Dr. Kremena Dimitrova, revista MD, aprilie 2014

primele

Primele linii directoare special pentru populația feminină pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, dezvoltate de American Heart Association și American Stroke Association *, au fost publicate în revista Stroke (1).

Accidentul vascular cerebral este a cincea cauză de deces la bărbați, dar a treia la femei. Aproape jumătate dintre supraviețuitorii unui accident vascular cerebral au un anumit grad de handicap, inclusiv disfuncție cognitivă.

Impactul mai frecvent asupra femeilor de către bărbați se datorează parțial speranței de viață mai lungi a femeilor. În plus, femeile în vârstă trăiesc în mare parte singure și le revine mult mai greu decât bărbații. Mortalitatea legată de accident vascular cerebral este mai mare la femei

Factorii asociați cu un risc mai mare de accident vascular cerebral la femei sunt diversi și includ diferențe genetice în imunitate, coagulare, stare hormonală, capacitate de reproducere (sarcină și naștere) și factori sociali. Prin urmare, este crucial să se identifice toți pacienții care sunt cel mai susceptibili de a avea un accident cerebrovascular.

Liniile directoare actuale pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt primele care se concentrează în mod special asupra femeilor și se concentrează asupra factorilor care sunt unici pentru femei, cum ar fi sarcina și nașterea, precum și pe cei care sunt mai frecvenți în acestea, cum ar fi migrenele cu aura, obezitatea, sindrom (MetC) și fibrilație atrială (FA).

Sex și hipertensiune (AX)

Numeroase studii clinice au arătat că femeile au tensiune arterială mai mică (TA) pentru cea mai mare parte a vieții lor, dar această tendință se modifică odată cu vârsta. La persoanele cu vârsta sub 45 de ani, AH este răspândită la bărbați, dar după vârsta de 55 de ani, mai multe femei au valori crescute ale TA decât bărbații, sugerând un rol pentru hormonii sexuali în reglarea TA.

AH este cel mai frecvent factor de risc care trebuie modificat atât la bărbați, cât și la femei. Unele, dar nu toate, studiile clinice la pacienții cu AVC au arătat că femeile erau mai susceptibile de a avea tensiune arterială crescută decât bărbații.

De exemplu, studiul INTER-STROKE a demonstrat că femeile cu valori ale TA în intervalul 160/90 mm Hg au fost mai susceptibile de a avea un accident vascular cerebral (raport de cote, SAU 4,89) comparativ cu bărbații (SAU 3,88).

În plus, femeile cu vârsta peste 63 de ani cu prehipertensiune au avut un risc cu 93% mai mare de accident cerebrovascular decât femeile normotensive, demonstrând că tratamentul în timp util este foarte important pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.

O meta-analiză recentă a datelor din 31 de studii clinice a constatat că tratamentul cu medicamente antihipertensive la femeile de peste 55 de ani a redus riscul de a dezvolta accidente cerebrovasculare fatale și non-fatale cu aproape 40%. Până în prezent, nu au fost observate diferențe în răspunsul terapeutic între cele două sexe.

Pe de altă parte, este necesară îngrijire specială în tratamentul AH la femeile aflate la vârsta fertilă, deoarece netratat crește probabilitatea de a dezvolta preeclampsie/eclampsie și accident vascular cerebral în timpul sarcinii. Alegerea medicamentului trebuie să ia în considerare efectele secundare, în special teratogenitatea și probabilitatea de afectare a fătului.

Alfa și beta-blocante, diuretice tiazidice, blocante ale canalelor de calciu și hidralazie sunt utilizate în timpul sarcinii și sunt sigure pentru făt. Există unele dovezi pentru beta-blocante că acestea pot duce la întârzierea creșterii și malnutriție intrauterină.

Inhibitorii ECA, inhibitorii de renină și blocanții receptorilor de angiotensină (ARB) sunt contraindicați pe tot parcursul sarcinii datorită efectului lor teratogen.

