopic.

Bypassul gastric (așa-numitul bypass gastric Roux-en-Y) combină restricția cu malabsorbția ușoară și reduce pofta de mâncare prin suprimarea secreției hormonului gastric grelină (Fig. 1C). Operația implică formarea unui mic buzunar gastric proximal de 10-30 ml care se varsă într-un segment al jejunului care se anastomozează ca o buclă Roux-en-Y. Complicațiile specifice includ ulcere, stenoză gastrică, mărirea stomacului ocolit, ruperea ligamentului, hernie internă, malabsorbție, sindrom de dumping.

Gastroplastia implică legarea verticală a stomacului - o procedură pur restrictivă. Reprezintă crearea unui sac mic distal de joncțiunea gastroesofagiană, de-a lungul curburii mici a stomacului (Fig. 1A). Complicații specifice - ruperea ligamentului, stenoza stomacului, reflux gastroesofagian.

În așa-numita bandă gastrică (LASGB) o panglică de silicon este plasată pe partea superioară a stomacului, chiar sub ligamentul gastroesofagian (Fig. 1B). Circumferința panglicii poate fi reglată cu un balon conectat la un port implantat subcutanat, la care se ajunge percutanat. Aceasta este cea mai frecvent utilizată procedură bariatrică. Rezultatele sunt comparabile cu procedurile de mai sus. Complicațiile includ dilatarea esofagiană, eroziunea panglicii la stomac, alunecarea panglicii, infecția panglicii și a porții, slăbirea balonului, ducând la pierderea greutății inadecvată [19,20,21].

O altă abordare modernă este aplicarea unui balon de silicon pentru stomac, care reduce capacitatea stomacului și astfel reduce cantitatea de alimente consumate.

Ocolirea juvenilă utilizată în trecut a fost abandonată din cauza complicațiilor semnificative.

În ciuda numărului mare de opțiuni de tratament, gestionarea creșterii în greutate continuă să fie o problemă semnificativă astăzi. Recidivele frecvente după întreruperea tratamentului, uneori reacții adverse semnificative care depășesc beneficiul, sunt o problemă. Prin urmare, căutarea medicamentului optim sau a procedurii pentru obezitate continuă.