Dr. Plamena Novakova 1, conf. Dr. Maria Staevska, MD 1, Dr. Silvia Novakova, MD 2
1 Clinica de alergie și astm, MU-Sofia; 2 Departamentul consultativ intern, Spitalul Universitar St. George, Plovdiv

Rinita alergică este o inflamație mediată de IgE a mucoasei nazale care apare adesea cu alte boli comorbide: rinosinuzită cronică și polipoză nazală, conjunctivită, otită eozinofilă, esofagită eozinofilă și astm bronșic. Motivul pentru aceasta este faptul că alergia este o boală sistemică. Prezența bolilor comorbide înrăutățește starea generală a pacienților și calitatea vieții acestora. Îngreunează și crește costul tratamentului.

Rinita alergică este o inflamație mediată de IgE a mucoasei nazale care afectează aproximativ 30% din populația generală. Deși simptomele sunt nazale, acestea apar adesea cu alte boli comorbide. Motivul pentru aceasta este faptul că alergia este o boală sistemică și căile respiratorii sunt unificate și includ atât nasul, cât și plămânii. Prezența bolilor comorbide înrăutățește starea generală a pacienților și calitatea vieții acestora. Îngreunează și crește costul tratamentului.


Rinita alergică și rinosinuzita cronică cu polipoză nazală

Ambele boli rezultă dintr-un răspuns imun Th2 și prezența unor niveluri ridicate de IgE. Spre deosebire de rinita alergică, rinosinuzita cronică cu polipoză nazală (HRNP) este mai puțin frecventă (4% din populație). Incidența sensibilizării la acești pacienți, după cum s-a demonstrat printr-un test dermic, este între 10% și 54%. IgE găsită la pacienții cu polipoză nazală este diferită de cea la pacienții cu rinită alergică. Un fapt interesant este însă că expunerea la alergeni la pacienții cu sensibilizare și polipi nu duce la agravarea simptomelor spre deosebire de pacienții cu rinită alergică. Se presupune că rinita alergică nu este un factor predispozant pentru dezvoltarea HRSNP, deoarece frecvența polipozei nazale este aceeași la atopici și non-atopici și este o chestiune de comorbiditate.

Rinosinuzita cronică cu polipoză nazală poate fi asociată cu astm bronșic și intoleranță la aspirină (triada Sumter sau astm triada). Polipoza nazală din triada lui Sumter este dificil de tratat și adesea recidivează. În această triadă, astmul este mai dificil de controlat decât la pacienții cu o combinație de astm cu rinită alergică.

Mulți factori contribuie la patogeneza HRSNP. O importanță deosebită este acordată colonizării cu Staphylococcus aureus.

Enterotoxina pe care o produce acționează ca un superantigen și stimulează un răspuns imun masiv la IgE. Au fost detectați anticorpi IgE care vizează enterotoxina stafilococică, precum și niveluri ridicate de IL5. Prezența lor la pacienții cu HRSNP este asociată cu un risc crescut de astm bronșic.

Tratamentul pacienților cu NRSNP este dificil, deoarece în prezent nu există o farmacoterapie eficientă. Se propune un algoritm terapeutic (Fig. 1). În ultimii ani, s-au acumulat date privind eficacitatea terapiei biologice cu tratament anti-IgE și anti-IL5.

Figura 1: Document de poziție european privind rinosinuzita și polipii nazali 2012. Rhinol Suppl 2012; (23): 3

alergică


Rinita alergică și conjunctivita alergică

Conjunctivita alergică este cea mai frecventă boală alergică a ochilor. Între 50% și 90% dintre pacienții cu rinită alergică suferă, de asemenea, de conjunctivită alergică. Tendința de creștere a incidenței bolii, inclusiv în copilărie, este alarmantă. Conjunctivita alergică este sezonieră și perenă.

Conjunctivita clinic alergică apare cu mâncărime, injecție conjunctivală, rupere. Simptomele afectează ambii ochi în același timp. Vederea nu este afectată, dar simptomele pot fi foarte iritante. Acest lucru înrăutățește calitatea vieții.

Conjunctivita alergică este rezultatul atât al contactului direct al conjunctivei cu alergenii, cât și al rezultatului contactului indirect prin reflexul nasoocular. Contactul mucoasei conjunctivale cu un alergen în atopice duce la formarea IgE specifice situate pe suprafața mastocitelor și a bazofilelor. Contactul ulterior cu același alergen determină degranularea mastocitelor și a bazofilelor cu eliberarea mediatorilor inflamatori (histamină, triptază, leucotriene etc.). Celulele inflamatorii sunt, de asemenea, atrase, ceea ce susține procesul alergic.

Cele mai frecvente cauze ale conjunctivitei alergice sunt polenul, acarienii prafului de casă, animalele de companie.

Tratamentul conjunctivitei alergice se efectuează împreună cu tratamentul rinitei alergice. Cele mai frecvent utilizate antihistaminice sunt orale și topice. Unii corticosteroizi nazali ating și controlează simptomele oculare. O oportunitate pentru pacienți este de a efectua imunoterapie specifică, prin care alergia poate fi vindecată.


Rinita alergică și otita medie cu eozinofilie

Otita medie cu eozinofilie este otita persistentă, care se caracterizează printr-o secreție groasă gălbuie care conține eozinofile. Apare în principal la pacienții cu astm bronșic. Această formă de otită este rezistentă la tratamentul convențional.