Sarcina și accidentul vascular cerebral

Deși accidentul vascular cerebral este mai puțin frecvent în timpul sarcinii (34 de cazuri la 100.000 de nașteri), riscul este mai mare la femeile însărcinate decât la femeile care nu sunt însărcinate (21 de cazuri la 100.000), cele mai vulnerabile fiind însărcinate în ultimul trimestru și femeile imediat după naștere.

Una dintre cele mai grave complicații ale sarcinii asociate cu riscul de accident vascular cerebral este preeclampsia/eclampsia și hipertensiunea gestațională. Preeclampsia este definită ca agravarea progresivă a hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii în prezența proteinuriei. Convulsiile apar în eclampsie.

Hipertensiunea gestațională este definită ca o creștere persistentă a tensiunii arteriale fără un motiv aparent în jurul termenului. Normalizarea valorilor TA apare de obicei până la 12 săptămâni după naștere.

Factorii de risc includ obezitate, vârsta peste 40 de ani, antecedente familiale, nenăscut, sarcină multiplă, diabet, leziuni renale, tulburări vasculare.

Datele din mai multe metaanalize au arătat că aportul de calciu (peste 1 g pe zi) și dozele mici de acid acetilsalicilic au fost mai puțin probabil să fie asociate cu preeclampsie/eclampsie.

Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi recomandă labetalolul ca terapie de primă linie pentru hipertensiunea gestațională și pentru a evita atenololul, inhibitorii ECA și ARB-urile. În plus, includerea sulfatului de magneziu pentru a preveni convulsiile reduce semnificativ riscul de accident vascular cerebral în timpul sarcinii.

Până în prezent, există suficiente dovezi că aceste complicații în timpul sarcinii cresc probabilitatea de a dezvolta boli cardiovasculare și accident vascular cerebral în deceniile următoare. În același timp, nu există studii prospective care să urmărească efectul prevenirii accidentului vascular cerebral asupra acestei populații de femei.

Tromboza venoasă centrală (TVC)

TVC este doar 1% din toate cazurile de accident vascular cerebral, dar peste 70% dintre cei afectați sunt femei, ceea ce se explică prin două fapte principale - utilizarea contraceptivelor orale și sarcina (în principal în ultimul trimestru și puerperiu). Unele boli moștenite legate de defecte ale antitrombinei III, proteinei C, proteinei S, factorului Leiden V sunt, de asemenea, considerați factori predispozanți.

Terapia standard implică administrarea subcutanată de heparină intravenoasă sau heparine cu greutate moleculară mică, urmată de anticoagulante orale. Mortalitatea este scăzută (aproximativ 3%), recuperarea este relativ bună (până la 90%).

TVC nu este o contraindicație pentru sarcina viitoare. Având în vedere posibilitatea recurenței, se recomandă profilaxia cu heparine cu greutate moleculară mică în timpul sarcinilor ulterioare.

Contracepție orală

Datele din mai multe meta-analize și două mari studii de cohortă efectuate după 2000 arată că utilizarea contraceptivelor orale crește riscul de accident vascular cerebral ischemic de aproximativ două ori. Accidentul vascular cerebral hemoragic este, de asemenea, mai probabil să se dezvolte.

În plus, rezultatele unui studiu recent caz-control demonstrează că polimorfismele din factorii de transcripție care reglează dezvoltarea sistemului cardiovascular și a biologiei celulelor endoteliale cresc de șase până la 14 ori riscul de accident vascular cerebral la femeile care utilizează contraceptive orale.

Factori de risc suplimentari precum bătrânețea, fumatul, AH, migrenă, obezitate și dislipidemie sunt asociați cu un risc mai mare de accident cerebrovascular la femeile care utilizează contraceptive comparativ cu cele care nu utilizează.

Având în vedere că contraceptivele orale pot crește ușor tensiunea arterială, experții recomandă monitorizarea acesteia înainte de a începe terapia hormonală.

Menopauza și terapia hormonală postmenopauză

Rezultatele cercetărilor efectuate până în prezent cu privire la relația dintre debutul menopauzei și accidentul vascular cerebral sugerează o probabilitate crescută de accident cerebrovascular în menopauza timpurie (naturală sau provocată chirurgical).

