Conf. Dr. Elena Kinova, MD
Clinica de Cardiologie, UMHAT „Regina Joanna - ISUL”, Sofia

hipertensiune

B eta-blocante sunt un grup eterogen de medicamente cu caracteristici farmacologice diferite, activitate metabolică și efecte hemodinamice. Acestea sunt utilizate atât în ​​bolile cardiace, cât și în cele non-cardiace. Datele privind tratamentul beta-blocantelor pentru angina și aritmiile datează din 1964 și, din 1967, Food and Drug Administration le-a aprobat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (AH) [1]. În acest stadiu, problema utilizării beta-blocantelor ca medicamente de primă linie în AH rămâne încă deschisă.

Controlul eficient al tensiunii arteriale este esențial pentru reducerea riscului cardiovascular. În ciuda recomandărilor pentru valori țintă ale TA sub 140/90 mmHg, respectiv 140-150 mmHg TA sistolică la adulți [2], în practică majoritatea pacienților tratați nu le ating. Un studiu care a implicat 9 țări din Europa Centrală și de Est a arătat că doar 27% dintre pacienți au atins un TA țintă sub 140/90 mmHg [3]. La rândul său, controlul inadecvat al TA duce la un risc crescut de evenimente cardiovasculare fatale [4]. Prin urmare, alegerea tipului de medicament pentru tratamentul AH este esențială în practica clinică.

În acest stadiu, există unele particularități în diferitele recomandări pentru tratamentul AH (Tabelul 1). Conform celor mai recente recomandări ESH/ESC din 2013 [2,5], diuretice, beta-blocante, antagoniști ai Ca, inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB) sunt recomandați pentru terapia inițială pentru AH, indiferent de vârstă. La pacienții cu diabet zaharat, precum și la pacienții cu insuficiență renală cronică, sunt preferați inhibitori ai ECA sau ARB [2,5]. Potrivit Comitetului Național Mixt al Opt (JNC 8), beta-blocantele nu se numără printre medicamentele de primă linie [6]. Cu toate acestea, conform ghidurilor canadiene din 2014, acestea sunt recomandate ca terapie inițială la pacienții cu vârsta sub 60 de ani [7]. Întrebarea dacă beta-blocantele sunt apropiate de alte medicamente în prevenirea morții, accidentelor vasculare cerebrale și a complicațiilor coronariene la pacienții cu AH rămâne deschisă.

Masa. 1. Compararea terapiei inițiale recomandate la pacienții cu hipertensiune arterială în conformitate cu diferite orientări.

Ghid

Populația

Valorile țintă ale AN, mmHg

Oportunități pentru terapia inițială

ESH/ESC 2013 [2]

Populația generală, vârstă tânără și mijlocie

Populația totală, ≥60 g.

Populația generală, ESH - Societatea Europeană de Hipertensiune; ESC - Societatea Europeană de Cardiologie; JNC 8 - Opt Comitet Național Mixt; CHEP - Recomandări ale programului canadian de educație pentru hipertensiune; ERC - boală renală cronică; ARB - blocante ale receptorilor angiotensinei.

Datele din studiile cu beta-blocante ca tratament de primă linie la pacienții tineri și de vârstă mijlocie cu AH (IPPSH, hipertensiune arterială ușoară MRC, MAPHY, UKPDS) arată că beta-blocantele sunt mai eficiente decât placebo și diuretice. evenimente și cel puțin la fel de eficiente ca inhibitorii ECA [14] .

Efectul beta-blocantelor în tratamentul AH la pacienții adulți diferă de cel la pacienții tineri datorită hemodinamicii diferite [15]. La acestea, ritmul cardiac și ritmul cardiac sunt reduse și rezistența vasculară sistemică este crescută. Hipertensiunea sistolică este mai frecventă, de obicei cu hipertrofie ventriculară stângă dezvoltată, scăderea fluxului sanguin renal și filtrare glomerulară. Există modificări vasculare, efecte metabolice cu rezistență la insulină, toleranță afectată la glucoză și tulburări lipidice. La pacienții vârstnici, răspunsul β-adrenergic și capacitatea fizică sunt reduse. În acestea, este importantă reducerea presiunii sistolice și a pulsului centrale, astfel încât utilizarea unui blocant β2- sau β3 cu activitate simpaticomimetică intrinsecă sau a unui blocant α este de preferat datorită efectelor lor vasodilatatoare și reducerii ritmului cardiac. Foarte des pacienții vârstnici au o serie de boli concomitente care ar trebui luate în considerare, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, boala vasculară periferică, diabetul zaharat, demența.

O meta-analiză a 147 de studii randomizate la pacienți cu vârsta cuprinsă între 60 și 69 de ani [16] a arătat că prevenirea bolilor coronariene nu avea beneficiul unui anumit medicament, ceea ce înseamnă că efectul tratamentului se datorează în principal reducerii TA. În prevenirea accidentului vascular cerebral, antagoniștii de Ca au un efect preventiv mai pronunțat. Blocanții beta prezintă un efect mai slab, probabil datorită capacității lor mai mici de a reduce tensiunea sistolică centrală și presiunea pulsului.

Atunci când alegeți un beta-blocant, trebuie luat în considerare efectul diferit al beta-blocantelor asupra complianței arteriale. Atenololul are o selectivitate β1 moderată, care este motivul acțiunii sale neutre și al efectului nesemnificativ asupra presiunii sistolice aortice centrale. Propranololul are un efect neselectiv și agravează complianța arterială. Bisoprololul β1-blocant foarte selectiv, beta-blocantele cu activitate simpaticomimetică β2- și β3-intrinsecă (nebivolol) și cei cu acțiune de blocare a α suplimentară îmbunătățesc complianța vasculară și utilizarea lor la pacienții adulți este adecvată pentru tratamentul AH [17 18] .

Majoritatea pacienților cu AH sunt fumători, ceea ce este important datorită interacțiunii dintre efectele fumatului și beta-blocante. Fumatul crește secreția de adrenalină de 2-3 ori timp de cel puțin 30 de minute, ceea ce duce la stimularea receptorilor β1-, β2- și α. În același timp, beta-blocantele neselective propranolol și β1-beta-blocantele moderat selective (atenolol și metoprolol) conduc la constricția α completă sau parțială, ceea ce crește semnificativ tensiunea arterială. Bisoprololul β1-blocant foarte selectiv nu crește semnificativ tensiunea arterială, făcându-l medicamentul preferat la fumători [19]. .

Concluzie

Datele hemodinamice ale pacienților neinvazivi trebuie luate în considerare la selectarea unui beta-blocant pentru tratamentul AH. Pentru tratamentul AH predominant diastolic la pacienții tineri și de vârstă mijlocie cu rezistență vasculară periferică crescută, blocanții β1 foarte selectivi sunt o opțiune ca medicament de primă linie. La pacienții adulți, este importantă reducerea presiunii sistolice și a pulsului centrale, astfel încât utilizarea unui blocant β2- sau β3 cu activitate simpaticomimetică intrinsecă sau a unui blocant α este de preferat datorită efectelor lor vasodilatatoare și a ritmului cardiac scăzut. La fumători, interacțiunea dintre beta-blocante și efectul fumatului pot fi evitate prin utilizarea β1-blocantelor foarte selective. Sunt necesare mai multe studii pentru a oferi mai multe informații despre eficacitatea noii generații de beta-blocante și rolul lor în prevenirea complicațiilor cardiovasculare în tratamentul AH.