Inflamația eozinofilă la nivelul urechii medii este evidențiată de prezența unor niveluri ridicate de proteine ​​cationice eozinofile. Se observă la pacienții cu predispoziție la atopie. S-a demonstrat că au o durată mai mare de deschidere a trompei Eustachian în comparație cu controalele robuste. Acest lucru permite alergenilor să pătrundă în urechea medie, ducând la inflamație eozinofilă la locul respectiv. IgE specifică pentru alergeni a fost demonstrată ca o manifestare a sensibilizării locale.

Clinic, boala apare fie cu perforație, fie cu formarea țesutului de granulare. Astmul bronșic este detectat la 90% dintre pacienți. Rinosinuzita cronică se găsește și la 75% dintre pacienți. De asemenea, au eozinofilie în mucoasa sinusurilor, precum și în polipii nazali. Otita medie cu eozinofilie duce la pierderea auzului care afectează conducerea osoasă, în special pentru tonurile de înaltă frecvență. Factorii de risc pentru pierderea auzului includ: sexul masculin, niveluri ridicate de IgE, niveluri ridicate de proteine ​​cationice eozinofile, durata otitei, severitatea mucozitei și infecția bacteriană.

Criteriile pentru diagnostic sunt împărțite în mari și mici. Marele criteriu este prezența otitei medii cu revărsat. Criteriile mici sunt:

  • Revărsat de ureche medie de înaltă densitate.
  • Rezistența la terapia convențională a otitei medii.
  • Prezența astmului.
  • Asocierea cu polipoza nazală.

Prezența unui criteriu principal și a două sau mai multe criterii mici sunt necesare pentru diagnostic. Tratamentul constă în corticosteroizi sistemici și topici. Controlul infecției bacteriene este important.


Rinita alergică și esofagita eozinofilă

Esofagita eozinofilă este o boală cronică, mediată de antigen, caracterizată prin infiltrare eozinofilă în epiteliul esofagului. Aceste modificări duc la fibroză esofagiană și disfuncție. Până la 75% dintre pacienții cu esofagită eozinofilă suferă de rinită alergică.

Esofagita eozinofilă este asociată etiologic cu alergia alimentară și alergia la aeroalergeni. Pacienții au adesea dovezi de atopie - niveluri crescute de IgE, eozinofilie, boli alergice precum astmul, dermatita atopică și rinita alergică. Cu toate acestea, aeroalergenii au fost, de asemenea, legați de boală. De exemplu, în timpul sezonului de polen, numărul de eozinofile din esofagul pacienților crește în comparație cu controalele non-atopice.

Tratamentul include o dietă de eliminare, care este crucială pentru tratarea bolii. Tratamentul medicamentos se efectuează cu corticosteroizi. Cu o asociere semnificativă clinic cu aeroalergenii și rinita alergică comorbidă, utilizarea corticosteroizilor nazali completează regimul de tratament. Efectul pozitiv al imunoterapiei specifice a fost dovedit, de asemenea.

Rinita alergică și astmul bronșic

Unitatea sistemului respirator, care începe cu nasul și se termină cu plămânii, a fost dovedită și general acceptată. Rinita alergică este adesea asociată cu astm, care apare la 15% până la 38% dintre pacienți. Simptomele nazale se găsesc la până la 85% dintre pacienții cu astm. Rinita alergică este un factor predictiv și cel mai puternic factor de risc pentru apariția astmului bronșic.

Simptomele necontrolate ale rinitei alergice înrăutățesc, de asemenea, controlul astmului.

Provocarea alergenică a mucoasei nazale determină modificări inflamatorii la nivelul bronhiilor, apărând cu un număr crescut de eozinofile din mucoasa bronșică. În provocarea alergenului bronșic, inflamația se găsește atât în ​​mucoasa bronșică, cât și în mucoasa nazală. Provocațiile neurogene și modificările inflamatorii ale căilor respiratorii superioare sunt asociate cu modificările din partea inferioară datorită prezenței conexiunii atât neuronale, directe, cât și sistemice între ele (Fig. 2).

Figura 2: Relația dintre nas și plămâni, conform atlasului global Bjermer 2015 de rinită alergică și rinocerinită cronică

Datorită poziției sale strategice la intrarea în căile respiratorii, nasul joacă un rol cheie în homeostazia respiratorie. La toți pacienții cu rinită intermitentă moderată până la severă și la pacienții cu rinită alergică persistentă, se recomandă testarea astmului bronșic.

Legătura strânsă și unitatea dintre căile respiratorii superioare și inferioare necesită o abordare unificată care vizează în același timp nasul și plămânii. Pacienții cu astm bronșic și rinită alergică și rinosinuzită prezintă un risc crescut pentru un control mai scăzut al astmului și exacerbări. Controlul optim al astmului include, de asemenea, tratamentul adecvat al rinitei alergice asociate.

Comparativ cu alte boli, rinita alergică nu este în sine asociată cu morbiditate și mortalitate grave. Cu toate acestea, povara asupra pacientului, familiei sale și a sistemului de sănătate este gravă. Este asociat cu o deteriorare semnificativă a calității vieții, a somnului și a activității zilnice, precum și a dificultăților emoționale. Costul rinitei alergice este ridicat datorită costurilor semnificative directe și indirecte. Toate acestea, precum și prezența frecventă a bolilor comorbide cu care este asociată, necesită un studiu activ și un tratament cuprinzător adecvat.