Terapia hormonală, inclusiv estrogenul conjugat/medroxiprogesteronul, se corelează cu un risc crescut de accident vascular cerebral. Nu există date suficiente despre măsura în care aportul hormonal pe termen lung (început la femeile cu vârsta sub 50 de ani) este un risc de accidente vasculare. S-a demonstrat că Raloxifenul crește probabilitatea unui accident vascular cerebral fatal. Terapia cu tibolonă este, de asemenea, asociată cu un risc mai mare de accident vascular cerebral.

Migrena cu aura

Frecvența migrenei în populația generală este de aproximativ 18,5%, iar a migrenei cu aură - aproximativ 4,5%. Femeile au de patru ori incidența bolii decât bărbații.

Deși riscul absolut este relativ scăzut, migrena cu aură este asociată cu o probabilitate crescută atât de accident vascular cerebral ischemic cât și hemoragic, în special la femeile cu vârsta sub 55 de ani. Prognosticul la acest grup de pacienți este bun.

Un factor de risc suplimentar este fumatul, precum și utilizarea contraceptivelor orale. Prin urmare, pacienții cu antecedente de migrenă cu aură care fumează ar trebui încurajați să renunțe la fumat.

Nu există strategii terapeutice specifice pentru tratamentul migrenei cu aură pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Triptanii sunt contraindicați la pacienții cu antecedente de boli cardiace cerebrovasculare sau ischemice.

Sindromul metabolic și obezitatea

În Statele Unite, de exemplu, una din trei persoane este obeză. Femeile sunt afectate mai des. Obezitatea, acumularea de grăsime subcutanată abdominală și MetC s-au dovedit a fi factori de risc independenți pentru accident vascular cerebral la ambele sexe.

Un stil de viață sănătos, cum ar fi menținerea unei greutăți normale, dieta adecvată cu suficiente fructe și legume, consum moderat de alcool, abstinență de la fumat și activitate fizică regulată, se corelează cu un risc semnificativ mai mic de accident vascular cerebral și cu o recuperare mai bună după un accident cerebrovascular.

Fibrilatie atriala

FA este cea mai frecventă tulburare de conducere și un factor major de risc pentru accident vascular cerebral care poate fi modificat. La pacienții cu FA probabilitatea de accident cerebrovascular crește de până la cinci ori comparativ cu cea din populația generală.

La pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani, doar 1,5% din accidentele vasculare cerebrale se datorează FA, în timp ce la cei peste 80 de ani, procentul crește la 25. Cei mai afectați sunt membrii rasei europene. Peste vârsta de 75 de ani, femeile sunt mai susceptibile de a avea FA decât bărbații.

Terapia anticoagulantă este cea mai eficientă metodă de reducere a riscului de accident vascular cerebral. La identificarea grupurilor de risc, precum și la alegerea terapiei anticoagulante, utilizarea unor scale de evaluare a riscurilor precum CHADS2 și CHA2DS2-VASc este deosebit de adecvată.

Scala CHADS2 include factori precum insuficiența cardiacă congestivă (1 punct), AH (1 punct), vârsta peste 75 de ani (1 punct), diabetul zaharat (1 punct), accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitor (TIA) (2 puncte). ). Cu un total de două sau mai multe puncte, riscul de accident vascular cerebral este evaluat ca fiind ridicat.

Scala CHA2DS2-VASc este similară cu CHADS2 și include factori de risc suplimentari - feminin (1 punct), infarct sau boală vasculară periferică (1 punct), vârsta 65-74 ani (1 punct), peste 75 ani 2 t.).

Noile anticoagulante orale, cum ar fi apixaban, rivaroxiban, dabigatran, sunt o alternativă adecvată la warfarină, pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului sistemic în FA.

Doza lor trebuie să ia în considerare influența unor factori precum vârsta, funcția renală, interacțiunile medicamentoase (acid acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene, clopidogrel).

Sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a specifica doza de anticoagulante orale la femeile adulte cu greutate mică (mai puțin de 50 kg) și patologia concomitentă (insuficiență renală).

Depresie

Depresia este, de asemenea, un factor de risc pentru accident vascular cerebral. Trebuie specificate mecanismele exacte prin care boala provoacă un risc mai mare de accident cerebrovascular, precum și ce grupuri sunt cele mai afectate.

Strategii pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la femeile cu stenoză carotidă

În comparație cu bărbații, femeile au artere carotide mai mici și zone stenotice mai mici. Pe de altă parte, procedurile precum endarterectomia carotidă sunt, de asemenea, efectuate mai rar la femei.

În ultimii ani, stentarea a devenit tratamentul preferat pentru stenoza arterei carotide. În acest stadiu, nu există dovezi suficiente că stenoza carotidă ar trebui tratată diferit în funcție de sex.

Acid acetilsalicilic pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la femei

Cel mai semnificativ studiu clinic realizat până în prezent cu privire la rolul acidului acetilsalicilic (ASA) în prevenirea bolilor cardiovasculare, inclusiv a accidentului vascular cerebral, a fost studiul pentru sănătatea femeilor, care a arătat că administrarea de ASA 100 mg pe zi reduce riscul de accident vascular cerebral ischemic. o ușoară creștere a probabilității hemoragiei cerebrale.

Datele dintr-o meta-analiză axată pe eficacitatea ASA în prevenirea primară a accidentului vascular cerebral ischemic arată un efect la femei, dar nu la bărbați. În ceea ce privește profilaxia secundară, medicamentul are un efect similar la ambele sexe, reducând probabilitatea recurenței cu aproape 20%.

Scale pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral

Scopul aplicării unor astfel de scale este de a identifica cu precizie grupurile de risc care fac obiectul tratamentului sau prevenirii active. Framingham Stroke Risk Score măsoară riscul de accident vascular cerebral luând în considerare sexul.

Sunt incluși factori precum vârsta, valorile tensiunii arteriale, prezența diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare, FA și hipertrofie ventriculară stângă ECG, fumatul. Suma variază de la 1 la 27 de puncte, cu o sumă de 1 punct riscul de 10 ani de accident vascular cerebral este de 1%, în timp ce cu o sumă de 27 de puncte riscul crește la 84%.

Concluzii pentru practica clinică:

- Nu există diferențe în recomandările pentru tratamentul AH la bărbați și femei

- Femeile cu AH primară și secundară, inclusiv AH gestațională, trebuie să ia doze mici de acid acetilsalicilic (ASA) de 12 g.s. până la naștere

- Femeile cu aport insuficient de calciu trebuie să ia suplimente zilnice mai mari de 1 g Ca pentru a preveni preeclampsia.

- Formele severe de hipertensiune gestațională trebuie tratate cu medicamente sigure pentru făt, cum ar fi metildopa, labetalol, nifedipină; Inhibitorii ECA, inhibitorii reninei, ARB și atenololul sunt contraindicați

- Pacienții cu AH cronică trebuie să continue tratamentul după naștere și este deosebit de important să se urmărească semne de preeclampsie postpartum.

- Datorită riscului crescut de a dezvolta AH și accident vascular cerebral în următorii 30 până la 30 de ani după o sarcină cu preeclampsie, este adecvat să se monitorizeze femeile din acest grup, precum și să se monitorizeze prezența altor factori de risc, cum ar fi obezitatea, dislipidemia și fumatul.

- La femeile cu TVC, este necesar să se efectueze teste biochimice și starea completă a hemostazei, precum și să se caute factori provocatori precum utilizarea contraceptivelor orale, bolilor inflamatorii cronice și infecțiilor.

- La femeile cu TVC dovedită, este necesar să se excludă bolile ereditare asociate cu defecte ale antitrombinei III, proteinei C, proteinei S, factorului Leiden V

- La pacienții cu TVC provocată, se recomandă utilizarea pe termen lung a antagoniștilor vitaminei K pentru o perioadă de trei până la șase luni, în timp ce se monitorizează INR (raport internațional standardizat)

- Femeile cu antecedente de TVC ar trebui să știe că pot rămâne din nou însărcinate, iar sarcinile viitoare necesită profilaxie cu heparine cu greutate moleculară mică sau antagoniști ai vitaminei K pe parcursul sarcinii până la șase săptămâni după naștere.

- TVC acută în timpul sarcinii trebuie tratată cu heparine cu greutate moleculară mică

- Utilizarea contraceptivelor orale nu este recomandată la femeile cu factori de risc suplimentari pentru accident vascular cerebral, cum ar fi bătrânețea, fumatul, AH, migrena, obezitatea și dislipidemia.

- Se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale înainte de începerea contracepției orale

- La femeile aflate în postmenopauză, utilizarea CEE cu/fără medroxiprogesteronă nu este recomandată pentru prevenirea accidentului vascular cerebral primar sau secundar.

- Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen, cum ar fi raloxifen, tamoxifen, tibolon, nu ar trebui, de asemenea, să fie utilizați pentru prevenirea accidentului vascular cerebral primar

- Datorită corelației stabilite între atacurile de migrenă și riscul de accident vascular cerebral, este adecvată efectuarea unei terapii adecvate cu migrenă, deși nu există dovezi că acest lucru va reduce riscul de accident vascular cerebral.

- Toate femeile cu migrenă cu aură care fumează prezintă un risc ridicat de accidente cerebrovasculare, de aceea trebuie încurajate să renunțe la fumat

- Pentru femeile cu factori de risc cardiovascular, se recomandă o dietă adecvată cu aport adecvat de fructe și legume, cereale, nuci și ulei de măsline și sărace în grăsimi saturate, consum moderat de alcool, abstinență de la fumat și activitate fizică pentru a preveni accidentul vascular cerebral.

- Se recomandă ca femeile în vârstă (cu vârsta peste 75 de ani) să fie supuse unui screening pentru FA (ECG), având în vedere incidența crescândă a acestei tulburări odată cu vârsta, în special la femei și corelația acesteia cu accident vascular cerebral.

- La femeile cu vârsta sub 65 de ani cu FA fără alți factori de risc, nu este recomandată inițierea anticoagulării orale. Medicamentele antitrombotice sunt potrivite pentru un grup selectat de pacienți

- Noile anticoagulante orale sunt adecvate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la femeile cu FA paroxistică sau permanentă și factori de risc suplimentari (CHA2DS2-VASc = /> 2) care nu prezintă un defect valvular semnificativ hemodinamic, insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei)

- La femeile cu stenoză carotidă asimptomatică, este necesar să se caute factori de risc suplimentari pentru accident vascular cerebral și, dacă este necesar, să se efectueze un tratament adecvat.

- La un grup foarte selectat de pacienți cu stenoză carotidă asimptomatică (cel puțin 60% în angiografie și cel puțin 70% în ultrasunete Doppler), endarterectomia carotidă profilactică (CEA) poate fi efectuată dacă riscul mortalității perioperatorii este estimat sub 3%.

- La femeile cu antecedente recente de accident vascular cerebral ischemic sau TIA (în ultimele șase luni) și stenoză carotidă de grad înalt ipsilateral (70-99%), CEA este recomandată dacă riscul perioperator este evaluat sub 6%.

- La femeile cu un accident vascular cerebral ischemic recent sau TIA (în ultimele șase luni) și stenoză carotidă moderată ipsilaterală (50-69%), CEA este recomandată în funcție de prezența unor factori suplimentari (vârstă, comorbidități) dacă se estimează riscul perioperator sub 6%

- La femeile cu diabet zaharat, se recomandă să luați ASA în doze mici (75-325 mg), cu excepția cazului în care medicamentul este contraindicat

- Profilaxia cu clopidogrel este recomandată la risc crescut de evenimente vasculare și intoleranță la ASA.

- La femeile cu vârsta peste 65 de ani cu AH controlată, se recomandă să luați ASA (75 mg/zi sau 100 mg la două zile) pentru a preveni accidentul vascular cerebral ischemic și infarctul miocardic.

Pentru mai multe informații despre acest subiect, vizitați site-ul web al revistei MD.